老年急性缺血性卒中相關性肺炎的易患因素及其對預后的影響

崔穎

老年急性缺血性卒中相關性肺炎的易患因素及其對預后的影響

崔穎

目的探討老年急性缺血性卒中相關性肺炎患者的易患因素及對預后的影響。方法將305例老年急性缺血性卒中患者，根據是否合并卒中相關性肺炎（SAP）分為SAP組52例和非SAP（對照組）253例，分別記錄兩組患者既往糖尿病、高血壓、心臟病、慢性肺病病史，入院時NIHSS評分，Glasgow評分，吞咽功能（洼田氏飲水試驗），出院時轉歸情況等情況，進行統計分析。結果SAP組患者年齡（74.3±7.6）歲，合并糖尿病者占30.8%，慢性肺病者占80.8%，入院時及發病4周NIHSS評分（9.87±2.18）、（11.26±1.73）分，洼田氏飲水試驗（3.67±0.56）級，住院日（23.7±2.48）d及住院期間病死率（9.6%）均高于對照組的（68.8±6.5）歲、14.2%、60.5%、（3.76±1.93）分、（2.71±0.34）分、（1.21±0.08）級、（12.8±1.59）d、4.0%，Glasgow評分[（8.89±1.12）分]低于對照組[（14.35±1.57）分]，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論對于高齡、入院時NIHSS評分高、存在有意識障礙、吞咽困難、肺部疾病和心臟病的老年急性腦梗死患者應及早預防,已發生肺部感染的患者應給予積極有效的治療。

老年腦梗死肺炎易患因素預后

卒中相關性肺炎（SAP）是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥[1]，發病率為7%～22%[2]，是老年卒中死亡的重要危險因素之一。本研究觀察老年急性缺血性卒中相關性肺炎患者的臨床資料，探討其易患因素及其對預后的影響，為降低其發生率提供依據，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2011年1月至2015年12月我院神經內科病房收治年齡＞65歲急性腦梗死患者400例,均符合第四屆全國腦血管病學術會議修訂的缺血性腦血管疾病診斷標準[3]，且均經頭顱CT證實。排除發病時已合并肺部感染者95例，其余305例納入研究。根據患者是否合并SAP分為SAP組52例和非SAP（對照組）253例。SAP組男34例，女18例，對照組男163例，女90例，兩組性別比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法對所有病例資料采用回顧性分析，分別記錄兩組患者既往糖尿病、高血壓、心臟病、慢性肺病病史，入院時NIHSS評分，Glasgow評分，吞咽功能（洼田氏飲水試驗）及出院時轉歸情況等資料。（1）NIHSS評分：根據NIHSS評分量表對意識、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言、構音障礙及忽視等項目進行評分，記錄具體分值；（2）Glasgow評分：根據Glasgow昏迷評分量表對睜眼反應、語言反應及運動反應進行評分，并記錄具體分值；（3）洼田氏飲水試驗：令患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時間及飲水嗆咳情況。在5s內1次順利將水咽下記錄為1級；＞5s順利將水咽下或分2次將水咽下但不嗆咳者記錄為2級；一次性將水咽下但有嗆咳者記錄3級；分2次將水咽下且有嗆咳者記錄4級；頻繁嗆咳不能將水全部咽下者記錄5級。通過記錄兩組患者的住院日、發病4周時NIHSS評分及住院期間病死情況來觀察出院轉歸。

1.3 統計學處理采用SPSS13.0統計軟件，計量資料采用表示，比較采用t檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較見表1。

由表1可見，兩組患者年齡、合并糖尿病、慢性肺病、NIHSS評分、Glasgow評分及洼田氏飲水試驗比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），兩組高血壓、心臟病比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者預后比較見表2。

由表2可見，兩組住院日、發病4周時NIHSS評分及病死患者比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

表2 兩組患者預后比較

3 討論

老年患者腦卒中2d后出現發熱，咳嗽，痰量比平時增多，呼吸困難，聽診肺部有濕啰音，X線胸片及胸部CT顯示肺紋理增多、增重，局限性或彌漫性淡薄的均勻不規則陰影，WBC增高，中性粒細胞增高，痰液或血液培養出致病菌，即可明確診斷老年SAP[2]。

SAP是老年腦卒中患者病情加重的重要因素。本研究發現，老年患者、入院時合并吞咽困難、神經功能缺損嚴重、意識障礙、糖尿病、肺部疾病均為SAP發生的危險因素。這與既往的研究基本一致[4-7]。老年人普遍存在機體免疫力低下與呼吸器官功能老化的現象，其呼吸道清除能力下降，在卒中發生后出現臥床并且合并吞咽困難時，常出現誤吸、營養障礙、痰液黏稠且咯出費力，當合并有神經功能缺損嚴重、意識障礙時咳嗽反射減弱或消失，雙側皮質脊髓束受損而出現假性球麻痹時，洼田氏飲水試驗結果異常，此時患者常由于飲水嗆咳或者食物吞咽困難誤入氣道，更易于發生SAP。腦卒中尤其是大面積腦梗死急性期常出現應激性血糖增高，使血漿滲透壓增高，從而抑制WBC的吞噬功能，導致呼吸道局限性免疫功能缺陷，影響細菌的清除，提高SAP發生率。合并有肺部疾病的老年卒中患者由于氣道黏膜常呈炎性變化，呼吸道防御功能低下，排痰能力亦低下，故易于發生SAP。

本研究發現，發生SAP后，神經功能缺損加重，住院日延長，病死率提高。分析原因可能與以下因素有關：SAP發生后，繼發發熱導致機體的能量與蛋白大量消耗，易于繼發低氧血癥，而且影響神經修復，進而加重神經損傷，導致神經功能缺損進一步加重，從而出現住院日延長，病死率提高[8]。

綜上所述，入院時合并吞咽困難、意識障礙、神經功能缺損嚴重、既往糖尿病史以及慢性肺部疾病史均為SAP發生的危險因素。老年急性缺血性卒中相關性肺炎患者可影響臨床預后，延長住院日，增加病死率。在臨床治療過程中應該注意控制危險因素，加強呼吸道管理，保障營養攝入，盡可能根據病原學培養結果選擇適用的抗生素，提高治療效果，減少耐藥菌的發生，以期達到更好地改善預后。

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2016-12-07）

（本文編輯：楊麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2016-2056

100071北京，首都醫科大學豐臺教學醫院神經內科

崔穎，E-mail：heqing0505319@163.com