連續性血液凈化治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的臨床療效觀察

朱滿意 韋正祥

連續性血液凈化治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的臨床療效觀察

朱滿意 韋正祥

目的探討連續性血液凈化（CBP）治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的臨床療效及對炎性因子的影響。方法將86例重癥肺炎合并呼吸衰竭患者按隨機數字表法分為對照組和研究組，每組43例。兩組患者均采用吸氧、抗感染、輔助通氣、解痙等常規治療，研究組在此基礎上予以CBP治療。兩組患者治療前及治療3、7d后分別測定外周血相關炎性因子水平和動脈血氣指標、APACHEⅡ評分，判定臨床療效。結果治療3、7d后，研究組患者TNF-α、IL-6、IL-8、C反應蛋白（CRP）水平較治療前均明顯降低，且均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。治療3、7d后，研究組PaO2、氧合指數（PaO2/FiO2）較對照組顯著升高，PaCO2較對照組顯著降低，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。治療7d后，研究組APACHEⅡ評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論重癥肺炎患者在常規治療基礎上聯合使用CBP治療可明顯降低患者體內的炎性因子水平，明顯改善肺部氧合功能，降低APACHEII評分，改善患者預后。

重癥肺炎呼吸衰竭連續性血液凈化炎性因子

重癥肺炎是臨床常見急危重癥，具有起病急、臨床特點多樣化、復雜化、病死率高等特點[1]，是由細菌、真菌、病毒等病原體侵襲肺組織后導致急性肺實質炎癥的危重狀態并引起機體持續釋放多種炎性因子，炎性因子在重癥肺炎的發展過程中起到了重要作用，若救治不及時可發展為呼吸衰竭或以肺損傷為主的多器官功能障礙綜合征。連續性血液凈化治療（CBP）具有非選擇性清除促炎介質和抗炎介質的作用，主要通過彌散、對流、吸附等方式實現。有研究報道，在重癥急性壞死性胰腺炎、嚴重休克、重癥感染等所致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中應用CBP，的確可迅速、有效改善患者肺氧合功能，清除肺間質水腫，減少對呼吸機的依賴[2]。筆者對重癥肺炎合并呼吸衰竭的患者采用聯合CBP治療，觀察其對患者的臨床療效及血清中相關炎性因子C反應蛋白（CRP）、TNF-α、IL的變化，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象將2014年3月至2016年10月我院綜合ICU收治住院的86例重癥肺炎合并呼吸衰竭患者納入本研究。納入標準：（1）重癥肺炎的診斷標準主要參考美國感染疾病學會/美國胸科學會于2007年公布的標準[3]：①主要標準：需要創傷性機械通氣；需要應用升壓藥物治療的感染性休克。②次要標準包括：呼吸頻率≥30次/ min；氧合指數（PaO2/FiO2）≤250；多肺葉浸潤；意識障礙/定向障礙；氮質血癥（BUN＞7mmol/L）；WBC減少（＜4.0×109/L）；PLT減少（＜100×109/L）；低體溫（中心體溫＜36℃）；出現低血壓需要強力液體復蘇。符合主要標準中的1項，或次要標準中3項及以上即可診斷。（2）呼吸衰竭的診斷標準主要依據動脈血氣分析，客觀標準是：在海平面大氣壓下，靜息狀態，呼吸空氣條件下，PaO2＜60mmHg，或伴有PaCO2＞50mmHg。按動脈血氣分類：Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg）；Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg并伴有PaCO2＞50mmHg）；對于在進行吸氧治療期間的動脈血氣分析可以觀測PaO2/FiO2進行診斷，PaO2/FiO2＜300則可判斷為呼吸衰竭。（3）排除標準：肝、心、腎等臟器功能不全者；肺栓塞、腫瘤、結締組織病、肺結核患者，免疫功能障礙者及過敏體質者。按照隨機數字表法分為研究組和對照組，每組43例。研究組男27例，女16例，年齡41～75（56.5±10.2）歲；平均APACHEⅡ評分（29.7±5.7）分。對照組男29例，女14例，年齡40～73（55.6±11.3）歲；平均APACHEⅡ評分（30.5±5.2）分。兩組患者在入住ICU時性別、年齡、APACHEⅡ評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法兩組患者均接受常規治療：包括吸氧、控制感染、化痰、解痙、輔助通氣及酸堿平衡穩定等綜合治療，高血壓、糖尿病患者積極控制血壓、血糖。研究組在以上常規治療基礎上給予CBP治療，所有患者均經右側股靜脈或右側頸內靜脈留置雙腔導管，建立體外循環，采用靜脈血液濾過方（CVVH）治療，根據患者病情分別應用普通肝素、低分子肝素抗凝或無肝素透析等方法。采取Port配方配制置換液，應用前稀釋方式輸入，血流量保持在150～200 ml/min以上，超濾量視每天病情而定，依據患者病情決定每天透析治療時間，一般為7～15d，12～22h/d。

