廣州醫保門診特定項目尿毒癥透析管理探索

羅加亮 顏國強 江 靜 林國良 林銘偉 陳 棠

（廣州市醫療保險服務管理局 廣州 510000）

廣州醫保門診特定項目尿毒癥透析管理探索

羅加亮 顏國強 江 靜 林國良 林銘偉 陳 棠

（廣州市醫療保險服務管理局 廣州 510000）

廣州醫保通過對尿毒癥透析治療門診特定項目實施“五定二審+專項稽核”的精細化管理，加大打擊欺詐騙保的力度，保障社會醫療保險基金合理、有效、安全使用。本文就廣州市醫療保險門診特定項目尿毒癥透析治療的待遇標準、準入條件、就醫管理進行分析，探索合理的制度設計和經辦業務精細化管理成效。

醫療保險；門診特定項目；尿毒癥；透析治療；精細化管理

為減輕尿毒癥參保人員的醫療費用負擔，廣州市自2001年12月實施社會醫療保險制度起，就將尿毒癥患者在指定的定點醫療機構進行的門診透析治療納入醫療保險門診特定項目支付范圍，發生的醫療費用由醫保基金按規定予以支付。通過對尿毒癥透析治療門診特定項目實施“五定二審+專項稽核”的精細化管理，保障廣州市社會醫療保險基金合理、有效、安全使用。

1 尿毒癥透析治療基本制度設計

1.1 尿毒癥透析治療制度沿革

2001年12月1日起施行的《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》（穗府令〔2001〕第17號），明確將尿毒癥在指定的定點醫療機構進行的門診透析治療納入門診特定項目支付范圍。2008年，《廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（穗府辦〔2008〕22號）規定，城鎮居民參保人員享受居民醫療保險尿毒癥透析治療門特項目待遇范圍，并參照職工醫保有關規定執行（患尿毒癥在定點醫療機構門診進行透析治療發生的基本醫療費用，按終身累計起付標準為1000元）。2012年，為進一步完善基本醫療保險政策，根據《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》有關規定，市人社局、財政局、衛生局聯合印發《關于廣州市基本醫療保險統籌基金支付尿毒癥門診透析治療費用范圍及標準的通知》（穗人社發〔2012〕95號），規范了基本醫療保險統籌基金支付尿毒癥門診透析治療費用范圍及標準的有關事項，首次對尿毒癥門診透析治療實施指定醫療機構就醫、指定醫保責任醫師、定二級目錄范圍、定支付標準管理。2014年，市人社局、財政局、衛生局再次聯合印發《關于廣州市社會醫療保險統籌基金支付門診特定項目費用范圍及標準的通知》（穗人社發〔2014〕52號），對社會醫療保險統籌基金支付門診特定項目費用范圍及標準進行整合，將13個門診特定項目統合起來，并明確各病種準入標準、管理措施，其中，尿毒癥門診透析治療正式實施“五定”管理。

1.2 尿毒癥透析治療待遇標準

廣州市尿毒癥透析治療門特項目包括血液透析和腹膜透析。參保病人按規定就醫發生的尿毒癥透析治療門特項目基本醫療費用不設起付標準，其支付報銷比例與參保病人在相應醫療機構住院的支付報銷比例一致。如，2016年二、三級定點醫療機構共付段報銷比例分別為職工參保人85%（在職、二級醫療機構）、89.5%（退休、二級醫療機構）；80%（在職、三級醫療機構）、86%（退休、三級醫療機構）。尿毒癥透析治療門診特定項目不設統籌基金月度最高支付限額。并對尿毒癥透析治療門特項目的藥品目錄、診療項目實施特定目錄范圍管理，即二級目錄管理，二級目錄范圍內，不設個人先自付費用。

