聯合小切口、微型鋼板內固定治療肩胛骨體部粉碎性骨折

錢軍 方躍鳴 張仲華 韋雪麗 劉闖

聯合小切口、微型鋼板內固定治療肩胛骨體部粉碎性骨折

錢軍 方躍鳴 張仲華 韋雪麗 劉闖

目的初步探討聯合小切口、微型鋼板內固定治療肩胛骨體部粉碎性骨折的可行性。方法選擇肩胛骨體部粉碎性骨折15例，男8例，女7例；年齡32～58（39±7）歲；均為閉合性損傷；按Ada-Miller分型均為肩胛骨體部粉碎性骨折。所有患者均采用肩后側聯合小切口、微型鋼板內固定。采用Hardegger肩關節功能評定標準評定療效。結果所有患者均獲隨訪，隨訪時間8～12（10±1）個月，骨折均愈合。所有患者肩關節功能均優良，優良率100.0%。結論肩關節后側皮膚聯合小切口、微型鋼板內固定是治療肩胛骨體部粉碎性骨折的最佳方案之一。

肩胛骨手術鋼板

肩胛骨為一扁寬形不規則骨，位于胸廓后上方兩側，前后均有肌肉包繞，骨折發生率較低，文獻報道僅為3%～5%[1]。明顯移位的肩胛骨骨折或肩胛骨體部骨折可出現畸形愈合，使肩關節失去正常的對合關系及原有的穩定性，患者可出現外展無力、活動受限、肩部疼痛等肩關節功能障礙[2-3]。目前，對肩胛骨骨折的手術適應證、手術時機的認識日趨統一[4]，多采用肩胛骨Judet后側入路+鋼板內固定治療。Judet后側入路是肩胛骨骨折手術時的后側經典入路，該入路的優點是骨折暴露充分，適用于大多數類型的肩胛骨體部或頸部骨折；但缺點是切口較大，軟組織剝離范圍廣，出血多，且存在損傷腋神經的風險[5-6]。筆者自2008年1月至2016年2月采用外側直切口、聯合小切口+微型鋼板內固定治療肩胛骨體部粉碎性骨折15例，手術順利，隨訪結果顯示肩關節功能恢復滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料本組患者15例，男8例，女7例；年齡32～58（39±7）歲；均為閉合性損傷，無血管、神經損傷等并發癥。致傷原因：交通事故傷4例，體育運動傷1例，高處墜落傷10例。骨折按Ada-Miller分型[7]，均為肩胛骨體部粉碎性骨折。

1.2 手術治療本組患者均采用全麻，其中12例健側臥位，3例俯臥位。患肩均外展90°。常規消毒鋪巾后以骨折端為中心取肩胛骨后側外側緣直切口，長10cm左右。在岡下肌、小圓肌間隙顯露骨折端，注意對已規避的旋肩胛動脈進行保護，若影響操作可結扎。復位后采用1塊3.1mm重建鎖定鋼板或2.9mm普通重建鋼板內固定。再配合肩胛骨內側緣、肩胛岡部骨折附近皮膚切口顯露骨折端，復位后選擇1塊1.2mm微型（掌、指骨）鋼板內固定。C型臂X線機透視下確定骨折解剖復位，內固定位置滿意。0.9%氯化鈉溶液沖洗切口，徹底止血后逐層縫合至皮膚，紗布包扎切口。

1.3 術后處理術后常規給予抗生素1d。術后l周予外固定架固定患肩于外展45°、前屈45°，指導患者進行患肢主被動功能鍛煉。1周后逐漸進行主動外展等方向肩關節鍛煉并配合康復訓練10周。術后9d左右皮膚切口拆線。患肢3個月內禁提、扛重物及俯撐等。術后定期拍攝X線片復查，指導功能鍛煉。

1.4 肩關節功能評定采用Hardegger肩關節功能評定標準[8]，優：肩關節活動無受限，肩周無疼痛，恢復正常工作，外展肌肌力V級；良：肩關節活動略受限，肩周有輕度疼痛，正常工作略有影響，外展肌肌力Ⅳ級；可：肩關節活動中度受限，肩周中度疼痛，正常工作較多影響，外展肌肌力Ⅲ級；差：肩關節活動嚴重受限，外展缺失＞40°，肩周嚴重疼痛，外展肌肌力Ⅱ級。

2 結果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間8～12（10±1）個月。骨折均臨床愈合，愈合時間為3～4個月。經末次X線片復查，所有患者骨折均愈合，內固定位置佳，典型病例影像學資料見圖1。患者肩關節功能評定均為優良，優良率100.0%。

