硬膜外與靜脈自控鎮痛在剖宮產術后鎮痛效果比較及其對母乳喂養的影響

朱志威，張代君，高成杰

(1.濟南軍區總醫院，山東 濟南 250001；2.山東省立醫院，山東 濟南 250001)

硬膜外與靜脈自控鎮痛在剖宮產術后鎮痛效果比較及其對母乳喂養的影響

朱志威1，張代君2，高成杰1

(1.濟南軍區總醫院，山東 濟南 250001；2.山東省立醫院，山東 濟南 250001)

目的 探討硬膜外與靜脈自控鎮痛在剖宮產術后鎮痛效果比較及其對母乳喂養的影響。方法 選取濟南軍區總醫院于2015年5月至2016年1月收治的108例擇期實施剖宮產手術的患者，按照隨機數字表法將所有患者隨機分為實驗組和對照組，每組患者54例。實驗組患者均采用硬膜外自控鎮痛方式進行術后鎮痛，而對照組患者則采用靜脈自控鎮痛方式進行術后鎮痛，觀察比較兩組患者術后的不良反應發生情況及運動神經阻滯評分(Bromage評分)、24h內的哺乳次數、術后疼痛視覺模擬評分(VAS)、人工喂養添加率等。結果 兩組患者在48h內各時間點的Bromage評分比較均無統計學意義(t值分別為0.00、0.52、1.22、0.27、0.38、0.54，均P>0.05)，而實驗組在4h、6h、12h、24h時間點的VAS評分均顯著低于對照組(t值分別為4.23、2.89、4.32、18.38，均P<0.05)。實驗組患者48h內的哺乳次數為(15.92±9.06)，顯著高于對照組(11.12±7.13)，差異有統計學意義(t=3.76，P<0.01)；實驗組人工喂養添加率為24.1%，顯著低于對照組46.3%，差異有統計學意義(χ2=9.362，P<0.05)。實驗組惡心、嘔吐的發生率為3.7%，顯著低于對照組18.5%，差異有統計學意義(χ2=8.728，P<0.05)；兩組患者的尿潴留發生率和皮膚瘙癢等不良反應發生情況比較差異無統計學意義(χ2值分別為0.816、0.626，均P>0.05)。結論 臨床采用硬膜外自控鎮痛作為剖宮產術后的鎮痛方式比靜脈自控鎮痛的鎮痛效果更好，并且對母乳喂養的影響相對較小。

硬膜外自控鎮痛；母乳喂養；剖宮產；靜脈自控鎮痛；鎮痛效果

隨著近年來醫學技術的進步，剖宮產逐漸成為解決某些產科合并癥、救治難產產婦及其胎兒生命的重要手段[1]。術后疼痛是人類機體受到損傷后，在修復過程中表現出的一種較為復雜的心理和生理反應[2]。對于剖宮產產婦而言，其術后的心理和生理狀態將直接影響到其術后的恢復及早期泌乳等情況。為此，本研究選取濟南軍區總醫院2015年5月至2016年1月期間收治的108例擇期實施剖宮產手術的產婦參與研究，探討硬膜外與靜脈自控鎮痛在剖宮產術后鎮痛效果的比較及其對母乳喂養的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取濟南軍區總醫院于2015年5月至2016年1月收治的108例擇期實施剖宮產手術的患者，患者年齡為23～33歲，平均年齡為(27.9±2.2)歲，體重64～77kg，平均體重為(71.4±3.2)kg。按照隨機數字表法將所有患者隨機分為實驗組和對照組，每組患者54例，兩組一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

組別 例數(n)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)孕周(周)實驗組5428.7±2.3163.2±3.372.1±2.939.3±1.4對照組5428.6±2.5163.5±3.172.8±3.138.9±1.1t0.161.850.181.50P>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2納入與排除標準

所有患者均無任何妊娠合并疾病，并且均不存在不利于母乳喂養的因素；經我院醫學倫理委員會批準后，所有患者均知情同意并且自愿參與本次研究。排除合并有嚴重心、肝、腎等功能不全或其他危重病癥的患者，排除因各種原因無法配合完成本次研究的患者。

1.3研究方法

產前所有患者均接受母乳喂養健康教育，在實施剖宮產手術后，對照組均采用2μg/kg的芬太尼實施靜脈鎮痛，而實驗組則采用5mg嗎啡和2mg/mL羅哌卡因進行硬膜外鎮痛，并且兩組患者所采用的背景劑量均為2mL/h，患者自控鎮痛(PCA)的間隔時間均為15min。