1.3 尿毒癥透析治療結算

參保病人按規定就醫發生的門診透析治療基本醫療費用，屬于個人支付的部分，由參保病人與定點醫療機構直接結算；屬于統籌基金支付的部分，由定點醫療機構先予記賬，每月匯總后向醫保經辦機構申報結算，月度人數平均費用低于平均費用定額結算標準的，按實際發生的統籌費用支付；高于平均費用定額結算標準的，超過部分暫不支付，留待年終一并清算。

2 尿毒癥透析治療的管控措施

為確保尿毒癥透析治療門特項目參保病人享受社會醫療保險醫療服務權利，保障本市醫療保險基金合理、有效及安全使用，廣州市對尿毒癥透析治療門特項目就醫實施了“五定二審+專項稽核”精細化管理措施。

2.1 “五定”：定醫療機構、定責任醫師、定準入標準、定二級目錄范圍、定支付標準

2.1.1 定醫療機構。一是指定醫療機構服務資格范圍，經廣州市醫療保險經辦機構確認的醫療保險定點醫療機構，才具有為本市醫療保險參保人開展尿毒癥門診透析醫療服務資格。二是對參保人實施定點就醫管理。經確認的尿毒癥透析治療門特項目參保病人須在指定定點醫療機構中選定1家作為本人相應門診特定項目治療的定點醫療機構，就醫登記有效期為1年。選定醫院一經確定，原則上一個年度內不得變更。

2.1.2 定責任醫師。指定定點醫療機構應確定相應專科的執業醫師擔任本院門診透析治療項目醫保診療責任醫師，確保合理施治、責任到人。

2.1.3 定準入標準。邀請臨床專家制定尿毒癥透析治療門特項目參保人待遇申請準入標準，提高醫療保險保障效能。

現行尿毒癥透析治療門特項目準入標準：本市指定的二、三級定點醫療機構確診，符合（1）至（3）項中一項以上指標，且有（4）至（7）項中1項以上指標。具體指標如下：

（1）肌酐清除率（C c r）≤1 0 m l/m i n，合并糖尿病時Ccr≤15ml/min；

（2）血尿素氮≥28.6mmol/l(80mg/dl)；

（3）血肌肝≥707.2u m o l/l(8mg/dl)；

（4）高鉀血癥K≥6.5mmol/l；

（5）代謝性酸中毒

HCO3≤16.74mmol/l；

（6）有明顯水潴留體征（嚴重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭）；

表1 尿毒癥門診透析待遇申請人數情況

表2 年次均透析治療門特記賬金額和人均統籌基金支付率情況

（7）有厭食、惡心、嘔吐等明顯尿毒癥表現。

2.1.4 定二級目錄范圍。由臨床專家根據臨床診治實際，在基本醫療保險三個目錄范圍內，對尿毒癥透析治療門特項目的基金支付范圍進行更精細化的二次框定，藥品及診療項目目錄擴展到737項。其中，藥品品種擴大至375項。

2.1.5 定支付標準。根據臨床路徑和基金支付能力，根據前兩年門診透析治療費用構成，剔除不合理費用后，測算尿毒癥透析治療門特項目支付標準，按照醫療機構服務量、服務質量、機構級別等因素，制定尿毒癥透析治療門特項目基本醫療費用的平均費用定額結算標準，并與定點醫療機構協議商定，目前由6500元到8000元分為五個檔次，月度結算時，月度人數平均費用低于平均費用定額結算標準的，按實際發生的統籌費用支付；高于平均費用定額結算標準的，超過部分暫不支付，留待年終一并清算。

2.2 “二審”：待遇申請審核、抽查審核

2.2.1 待遇申請審核。定點醫療機構和責任醫生對參保人待遇申請進行代辦、確認，醫保經辦機構進行實時備案。參保人每次申請尿毒癥透析治療門特項目成功后有相應的待遇有效期，有效期為1年。

