Ensite Velocity指導的X線零曝光射頻消融特發性右心室室性期前收縮的療效觀察

李光宇 錢駿 張薪茹 張保海 杜明昭 張勁松 張梓桑 杜榮增

●診治分析

Ensite Velocity指導的X線零曝光射頻消融特發性右心室室性期前收縮的療效觀察

李光宇 錢駿 張薪茹 張保海 杜明昭 張勁松 張梓桑 杜榮增

目的探討特發性右心室室性期前收縮在三維電解剖系統Ensite Velocity指導下的X線零曝光射頻消融的效果。方法回顧性分析18例右心室特發性室性期前收縮患者在Ensite Velocity系統指導下X線零曝光導管射頻消融的臨床資料。重建右心房、三尖瓣環及右心室流出道及流出道的三維解剖圖，結合心內電生理標測指導導管放置，送入10極標測電極至冠狀竇、冷鹽水灌注消融導管至右心室相應部位。消融終點：室性期前收縮消失,觀察30min,靜脈滴注異丙腎上腺素條件下,均不能誘發右心室室性期前收縮。結果18例患者中，10例右心室流出道室性期前收縮、5例流入道室性期前收縮、3例三尖瓣環，均消融成功，平均手術時間（90.3±17.3）min、標測時間（23.5±9.4）min、放電次數（5.5±1.6）次、放電時間（6.4+1.2）min，放置冠狀竇時間（24.1±4.9)min，手術全程為零射線，隨訪6個月，1例復發，術中及術后無并發癥。結論Ensite Velocity系統指導的零射線射頻消融右心室室性期前收縮安全、有效。

Ensite Velocity系統導管消融室性期前收縮

室性期前收縮是臨床上最常見的心律失常之一[1-2]，臨床上排除器質性心臟病及某些誘因造成的室性期前收縮被稱為特發性室性期前收縮，射頻消融是治療特發性室性期前收縮的有效方法[3]。以往射頻消融治療特發性室性期前收縮通常在X線透視下完成，X線電離輻射對醫護人員和患者造成的危害也逐漸得到重視和關注[4]。普通X線指導下射頻消融特發性右心室室性期前收縮時存在一定的風險和不確定性，X線只能提供心臟的二維空間，缺少心臟的三維立體感，這給消融導管定位帶來困難，需持續X線透視觀察消融大頭所處的位置，從而使X線曝光時間延長。借助三維電解剖標測系統指導消融，可較常規方法顯著減少X線曝露時間及劑量[5-6]；三維系統可動態顯示消融導管的具體位置，指導消融導管的操作。因此三維系統消融特發性右心室室性期前收縮可較傳統方法明顯降低X線射線量甚至達到零曝光[7]。本文旨在探討Ensite Velocity系統指導下零射線治療特發性右心室室性期前收縮的有效性及安全性，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料回顧性分析我科在2015年10月至2016年5月經Ensite Velocity系統X線零曝光下消融特發性右心室室性期前收縮患者共18例，男10例，女8例，年齡27～54（42.6±10.5）歲。入選標準:Holter提示室性期前收縮負荷超過10%；不能耐受長期藥物治療；室性期前收縮體表心電圖特點符合右心室室性期前收縮：胸導聯QRS波呈左束支阻滯形態，胸導聯移行＞V3。排除標準：器質性心臟病；導管成功消融靶點并非位于右心室者。

1.2 方法

1.2.1 Ensite Velocity系統指導的零X線操作在局部麻醉下進行操作，Seldinger法穿刺左股靜脈，穿刺成功后置入7F鞘管。首先，將10極可控冠狀竇電極（美國圣猶達公司）和EnSite Velocity三維系統連接，使用點云技術記錄導管運動痕跡。根據右前斜（RA0）30°及左前斜（LA0）45°體位送入導管。前送電極直至出現心房電位(A波)代表下腔靜脈起始部，再向前推送直至A波消失代表上腔靜脈起始處。導管回撤至低位右心房后旋轉導管指向三尖瓣環打彎推送記錄到心室電位（V波）提示進入右心室。到達右心室后行右心室流入道、心尖部、三尖瓣環、His束建模，導管從右心室緩慢回撤至三尖瓣環并順時針旋轉到達冠狀竇口，送彎前送通常可到達冠狀竇遠端，如進入分支可回撤順時針旋轉繼續前送通常可順利通過。穿刺右股靜脈，同樣通過“點云技術”方法結合腔內心電圖特征將冷鹽水灌注消融大頭（美國圣猶達公司產品）安全送至三尖瓣環附近，向下打彎并推送至右心室（腔內電圖記錄到大V波），送彎并回撤大頭導管至流入道近三尖瓣環處，順時針旋轉可見導管頭端指向流出道，向前推送進入右心室流出道。行右心室流出道建模，重點建模游離壁和間隔部（通過LAO位可區分）。