1.4哺乳方法

哺乳之前，產婦用除菌皂清洗雙手，并且用干凈的毛巾蘸著溫水擦拭一下乳頭，以免哺乳時嬰兒吞入乳頭上附著的細菌；開始哺乳時，應擠出少許奶水，將乳腺前端的細菌沖洗掉，隨后用手指夾住乳頭，將乳頭整個塞進嬰兒的嘴巴里，讓嬰兒充分吮吸的同時，也能夠避免吸入空氣而造成溢奶；哺乳時，應注意先將一側的乳房喂空后，再換另一側；嬰兒吃飽以后，不要馬上放平嬰兒，而是要將其豎直抱起，使嬰兒的頭靠在產婦的肩膀上，輕輕拍嬰兒背部，使其打嗝，將吞下的空氣吐出來，防止嬰兒溢奶；哺乳完畢，產婦應把乳頭擦干凈，后擠出少許乳汁抹在乳頭上，短暫暴露片刻，等到干燥后穿上內衣，以預防乳頭的皸裂。

1.5觀察指標

分別于手術后2h、4h、6h、12h、24h和48h對兩組患者進行隨訪，觀察比較兩組患者的鎮痛效果和下肢運動神經的恢復情況，同時記錄兩組患者術后2天內的哺乳次數和人工喂養添加率，比較兩組患者的術后并發癥發生情況，包括皮膚瘙癢、惡心嘔吐和尿潴留等。

1.6評價標準

運動神經阻滯評分(改良Bromage評分)標準：3級代表患者踝關節無法彎曲，2級代表患者膝部無法彎曲，1級代表患者無法抬腿，0級代表患者運動神經無阻滯情況。

視覺模擬評分(VAS)標準：0～10分，分數越低則代表疼痛越低，其中0分為無疼痛感，10分為痛感最為強烈；3分以下則表示有輕微疼痛，患者可以忍受；4～6分代表患者疼痛難以入睡，需要給予對癥處理；7～10分表示患者疼痛劇烈而難以承受。

1.7統計學方法

2結果

2.1兩組患者的鎮痛評分情況比較

兩組患者在剖宮產術后48h內各時間點的Bromage評分比較差異均無統計學意義(t值分別為0.00、0.52、1.22、0.27、0.38、0.54，均P>0.05)，而實驗組在術后4h、6h、12h、24h時間點的VAS評分均顯著低于對照組，差異具有統計學意義(t值分別為4.23、2.89、4.32、18.38，均P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者的鎮痛評分情況比較(分

2.2兩組患者48h內的哺乳次數和人工喂養添加率比較

實驗組患者48h內的哺乳次數明顯高于對照組的，差異有統計學意義(t=3.76，P<0.01)；實驗組患者的人工喂養添加率為24.1%，顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=9.362，P<0.05)，見表3。

組別例數(n)48h內哺乳次數人工喂養添加率實驗組5415.92±9.0613(24.1)對照組5411.12±7.1325(46.3)t/χ23.769.362P<0.01<0.05

2.3兩組患者的不良反應發生情況比較

實驗組惡心嘔吐的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=8.728，P<0.05)；兩組患者尿潴留和皮膚瘙癢發生率比較差異無統計學意義(χ2值分別為0.816、0.626，均P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者的不良反應發生情況比較[n(%)]

Table 4 Comparison of adverse reactions of the patients between two groups [n(%)]

3討論

3.1母乳喂養與術后鎮痛

母乳對于嬰兒而言是一種最適合且最具有營養的純天然食物，能夠有效提高嬰兒的智力和免疫力，對于嬰兒的生長發育有不錯的促進效果[3]。對于剖宮產術后的產婦而言，能否早期泌乳是決定能否成功母乳喂養的關鍵，而影響產婦泌乳的因素很多，其中產婦哺乳期的心理和生理狀況是非常重要的影響因素之一[4]。產婦在分娩時失血過多及產后出血、剖宮產等因素都對產婦的乳汁分泌不利，并且通過神經—內分泌調節機制，產婦的心理狀況也會對其體內縮宮素和催乳素的生成和釋放造成影響[5]。剖宮產術后的疼痛非常容易引起患者生理和心理上的不適，使其出現焦慮和抑郁等不良情緒，進而嚴重影響產婦母乳喂養的實施[6]。因此，對產婦進行合理有效的術后鎮痛，能夠在一定程度上促進母乳喂養的成功實施。

