巨大腦膜瘤手術并發癥分析

王睿+孫紅衛++王超++張仁德++李東明

[摘要] 目的 研究巨大腦膜瘤手術并發癥的影響因素及危害，總結防治經驗。 方法 回顧性分析2011年9月～2016年9月鄭州大學第一附屬醫院神經外科收治的64例巨大腦膜瘤患者的臨床資料，采用KPS評分評估患者生活質量，應用多因素Logistic回歸統計數據，然后結合臨床及相關文獻總結手術并發癥的發生原因、影響因素、預防措施及預后。 結果 單因素分析顯示：年齡、術前KPS評分、腫瘤部位、切除程度與手術并發癥發生有關（P < 0.05）。多因素分析顯示：年齡≥60歲、腫瘤未全切是發生手術并發癥的獨立危險因素（P < 0.05），重度腦水腫、顱內出血是影響圍術期轉歸的獨立危險因素（P < 0.05）。 結論 重度腦水腫、顱內出血是巨大腦膜瘤的嚴重手術并發癥，患者年齡大、腫瘤未全切是造成手術并發癥的獨立危險因素，科學精細的手術操作及合理的圍術期管理可減少手術并發癥的危害。

[關鍵詞] 巨大腦膜瘤；并發癥；圍術期；腦水腫；顱內出血

[中圖分類號] R739.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（b）-0096-04

Analysis of surgical complications of huge meningiomas

WANG Rui SUN Hongwei WANG Chao ZHANG Rende LI Dongming

Department of Neurosurgery， First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， He'nan Province， Zhengzhou 450052， China

[Abstract] Objective To study the influencing factors and harm of the surgical complications of huge meningiomas， and summarize the experience for huge meningiomas prevention and treatment. Methods The clinical data of 64 patients with huge meningioma were analyzed retrospectively from September 2011 to September 2016 in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University. The quality of life was assessed by KPS score. Single factor chi-square test and multiple factor Logistic regression for statistics data，and then combined with clinical and related literature to summarize the causes of surgical complications， influencing factors， preventive measures and outcome. Results Univariate analysis showed that age， preoperative KPS score， tumor location and degree of resection were related to the surgical complications （P < 0.05）. Multivariate analysis showed that age was ≥60 years old and incomplete resection were independent risk factors for complications. Severe cerebral edema and intracranial hemorrhage are independent risk factors for perioperative outcome （P < 0.05）. Conclusion Severe cerebral edema and intracranial hemorrhage are serious complications of huge meningioma. The patients are older and the tumor is incomplete resection were Independent risk factors for surgical complications. Scientific and fine surgical operation and reasonable perioperative management can be reduced the risk of surgical complications.

[Key words] Huge meningioma； Complications； Perioperative； Cerebral edema； Intracranial hemorrhage

腦膜瘤是最常見的原發中樞神經系統腫瘤，發病率為4.52/10萬人，93%腦膜瘤屬于良性腫瘤[1]。腦膜瘤生長緩慢，某些患者直至瘤體很大時才出現臨床癥狀。腦膜瘤的大小分型尚未統一，不過多數學者傾向于將長徑大于7.0 cm的稱為巨大腦膜瘤[2-4]，這種腦膜瘤手術難度高，手術并發癥多。本文回顧性分析2011年9月～2016年9月鄭州大學第一附屬醫院神經外科收治的巨大腦膜瘤患者的臨床資料，總結其常見手術并發癥的防治經驗，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共有患者共64例，男25例，女39例，年齡27～67歲，平均（55.6±7.9）歲。主要臨床癥狀：頭痛或頭昏35例（54.7%），惡心嘔吐22例（34.4%），視力下降9例（14.1%），肢體活動或感覺障礙8例（12.5%），癲癇5例（7.8%），精神癥狀5例（7.8%），嗅覺喪失1例（1.6%）。術前KPS評分[5]平均為（83.1±10.8）分。所有病例均行頭部MRI平掃加增強檢查，瘤體可見均勻強化45例（70.3%），不均勻強化19例（29.7），腫瘤位置：矢狀竇和大腦鐮旁20例（31.2%），嗅溝和前顱底19例（29.7%），大腦凸面16例（25.0%），蝶骨嵴7例（10.9%），其他部位2例（3.1%），腫瘤長徑最大12.3 cm，最小7.0 cm，平均（7.9±1.04）cm，行頭頸計算機斷層血管造影（CTA）19例（29.7%），行頭部磁共振靜脈成像（MRV）21例（32.8%），靜脈竇受壓迫充盈缺損13例（20.3%）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入院后常規檢查檢驗排除手術禁忌證，術前30 min預防性應用抗生素，快速靜脈滴注甘露醇，全麻氣管插管下手術，根據腫瘤部位設計皮膚切口，嗅溝及前顱底腦膜瘤采用額下入路或額部經縱裂入路，大腦凸面腦膜瘤、矢狀竇及大腦鐮旁腦膜瘤根據具體部位選擇相應入路；蝶骨嵴腦膜瘤采用翼點入路或改良翼點入路。均為顯微手術操作，缺損的硬腦膜采用人工硬膜修補，受侵犯的顱骨骨瓣做高溫高壓蒸汽滅活后還納，顱骨骨瓣還納后以顱骨連接片固定，術中腦腫脹嚴重者行去骨瓣減壓。術后給予止血、減輕腦水腫等治療。并于術后6 h～3 d內復查頭部CT，了解病情變化。