圖1 患者，男，37歲。肩胛骨體部粉碎性骨折聯合內外側皮膚切口、微型鋼板內固定（a：內外側聯合小切口；b：術后肩胛骨正位X線片；c：術后肩胛骨軸位X線片）

3 討論

3.1 肩關節外展時后側的解剖在肩胛岡下方，岡下肌經肩胛盂上緣止于肱骨大結節中部，小圓肌經肩胛盂下緣止于肱骨大結節后下部。兩者在肩胛盂形成顯露間隙和手術操作的空間。在肩關節外展0°情況下，三角肌是阻擋肩胛骨后外上方進一步顯露的主要因素。當肩關節外展90°時，三角肌的起點與止點基本在同一平面，三角肌后下緣與肩胛岡走行方向一致，即位于肩胛盂的上半部，肩胛盂在三角肌后下緣的下方得以完全顯露。另外，走行于四邊孔、三邊孔內的腋神經、旋肱后動脈和橈神經在肩關節外展90°時，其走向均已與皮膚（肩胛骨外側緣）切口呈90°左右，位于切口的外上象限，其神經、血管已被肱三頭肌長頭的橫向走形完全遮擋保護。3.2后側切口入路肩胛骨后外側緣解剖較為復雜，如肌肉、神經、血管等組織較集中，手術顯露遠較內側緣困難，尤其是肩胛盂、頸附近。因此，早期Judet后側入路切口長，確保該部位主要組織結構的顯露并予以保護。肩胛骨骨折手術入路的選擇標準：（1）能充分暴露手術目標區，并顯露骨折周邊足夠范圍的骨質，以便安放內固定器；（2）對肩袖及其他肩背部肌群損傷最小；（3）不損傷重要血管及神經（旋肩胛動脈升支、肩胛上神經、腋神經、旋肩胛動脈及肩袖等）；（4）操作盡量簡單，縮短手術時間，減少出血。岡下肌與小圓肌間隙是肩胛骨外側緣深部的經典手術入路，而皮膚切口的選擇相對較多。目前常用的肩胛骨骨折后側手術入路為Judet后側入路、后外側直形等，后外側直形優勢明顯[9]。本組肩胛骨體部粉碎性骨折手術主要選擇肩胛骨后側的外側緣直形+內側緣直形聯合入路，不分離、切斷三角肌。回顧文獻資料，早期改良的Judet后側入路同樣要切斷三角肌后側部分以顯露骨折端，弊端較多[10]。之后學者們對Judet后側入路也進行了改良，效果良好[11-12]。肩胛骨內側緣、肩胛岡部皮膚切口多無爭議。

3.3 內固定物選擇肩胛骨周緣構造較厚實，其外側緣的厚度自下而上逐漸增加，平均厚度在10mm以上，內側緣的厚度4mm左右。由于肩胛骨前后均有肌肉包繞，可選用多孔鋼板對骨折起拉攏或支撐作用。對于累及雙柱的肩胛骨體部粉碎性骨折，均采用雙柱固定治療，肩胛骨的外側柱是肩胛骨體部骨折復位和固定的關鍵，內側柱的固定則有利于進一步穩定骨折。但鋼板使用的數目和鋼板的類型各異[13]。本組外側緣基本選用重建鋼板內固定治療，而其他部位可視情況選擇微型鋼板內固定治療。原因：（1）肩胛骨外側緣涉及盂肱關節，固定必須堅強可靠，利于術后功能鍛煉的開展。（2）解剖上外側緣較內側緣厚實，允許重建鋼板內固定操作。（3）在肩胛骨主要結構即外側結構堅強固定后，大大緩解了其余部位的應力，可以使用與之內側骨骼厚度（4mm左右）相適應的薄、小鋼板即1.2mm掌骨鎖定鋼板內固定。本組研究顯示該固定方式即骨折端與內植物形成“框架穩定復合體結構”達到臨床固定的治療要求。

綜上所述，肩關節后側皮膚聯合小切口、微型鋼板內固定是治療肩胛骨體部粉碎性骨折最佳方案之一。當然本組樣本量較少，臨床結果有待繼續跟蹤觀察。

[1]賈健.肩胛骨骨折的分類及手術治療[J].中華骨科雜志,2003,23(2): 100-104.

[2]Cole P A,Talbot M,Schroder L K,et al.Extra-articular malunions of the scapula:a comparison of functional outcome before and after reconstruction[J].J Orthop Trauma,2011,25(11):649-656. doi:10.1097/BOT.0b013e31820af67f.

[3]Henrera D A,Anavian J,Tarkin I S,et al.Delayed operative management of fractures of the scapula[J].J Bone Joint Surg Br, 2009,91(5):619-626.doi:10.1302/0301-620X.91B5.22158.

[4]Rozing P M.A posterosuperior approach to the shoulder[J].J Shouler Elbow Surg,2008,17(3):431-435.doi:10.1016/j.jse.2007. 10.001.

[5]Lapner P C,Uhthof H K,Papp S.Scapula fractures[J].OrthopClin Noah Am,2008,39(4):459-474.

[6]Fucentese S F,Jost B.Posterior approach to the shoulder[J]. Oper Orthop Traumatol,2010,22(2):188-195.

[7]Miller M E,Ada J R.Injuries to the shoulder girdle[M]//Browner B D,Jupiter J B,Levine A M,eds.Skeleton trauma.2nd ed.W B saunder:Harcourt Publishers Limited,1998:1657-1670.

[8]Hardegger F H,Simpson L A,Weber B G.The operative treatment of scapular fracture[J].J Bone Joint Surg(Sr),1984,66(5): 725-731.

[9]王勇,許兵,吳銀生,等.直切口與Judet入路治療肩胛骨頸部及體部骨折的對比研究[J].中華骨科雜志,2013,33(10):1018-1023.

[10]Hepp P,Theopold J,Voigt C,et al.The gurgical approach for locking plate osteesynthesis of displaced proximal humeral fractures influencesthefunctional outcome[J].J Shoulder Elbow Stag,2008,17(1):21-28.doi:10.1016/j.jse.2007.03.029.

[11]Jones C B,Comdius J P,Sietsema D I,et al.Modified Judet approach and minifragment fixation of.scapular body and glenoid neck fractures[J].J Orthop Trauma,2009,23(8):558-564.doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a18216.

[12]Gauger E M,Cole P A.Surgical technique:a mininmlly invasive approach to scapula neck and body fractures[J].Gin Orthop Relat Res,2011,469(12):3390-3399.doi:10.1007/s11999-011-1970-3.

[13]Bartonieek J,Frie V.Scapular body fractures:results of operative treatment[J].Int Orthop,2011,35(5):747-753.

2016-02-16）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2016-227

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