1．2.2 Ensite Velocity指導下零射線標測消融術前精確分析體表心電圖判斷室性期前收縮的起源部位，術中采用局部激動順序標測、單極電圖標測和起搏標測相結合的方法尋找室性期前收縮靶點；激動標測消融導管記錄的局部電位至少領先體表心電圖室性期前收縮QRS波起始點20ms。然后在最早的心室激動點行起搏標測，以起搏與自然發作的室性期前收縮12導聯心電圖中≥11個導聯QRS波形態完全相同的部位作為消融靶點。單極電圖是指單極導聯局部電位呈QS型；消融的溫度和能量設置為30W及43℃。在最佳靶點試放電10～20s，放電過程中出現自發期前收縮消失或出現短陣同形室，則連續放電達60～90s。使用Ensite Velocity系統在室性期前收縮發作的自動采點功能，標記室性期前收縮發作時最早激動點作為消融靶點，進而在此處行起搏標測驗證消融靶點的準確性，最后穩定貼靠靶點后消融（圖1）。

圖1 右心室流出道室性期前收縮Ensite Velocity三維電解剖圖及局部心內電圖（左圖為右側位及后前位模型圖，箭頭所指圓圈為消融成功靶點;右圖為局部點位圖，可見局部V波明顯領先體表室性期前收縮QRS波，且單極圖為QS型）

1.2.3 消融成功指標（1）即刻成功標準：消融后室性期前收縮消失,觀察30min后室性期前收縮未恢復，必要時靜脈滴注異丙腎上腺素誘發。（2）遠期成功標準：術后6個月復查24h動態心電圖，室性期前收縮總數較術前減少90%以上，室性期前收縮相關癥狀明顯改善。1.2.4術后隨訪術后前3個月，每1個月至門診復診，隨后3個月隨訪一次，隨訪期間如有心悸、胸悶不適的患者，可就近醫院心電圖或動態心電圖檢查明確。以相關癥狀、心電圖及24h動態心電圖作為消融成功的隨訪標準。

1.3 結果

1.3.1 室性期前收縮起源點本研究18例右心室室性期前收縮患者中,10例右心室流出道室性期前收縮（6例位于間隔部、3例位于后壁、1例位于前壁）、5例位于流入道、3例位于三尖瓣環。

1.3.2 手術成功率與并發癥18例患者即刻成功率為100%（18/18），遠期成功率為94.4%（17/18）。所有患者無并發癥發生。

1.3.3 手術過程及術后手術全程在零射線下進行，手術總時間為（90.3±17.3）min、冠狀竇電極放置時間為（24.7±5.9）min、標測時間為（23.5±9.4）min，放電次數（5.5±1.6）次。

1.3.4 術后隨訪術后常規1、3、6個月隨訪,術后1個月時Holter記錄24h室性期前收縮的次數較術前明顯減少。術后3個月,復發1例，再次行射頻消融發現室性期前收縮位于三尖瓣環，加用可調彎鞘消融成功。

2 討論

經導管射頻消融是治療特發性室性期前收縮的有效方法，但常規的射頻消融術治療心律失常必須在X線指導下進行。X線帶來的電離輻射對皮膚、晶狀體、生殖系統、血液系統均有不同程度影響，嚴重者可增加腫瘤發生率[8]。對于射頻消融術者而言，長期鉛衣負重會使脊柱損傷的發生率明顯增加。妊娠患者接觸X線，可能使胎兒出現發育遲緩、畸形或流產[9]。因此，減少射線意味著減少電離輻射所帶來的危害。隨著三維電解剖標測系統產品的不斷升級，使得在X線零曝光下進行射頻消融手術成為可能。近來，國內外許多中心已經報道過零射線下射頻消融陣發性室上性心動過速、心房撲動的可行性、有效性、安全性，甚至有零射線下行永久起搏器植入術的報道[10]。已有國內外中心報道零射線射頻消融室性期前收縮的報道，但所報道研究多為采用CARTO系統對典型的流出道室性期前收縮零射線消融，尚未有Ensite三維系統指導的零射線右心室流入道以及三尖瓣環室性期前收縮的報道。因此我們對零射線消融右心室非流出道室性期前收縮也進行了研究。