1.2.2 觀察指標 根據文獻[6-9]，假設年齡、腫瘤大小、術前KPS、腫瘤部位，切除程度，病理分級、增強方式等為影響術后并發癥的因素。由于病例數有限，結合本研究實際情況，將腫瘤部位按劃分為關鍵部位和非關鍵部位，即認為毗鄰腦干、功能區及重要神經血管的腫瘤位于關鍵部位[9]。按腦膜瘤切除的Simpson分級[10]，腫瘤鏡下全切除為SimpsonⅠ級/Ⅱ級/Ⅲ級，未全切為SimpsonⅢ級/Ⅳ級。術后6 h～3 d復查頭部CT，在水腫最明顯的層面測量從術腔外緣到低密度區外緣的距離，若大于一側半球的1/2寬度，為重度腦水腫[11]。神經功能障礙包括肢體肌力和感覺異常、面神經損傷、嗅覺減退、失語等，其他并發癥包括腦脊液鼻漏、腦積水等。本研究中圍術期無并發癥患者術后10 d均可拆線并達到出院標準，故本采用患者術后10 d時的KPS評分作為圍術期預后的評價標準，根據評分規則，當KPS評分>70時，患者可獨立正常工作和生活，當KPS≤70時則不能獨立維持正常工作生活。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 22.0對數據進行分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 巨大腦膜瘤患者手術并發癥發生的影響因素分析

64例患者中發生手術并發癥38例，未發生手術并發癥26例。單因素分析顯示：年齡、術前KPS評分、腫瘤部位、切除程度與手術發生并發癥有關（P < 0.05）；Logistic回歸結果提示年齡≥60歲、腫瘤未全切是發生手術并發癥的獨立危險因素（P < 0.05）。

2.2 巨大腦膜瘤患者手術并發癥分類與圍術期轉歸

單因素分析顯示：精神障礙、重度腦水腫、顱內出血、癲癇的發生與術后10 d KPS評分有關（P < 0.05）。Logistic回歸結果顯示：重度腦水腫、顱內出血是圍術期不良轉歸（術后10 d KPS評分>70分）的獨立危險因素（P < 0.05）。

3 討論

腦膜瘤起源于嵌入蛛網膜絨毛中的蛛網膜帽細胞，可發生于顱內任何部位[12]。鞍區、后顱窩、側腦室等部位的腦膜瘤病變早期通常可出現臨床癥狀，但與普通腦膜瘤有所不同，巨大腦膜瘤多位于非功能區，入院前特異性癥狀不明顯，多由于占位效應表現為高顱壓癥狀，如頭痛、視乳頭水腫。本組中嗅溝和前顱底、矢狀竇和大腦鐮旁及大腦凸面巨大腦膜瘤發病率之和達85.9%，因而較少見垂體功能減退、后組顱神經損傷、腦積水等并發癥。

腦膜瘤可發生于任何年齡，發生率隨著年齡的增長而增加，發病高峰在60～70歲，隨著檢查技術的進步和人口平均預期壽命的增加，越來越多的腦膜瘤在老年人中被發現[9]。老年患者身體一般情況、應激能力、代償能力均較差，多合并有基礎疾病，手術并發癥較多。常規的術前檢查有時并不能發現一些隱匿的基礎疾病，對于老年患者可行心臟彩超動態心電圖及動態血壓監測，積極管控血壓、血糖等，降低圍術期風險。