3.2兩種鎮痛方式對母乳喂養的影響及其鎮痛效果

作為臨床上最為常用的鎮痛方式之一，自控鎮痛能夠給予患者較為滿意的鎮痛效果[7]。臨床上對于剖宮產產婦較常使用的自控鎮痛主要有靜脈自控鎮痛和硬膜外自控鎮痛兩種，其中硬膜外自控鎮痛作為最常用的術后鎮痛方式之一，不僅具有不錯的鎮痛效果，并且其呼吸抑制發生率也較小[8]。而靜脈自控則具有無神經系統并發癥的優勢，但同時也存在呼吸抑制和過度鎮靜等缺陷從而不利于產婦術后的恢復及母乳喂養[9]。在本研究中，實驗組48h內的哺乳次數顯著高于對照組，并且實驗組人工喂養添加率顯著低于對照組。由此提示硬膜外自控鎮痛相較于靜脈自控鎮痛對產婦術后泌乳及母乳喂養情況影響較小，產婦的人工喂養添加率也較低，對嬰兒的成長有利。此外，實驗組患者惡心嘔吐的發生率顯著低于對照組，并且兩組患者的尿潴留和皮膚瘙癢發生率比較差異均無統計學意義。由此也提示硬膜外自控鎮痛在皮膚瘙癢和尿潴留方面與靜脈自控鎮痛比較沒有明顯差異，但是術后鎮痛效果更完善，舒適度較高，不良反應發生情況更少。而在運動疼痛治療方面靜脈自控鎮痛的治療效果極為有限，從而使得產婦活動不便，給母乳喂養造成一定的影響[10]。本研究結果與既往研究結果[11]不一致，究其原因可能是因為我院經過長期的經驗積累，在椎管內麻醉及鎮痛方面具有一定的優勢，從而大大降低了產婦術后的不良反應發生率。另外，許多產婦認為全身使用鎮痛藥物會影響乳汁的分泌，盡管并沒有這方面的研究支持這一觀點，但是產婦們仍然存在一定的顧慮，從而產生緊張和焦慮等不良情緒，進而對其泌乳造成一定的影響[12]。而硬膜外鎮痛組的產婦則較少這方面的顧慮，母乳喂養情況也顯著優于對照組產婦。

3.3結語

綜上所述，硬膜外自控鎮痛和靜脈自控鎮痛兩種鎮痛方式均能對剖宮產產婦起到有效的術后鎮痛作用，但是硬膜外自控鎮痛的鎮痛效果更為完善，術后不良反應率也較低，不會影響到患者下肢神經系統功能的恢復，患者滿意度更高，也有利于母乳喂養的實施。

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[專業責任編輯：陳 寧]

Comparison of analgesic effect between patient-controlled epidural and intravenous analgesia after cesarean section and its influence on breast feeding

ZHU Zhi-wei1, ZHANG Dai-jun2, GAO Cheng-jie1

(1.General Hospital of Jinan Military Command, Shandong Jinan 250001, China; 2.Shandong Provincial Hospital, Shandong Jinan 250001, China)

Objective To discuss and compare the analgesic effect between patient-controlled epidural and intravenous analgesia after cesarean section and its effect on breast feeding. Methods Totally 108 patients scheduled cesarean section in General Hospital of Jinan Military Command during May 2015 to January 2016 were selected. According to the random number table method, all patients were randomly divided into experimental group and control group. There were 54 patients in each group. The patients in the experimental group accepted patient-controlled epidural analgesia, while the patients in control group accepted patient-controlled intravenous analgesia for postoperative analgesia. The incidence of adverse reactions, motor nerve block score (Bromage score), the times of breast-feeding in 24h, postoperative visual analogue scale (VAS) and the rate of artificial feeding were observed and compared between two groups. Results There were no significant differences in Bromage scores between two groups at each time point during 48h (tvaluewas0.00,0.52,1.22,0.27,0.38,0.54,allP> 0.05). The VAS scores of patients in experimental group at 4h, 6h, 12h, 24h were significantly lower than those in control group (tvalue was 4.23,2.89,4.32,18.38, allP<0.05).The feeding times of patients in experimental group were 15.92±9.06 within 48h, which significantly higher than those in control group, whose feeding times were 11.12±7.13. The difference was statistically significant (t=3.76,P< 0.01). The rate of artificial feeding in the experimental group was 24.1%, which was significantly lower than that in the control group (46.3%). The difference was statistically significant (χ2= 9.362,P< 0.05). The incidence of nausea and vomiting in the experimental group was 3.7%, which was significantly lower than that in the control group (18.5%). The difference was statistically significant (χ2= 8.728,P<0.05). There was no significant difference in the incidences of urinary retention and adverse reactions such as skin itch between two groups (χ2value was 0.816，and 0.626， bothP>0.05).Conclusion The analgesic effect of patient-controlled epidural analgesia after cesarean section is better than that of intravenous analgesia and has a relatively small impact on breastfeeding.

patient-controlled epidural analgesia; breast feeding; cesarean section; patient-controlled intravenous analgesia; analgesic effect

2017-01-11

朱志威(1985-)，男，住院醫師，主要從事麻醉工作。

高成杰，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.017

R714

A

1673-5293(2017)06-0667-03