2.2.2 抽查審核。經辦機構定期抽查審核尿毒癥透析治療門特項目專用病歷記錄和醫院費用申報情況，評價是否符合規定和合理。

2.3 專項稽核

對疑似欺詐騙保行為進行重點稽核。如將在勞務中介公司參保，具備外地戶籍、參保后短期內即申請尿毒癥透析治療門特項目的參保人列為重點稽核對象，不定期組織專項稽核行動，打擊欺詐騙保行為。

3 實施成效

2010年8月，重型β地中海貧血門診治療納入本市基本醫療保險門診特定項目范圍；2010年10月，慢性再生障礙性貧血納入醫保門特支付范圍，門特血友病待遇進一步提高；2015年1月，門特新政策新增乙肝、小兒腦癱、肺結核、艾滋病等7個新項目。至此，廣州醫保門特項目多達13個類別共18個項目。其中，尿毒癥門診透析通過免除參保人起付標準、二級目錄范圍內免除個人先自付比例、進一步擴大二級目錄支付范圍等舉措，大幅減輕尿毒癥患者門診透析的經濟負擔，報銷總比例每人次平均達到80%以上，取得較好的經濟效益和社會效益。

3.1 保障人數穩步攀升

隨著市級統籌、城鄉一體化實施以及參保擴面工作的大力推進，參保總人數不斷增長，從2012-2016年期間享受尿毒癥透析治療門特待遇人次和就診的變化情況來看，就診人次則逐年穩步攀升。尿毒癥門診透析待遇申請人數由2012年的4326人增至2016年的9569人，年平均增長率為22.47%（見表1）。

3.2年度次均記賬金額和人均統籌基金支付率趨于平穩

2012-2016年，年次均尿毒癥透析治療門特記賬金額小幅浮動，人均統籌基金支付率總體趨于平穩，保障力度較高。2012-2014年，人均統籌基金支付率達85%以上，2015-2016年因實施城鄉一體化，人均統籌基金支付率保持在80%左右（見表2）。以2016年為例，人均統籌基金支付率為80.05%，個人次均負擔的醫療費用平均約1000元左右。根據廣州市公布的2016年城鎮居民人月均可支配收入3889元的水平，對個人不會構成嚴重經濟負擔或災難性風險。

3.3 基金支出費用與醫保基金總支出費用占比總體可控

表3 尿毒癥透析治療門特項目基金支出與基金總支出占比

2012-2016年期間，尿毒癥透析治療門特項目占醫保基金總支出費用的2%左右，增長趨于平緩，尿毒癥透析治療門特項目的基金支出情況處于可控范圍（見表3）。

從上述數據看到，廣州市尿毒癥透析治療門診特定項目保障力度維持較高水平，基本滿足該類人群的就醫需求，參保人的尿毒癥透析治療門特項目醫療費用負擔也確實得到減輕，有效防止因病致窮、因病返窮，取得較好的社會效益，同時，尿毒癥透析治療門特項目基金支出占年度基金總收入的比例變化趨勢一直趨于平緩，可見尿毒癥透析治療門特項目基金支出一直屬于可控范圍，對政策實施的可持續性提供良好保障。

4 思考和建議

近年來，廣州醫保為減輕參保人重大疾病醫療費用負擔作出較好的政策制度安排，出臺了合理可行的經辦管理措施，實踐過程中也取得一定成效。但醫保基金的有限性與醫療服務需求不斷增長之間的矛盾相當突出，對醫保管理提出了新課題。筆者認為，既要加強管理，也要合理引導社會預期，并建立合理的分擔機制。下一步，廣州市將在堅持三個“著力”上下功夫。