1.3 觀察指標（1）血清炎性因子指標：所有患者分別于治療前及治療后3、7d分別采集晨起空腹靜脈血3ml，檢測患者TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平。采用免疫比濁法進行CRP水平檢測，采用雙抗體夾心法進行TNF-α、 IL-6、IL-8水平檢測，所用試劑盒購自北京邦定生物醫學公司，嚴格按試劑盒說明書進行具體操作。（2）動脈血氣指標：治療前與治療3、7d采動脈血（橈動脈或股動脈）測定并計算PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2等指標，采用美國Nova生物公司生產的全自動血氣分析儀檢測，均嚴格按說明書操作。（3）記錄兩組患者治療前及治療后APACHEⅡ評分。

1.4 療效判斷顯效：臨床癥狀、體征消失或減輕，體溫恢復正常，動脈血氣指標較前明顯好轉，肺部影像學檢查基本恢復正常；有效：臨床癥狀、體征較前緩解，體溫明顯下降，動脈血氣指標較前有所改善；無效：臨床癥狀、體征無改變甚至加重，體溫無下降，病情進一步惡化或死亡。總有效率=（顯效例數+有效例數）／總例數×100%。

1.5 統計學處理應用SPSS 16.0統計軟件。計量資料用表示，治療前后及組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前及治療3、7d血清炎性因子水平的比較治療前對照組及研究組患者CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平比較均無統計學差異（均P＞0.05）。治療后兩組患者CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平較治療前均明顯降低（P＜0.05或0.01），且研究組炎性因子水平較對照組下降更為明顯，兩組間比較差異均有統計學（P＜0.05或0.01），詳見表1。

表1 兩組患者治療前及治療3、7d血清炎性因子水平的比較

2.2 兩組患者治療前及治療3、7d動脈血氣指標的比較治療前對照組及研究組患者PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較均無統計學差異（均P＞0.05）。治療后3、7d，兩組患者PaO2、PaO2/FiO2較治療前顯著升高，且研究組較對照組升高更為顯著，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）；兩組患者治療后PaCO2均顯著降低，且研究組明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01），詳見表2。

表2 兩組患者治療前及治療3、7d動脈血氣指標的比較

2.3 兩組患者APACHEⅡ評分比較治療前兩組患者APACHEⅡ評分比較無統計學差異（P＞0.05）。兩組患者治療7d后，APACHEⅡ評分均較治療前明顯降低，且研究組治療后評分較對照組降低更為顯著（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者治療7d后APACHEⅡ評分比較（分）

2.4 兩組患者臨床療效比較對照組和研究組總有效率分別為76.74%、86.05%，研究組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較（例）

3 討論

重癥肺炎主要是由各種病原體侵襲引起的肺實質性炎癥，是ICU內常見的危重疾病之一，炎性因子可隨血液循環播散到其他臟器系統，因此除發熱、咳嗽、咳痰等常見呼吸系統癥狀外，還可伴有其它系統表現，甚至發生感染性休克、呼吸衰竭、多器官功能障礙綜合征等嚴重并發癥[4-6]。因此，需要采用有效的治療方案，才能使患者的病情得到控制或者好轉，達到治愈的結果。大量臨床病例資料顯示：不管重癥肺炎來源于社區獲得性還是醫院獲得性，其病死率都不低于半數以上[7]。重癥肺炎患者因氣道產生大量炎性分泌物及支氣管黏膜炎癥水腫導致管腔狹窄，同時肺泡腔內充滿炎性滲出物及肺泡壁充血水腫增厚，故形成通氣及換氣功能雙重障礙，發生低氧血癥及高碳酸血癥[8]，進而引發呼吸衰竭。

目前認為在重癥肺炎發生、發展過程中，除病原微生物對肺組織的直接侵犯外，受侵襲機體持續釋放多種炎性遞質所誘發的免疫炎性瀑布式級聯反應是導致彌漫性肺實質或間質炎癥及多器官功能障礙綜合征的重要病理生理機制[9]。TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、CRP等多種炎性因子的失控性釋放是全身炎癥反應的主要病理生理基礎，上述炎性因子即是瀑布級聯反應的始動因子，又與病情嚴重程度呈正比，故可作為重癥肺炎治療效果的評判標準[10-11]，因此降低患者血漿中相關炎性因子水平，抑制全身炎癥反應的發生、發展，對改善重癥肺炎的預后至關重要。