手術切除程度也是導致并發癥的危險因素。本研究中未達到全切的病例主要為侵及靜脈竇的腫瘤。被瘤體侵及而完全閉塞的靜脈竇，由于側支循環建立，可予以切除并電灼殘端，一般不會不引起腦組織靜脈回流障礙。但被瘤體侵及而未完全閉塞的竇通常難于處理，強行切除竇內腫瘤可造成術中出血、術后腦腫脹等后果，故應在保護竇和引流靜脈的基礎上做部分切除或僅電灼，嚴格處理竇壁破損。術前腦DSA（數字減影血管造影術）及MRV（磁共振靜脈成像）檢查可了解腫瘤同周圍血管、靜脈竇的關系，但MRV對靜脈竇閉塞的評估有一定假陽性，故應注意術中實際情況，不可僅依賴MRV結果即斷定竇完全閉塞，貿然切除未完全閉塞的靜脈竇[13-14]。術中腦腫脹也可阻礙手術進程，影響腫瘤全切，手術過程中的機械、溫度刺激、腦組織移位都會造成腦腫脹。因此，手術可選擇擴大骨窗開顱，但對硬膜則適度、逐步開放，防止腦組織膨出阻礙手術，瘤體由內分塊切除，以更好暴露術野，減少對正常腦組織的牽拉，并注意保護引流靜脈及靜脈竇。此外，可應用甘露醇、激素等藥物，與麻醉醫師配合適當為患者過度通氣、降低氣道壓以減輕術中腦腫脹[15]。

術后腦水腫可引起顱壓升高、甚至繼發腦疝，本研究中寬度大于一側半球1/2的重度腦水腫更是造成不良轉歸的最嚴重因素[P = 0.003，Exp（B）=13.548]。術后腦水腫的發生原因包括血管源性腦水腫與細胞毒性腦水腫，前者是由于腫瘤壓迫、術中機械刺激、血腦屏障破壞等，后者是由于腦細胞缺血缺氧。腦瘤血供、腫瘤部位、腫瘤細胞類型、腫瘤大小、腦皮質細胞侵襲等均對腦水腫的嚴重程度產生影響[16]。Simi等[17]亦認為，血管內皮生長因子及水通道蛋白表達增多，血腦屏障破壞程度與術后腦水腫密切相關。陳罡等[18]認為巨大腦膜瘤患者術后第4天顱壓升高達高峰，第5～7天逐漸恢復正常水平，顱壓的改變較患者意識或影像學改變更敏感。故有條件者可應用顱內壓監測掌握病情變化，及時干預。治療上，可通過增加激素、甘露醇的劑量、應用七葉皂苷鈉，應用高壓氧治療等[19-20]。若出現大面積腦水腫、腦疝，應急診行去骨瓣減壓手術。

術后顱內出血包括術后硬膜外血腫、硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血、術腔出血、非術區腦出血等，有學者報道巨大腦膜瘤術后顱內出血發生率為11%[21-22]，術后顱內出血通常與術中止血不慎、瘤周腦血管變性，血流動力學的改變，凝血功能受損以及腦過度灌注綜合征（CHS）有關[23-24]，避免術后顱內出血，一方面要依靠術中操作技巧，如血管保護、嚴密止血、瘤腔處理、懸吊硬膜等、應用可吸收人工腦膜等[4，23]；另一方面，圍手術期的管理也至關重要，比如控制性降壓。2015年AHA/ASA指南對此方面有所更新，推薦對于收縮壓150～220 mmHg的患者（1 mmHg = 0.133 kPa），在沒有急性降壓禁忌的情況下，收縮壓快速降至140 mmHg可能是安全的（Ⅰ類推薦，A級證據），并可改善患者預后（Ⅱa類推薦，B級證據），長期目標血壓130/80 mmHg是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據）[25]。

精神障礙及癲癇與手術騷擾額葉、顳葉相關，本組患者經治療后癥狀均得到控制，但住院時間延長，癲癇和精神障礙常導致患者不能配合治療，并引起患者家屬恐慌焦慮，增加醫護工作難度，因此應引起重視積極處理，對侵及額葉、顳葉的腫瘤，圍術期應預防性應用抗癲癇藥物，對于患者的精神障礙，可應用艾地苯醌、奧氮平等藥物，必要時請精神科協助治療。

綜上所述，本研究探討巨大腦膜瘤手術并發癥與圍術期轉歸的關系，腦膜瘤遠期預后影響因素如腫瘤復發等[26]不在討論范圍，結合統計結果及臨床情況，患者年齡大、腫瘤未全切是造成手術并發癥的危險因素，重度腦水腫、顱內出血是影響圍術期預后的危險因素，術前科學的評估、術中精細的操作及合理的圍術期管理可以預防手術并發癥，減少圍術期不良轉歸。

[參考文獻]

[1] Pamir NM，Black PM，Fahibusch R.腦膜瘤[M].吉宏明主譯.北京：北京大學醫學出版社，2015：57.

[2] González-Darder JM，Pesudo-Martinez JV，Bordes-Darcía V，et al. Ol factory groove meningiomas.Radical microsurgical treatment through the bifrontal approach [J]. Neurocirugia（Asturias，Spain），2011（22）：133.