4.1 著力合理引導社會預期

由于尿毒癥需終生治療，導致醫療經濟負擔較重。廣州將其列為門診特定項目，其目的是為了減輕個人負擔，加大統籌基金的支付力度。但統籌基金的支付比例不是越高越好，個人承擔的醫療費用也不是越少越好。建立合理的分擔機制是社會醫療保險的核心原則，是社會醫療保險制度可持續發展的必然要求。對此，醫保經辦機構有責任向廣大參保人員和全社會講清楚。在一些人不顧國情，鼓吹或崇拜少數國家醫療費用豁免的情況下，合理引導社會醫療保險的待遇預期，建立完善合理的分擔機制，應該成為經辦機構的一項重要責任。基本醫保的保障水平達到80%左右，處于相對合理的水平。對于極少數因家景不濟而醫療費用負擔仍然較重的，可通過醫療救助等其他保障途徑加以解決，讓基本醫保基金“負全責”，將影響到制度的可持續性，損害的是廣大參保群眾的根本利益。

4.2 著力于進一步加強費用審核工作

通過審核醫療機構尿毒癥門特申請、登記，從費用金額、數量、頻次和周期四個維度進行監控。一是通過計算機審核來輔助人工審核，形成發現問題靠計算機，解決問題靠人工的聯動局面，建立“機審-人審”聯動機制。二是完善審核規則，邀請醫院參與規則制定，加強醫院自我約束管理。三是探索將智能審核工作向定點醫療機構延伸，將審核過程前移到醫生工作站，在醫生的處方行為過程中即對醫生的違規行為進行實時提示，實現對醫療服務的全過程監管。

4.3 著力于大力打擊欺詐騙保行為

欺詐騙保在各地有愈演愈烈之勢，2016年初，廣州市醫保局與公安機關密切配合，成功破獲一起醫保基金詐騙案。該案系由參保人張某與其親屬譚某串通，通過變賣使用醫保基金所購的藥品，騙取醫保基金，涉案金額達36萬余元，公安機關依法將涉案犯罪嫌疑人刑事拘留，由越秀區人民檢察院向越秀區人民法院提起公訴，法院經審理后最終認定被告人譚某犯詐騙罪，判處有期徒刑3年9個月，并處罰金5萬元；被告人張某犯詐騙罪，判處有期徒刑1年6個月，并處罰金1萬元；責令兩人退賠醫保基金約36萬元，起到良好的警示作用。下一步，廣州醫保將進一步加大醫療保險監督稽核力度，對利用虛假勞動合同、虛假醫療文書騙取醫保基金的行為，進一步加大專項稽核力度與強度，并做好刑事司法銜接工作，必要時依法提請公安機關提前介入調查，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

[1]何繼明,陽武軍,羅加亮.垂直管理體制下的放與統——廣州市醫保經辦管理地方特色分析[J].中國醫療保險,2013(9):46-48.

[2]廣州市人民政府.廣州市社會醫療保險辦法（穗府令〔2015〕第123號）[Z].2015.

[3]廣州市人民政府.廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法（穗府令〔2008〕第11號）[Z].2008.

[4]廣州市人民政府.廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法(穗府辦〔2008〕22號)[Z].2008.

[5]廣州市人社局.關于廣州市社會醫療保險統籌基金支付門診特定項目費用范圍及標準的通知(穗人社發〔2014〕52號)[Z].2014.

（責任編輯：王瓊洋）

Implementation of Meticulous Management of Dialysis Treatment of Uremia on Speci fi c Items of Guangzhou Medical Insurance Clinic

Luo Jialiang, Yan Guoqiang, Jiang Jing, Lin Guoliang,Lin Mingwei, Chen Tang (Guangzhou Medical Insurance Service Adminstration，Guangzhou, 510000)

Through implementation of meticulous management of dialysis treatment of uremia on speci fi c clinic items,Guangzhou medical insurance department has vigorously cracked down on fraud insurance and ensured the rational, effective and safe use of social medical insurance funds.This article analyzes the treatment standard,admittance condition and medical treatment management of dialysis treatment of uremia in Guangzhou medical insurance, to explore reasonable system design and effective management.

medical insurance,speci fi c items of clinic,uremia, dialysis treatment, meticulous management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-47-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.011

2017-06-15

羅加亮，廣州市醫療保險服務管理局醫療保險費審核處副處長，主要研究方向：醫療保險。