近年來發現CBP對炎性因子和毒素有較大的清除作用[12]，已成為治療重癥感染新的方法和理念。目前CBP在臨床上的應用已經不僅局限于腎臟的替代治療，而逐漸向臨床各領域擴展，特別是在危重患者的搶救上取得了良好效果[13-14]，因而在ICU中得到了廣泛的應用，也是近年來ICU治療中最重要的進展之一，其地位與機械通氣和全胃腸外營養同樣重要。因CBP對水分和溶質的清除具有連續性、緩慢性、等滲性的特點，因此對血流動力影響小，更符合人體生理狀態，相比傳統的間歇性血液透析具有明顯的優點。該治療技術主要是以對流和部分吸附的方式，將患者血液中的大、中分子毒物或者炎性因子清除[15]，阻斷炎性因子以及炎性因子過度表達，減輕全身炎癥反應及對組織器官造成的損害；清除機體內多余的水分，不僅減輕心臟容量負荷和改善心臟功能，還能減輕肺間質水腫，改善肺部氣體交換，增強肺組織的攜氧能力，進而提高組織器官對氧的利用；同時還能糾正電解質紊亂、調節酸堿平衡失調以及維持內環境穩定[16-17]。

對于重癥肺炎患者，臨床治療首先給予控制感染及抑制炎癥反應，并采取祛痰、緩解支氣管痙攣、輔助通氣，抗凝、維持內環境穩定等措施[18]。本研究結果顯示，研究組在以抗感染為主的常規治療基礎上聯合應用CBP治療，CRP、IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子水平明顯降低，PaO2、PaO2/FiO2顯著升高，PaCO2顯著降低，臨床療效明顯優于對照組。本研究結果表明CBP在重癥肺炎合并呼吸衰竭的治療中起到有效清除循環中的炎癥介質，抑制炎癥級聯放大反應的作用，提高了臨床療效。對于研究組療效顯著優于對照組的原因，筆者分析其機制除CBP對炎性因子有效的清除外，CBP還通過有效清除體內多余水分而起到減輕心臟負荷、改善肺泡呼吸功能的作用，同時也為其它藥物的治療應用，提供了較大的液體空間。

綜上所述，治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的患者時，以抗炎為基礎的常規綜合治療在清除炎性因子、改善呼吸功能方面效果有限，聯合應用CBP治療能夠有效下調炎性因子水平，降低機體炎癥反應，改善患者肺部氧合功能，進一步提高治療有效率。CBP作為臨床有創性治療，存在出血、血栓、感染、血管通路不暢、體外循環凝血、管道連接不良、氣栓、水及電解質平衡障礙等并發癥，本研究中出現較嚴重的并發癥為血流動力學障礙4例，通過調整流速、容量管理及升壓藥物應用得以解決，并發癥的防治關鍵是規范管理及正確應用CBP技術，只有加強護理管理和綜合治療，盡早治療原發病才能進一步提高臨床療效。

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Clinical efficacy of continuous blood purification in treatment of severe pneumonia patients complicated with respiratory failure

ZHU Manyi,WEI Zhengxiang.Department of Intensive Care Unit,Chuzhou First People's Hospital,Chuzhou 239000,China

ObjectiveTo assess the clinical efficacy of continuous blood purification(CBP)in treatment of severe pneumonia patients complicated with respiratory failure.MethodsEighty six severe pneumonia patients complicated with respiratory failure admitted in ICU from March 2014 to October 2016.The patients were randomly assigned in study group and control group with 43 cases in each group.All patients

routine treatment,including oxygen inhalation,anti-infection, assisted ventilation and spasmolysis,the study group was given CBP additionaly.The serum TNF-α,IL-6,IL-8 and CRP levels were measured,arterial blood gas indexes were examined and acute physiologic and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ) scores were evaluated before and d3,d7 after treatment.ResultsSerum levels of TNF-α,IL-6,IL-8 and CRP at d3 and d7 after treatment in the study group significantly lower than those before treatment,and also lower than those in the control group after treatment(P＜0.05 or 0.01)．The PaO2,PaO2/FiO2of the study group were significantly higher,and PaCO2was significantly lower than those of the control group(P＜0.05 or 0.01).The APACHEⅡscores of the study group at d7 after treatment were significantly lower than those of control group(P＜0.05).ConclusionContinuous blood purificationin addition to routine treatment can decrease serum levels of proinflammatory cytokins,improve pulmonary function and reduce APACHE II scores, resulting in better clinical efficacy for severe pneumonia patients complicated with respiratory failure.

Severe pneumoniaRespiratory failureContinuous blood purificationInflammatory factor

2016-12-31）

（本文編輯：嚴瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2017-11

239000安徽省滁州市第一人民醫院ICU

朱滿意，E-mail：manyi2010@126.com