[3] Pollock BE， Stafford SL， Utter A， et al. Stereotactic radiosurgery provides equivalent tumor control to Simpson Grade 1 resection for patients with small-to medium-size meningiomas [J]. Radiat Oncol Biol Phys，2003，55：1000-1005.

[4] 扈玉華，史學芳，白寶忠，等.巨大腦膜瘤術中殘腔處理及周邊靜脈保護（附26例報告）[J].中華神經外科雜志，2007，23（6）：460-461.

[5] Johnson MJ，Bland JM，Davidson PM，et al. The relationship between two performance scales：New York Heart Association Classification and Karnofsky Performance Status Scale [J]. Pain Symptom Manage，2014，47（3）：652-628.

[6] 王加充，趙建農，王鵬程，等.良性腦膜瘤患者術后短期預后的相關因素分析[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16（19）：8-9.

[7] 付永春，周劍，劉巍，等.腦膜瘤術后并發癥的相關影響因素分析[J].實用放射學雜志，2015，31（6）：894-896，916.

[8] 趙衛華，郭再玉，許振喜，等.非顱底位置深在腦膜瘤手術切除的影響因素分析[J]. 中國醫科大學學報，2016，45（9）：824-828，834.

[9] 陳志毅.老年腦膜瘤手術治療（≥65歲）的預后因素與結局[D].南寧：廣西醫科大學，2015.

[10] Heald JB，Carroll TA，Mair RJ.Simpson grade：an opportunity to reassess the need for complete resection of meningiomas [J]. Acta Neurochir（Wien），2014，156（2）：383-388.

[11] 龐長河，龍江，孫劍瑞，等.重度腦水腫蝶骨嵴腦膜瘤顯微手術治療17例[J].鄭州大學學報：醫學版，2010，45（3）：509-510.

[12] 孟慶梅，丁甫成.CT和MRI影像在腦膜瘤診斷中的臨床意義[J].中國醫學裝備，2016，13（3）：54-57.

[13] 陳學飛，闕松林，丘博文，等.相位對比法MRV對腦膜瘤與顱內靜脈竇關系的術前評估價值[J]. 磁共振成像，2014，5（4）：279-282.

[14] 張國平，李德炯，鐘平，等.MRV與SWI在靜脈竇旁腦膜瘤侵犯靜脈竇術前評估的臨床應用價值[J]. 貴州醫藥，2016，40（5）：540-542，561.

[15] 沈志剛，于如同，谷佳，等.巨大腦膜瘤術中術后腦腫脹的預防措施[J].臨床神經外科雜志，2014，11（5）：330-334.

[16] 虞德明，周建，孫詩黠，等.腦水腫發生機制及防治研究進展[J].中華神經外科疾病研究雜志，2008，7（3）：284-285.

[17] Simi A，Pires de Aguiar PH，Leite CC，et al. Peritumoral brain edema in benign meningiomas： correlation with clinical，radiologic，and surgical factors and possible role on recurrence[J]. Surg Neural，2008，70（5）：471-477.

[18] 陳罡，翟偉偉，虞正權，等.巨大腦膜瘤術后顱內壓監測七例臨床分析[J].中華醫學雜志，2016，96（24）：1926-1928.

[19] 許龍國.瘤周水腫明顯的腦膜瘤術后高壓氧治療的臨床觀察[J].中國醫藥指南，2014，12（4）：141-142.

[20] 蘇紅艷，金紅旭.七葉皂苷鈉對橋小腦角區腦膜瘤術后腦水腫和神經功能的改善作用[J].中國藥業，2015，24（6）：21-22，23.

[21] Walcott BP，Kahle KT，Simard JM. Novel treatment targets for cerebral edema [J].Neurotherapeutics，2012，9（1）：65-72.

[22] Ferroli P，Acerbi F，Tringali G，et al. Venous sacrifice in neurosurgery： new insights from venous indocyanine green videoangiography [J]. J Neurosurg，2011，115（1）：18-23.

[23] 高超，孔維峰，許永良.巨大腦膜瘤術后非手術區腦內出血的臨床分析[J].當代醫學，2014，20（25）：58-59.

[24] 郭建明，谷涌泉，李學鋒，等.腦過度灌注綜合征的臨床進展[J].中華醫學雜志，2012，92（21）：1508-1510.

[25] Dixit D，Thomas Z. Letter by Dixit and Thomas Regarding Article，“Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association” [J]. Stroke，2015，46（11）：e236.

[26] 郭正.腦膜瘤術后復發影響因素的Meta分析[D].烏魯木齊：新疆醫科大學，2015.

（收稿日期：2017-02-25 本文編輯：蘇 暢）