門(mén)診慢病包干付費(fèi)的探索
——以柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保慢病管理為例

張永強(qiáng) 藍(lán)志成

（柳州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局 柳州 545001）

門(mén)診慢病包干付費(fèi)的探索
——以柳州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保慢病管理為例

張永強(qiáng) 藍(lán)志成

（柳州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局 柳州 545001）

針對(duì)慢病患者不斷增加、醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的問(wèn)題，柳州市創(chuàng)新醫(yī)保支付機(jī)制，主要做法和政策措施是：制定門(mén)診慢病費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)一個(gè)病種一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差別較大的支付比例和統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)行“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的門(mén)診慢病費(fèi)用包干付費(fèi)機(jī)制。這些改革措施實(shí)施后，增強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)供方的“提質(zhì)控費(fèi)”意識(shí)，統(tǒng)籌基金支出明顯下降，三級(jí)醫(yī)院收入與一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入之比由改革前的3:1變?yōu)?:3以上，助推分級(jí)診療效果明顯。完善門(mén)診慢病費(fèi)用包干付費(fèi)機(jī)制，尚需建立慢病費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，不斷增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療供方主動(dòng)控費(fèi)的激勵(lì)約束。

門(mén)診慢病；費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；定點(diǎn)管理；包干付費(fèi)；分級(jí)診療

隨著慢病患者的快速增加，再加上門(mén)診的方便性、監(jiān)管的不盡完善等原因，使門(mén)診慢病費(fèi)用連年大幅增長(zhǎng)，給社保經(jīng)辦管理提出一個(gè)新課題：如何降低參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)，有效防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)？本文基于柳州市實(shí)施城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢病包干付費(fèi)的實(shí)踐，分析門(mén)診慢病付費(fèi)改革路徑，并提出完善的建議。

1 柳州市城鎮(zhèn)職工參保人員慢病概況

到2016年底，全市職工醫(yī)保參保人數(shù)835626人，參保率達(dá)到99%。職工和城鎮(zhèn)居民基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。但是，各種慢病參保患者一直呈增加趨勢(shì)。2010-2016年，參保職工中的各種慢病患病人次由97287人次增加到217287人次。慢病醫(yī)療費(fèi)用也快速增長(zhǎng)，到2014年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的慢病費(fèi)用占統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療總費(fèi)用的25.18%。慢病醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)有慢病患者人數(shù)增加、待遇水平提高等合理因素，也有大檢查、大處方等過(guò)度醫(yī)療因素，以及供方誘導(dǎo)消費(fèi)、患者點(diǎn)名開(kāi)藥等不規(guī)范行為。因此，亟待創(chuàng)新門(mén)診慢病支付機(jī)制，對(duì)供方和參保患者形成防止浪費(fèi)、節(jié)省費(fèi)用的激勵(lì)和約束。

2 主要改革措施

從2015年開(kāi)始，柳州市改革門(mén)診慢病醫(yī)療費(fèi)用支付機(jī)制，主要做法和政策如下。

2.1 制定門(mén)診慢病費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)一個(gè)病種一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

為確保門(mén)診慢病費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)既符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則，又能平衡各方利益，柳州市制定門(mén)診慢病費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)堅(jiān)持三條原則：（1）保基本。每個(gè)門(mén)診慢病的費(fèi)用構(gòu)成都基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的三個(gè)目錄，同時(shí)對(duì)部分輔助用藥、進(jìn)口藥品的使用給予適當(dāng)限制，確保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不偏離“保基本”的原則。（2）建立專(zhuān)家評(píng)議機(jī)制。在制定門(mén)診慢病診斷標(biāo)準(zhǔn)、診療范圍時(shí)，組織醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家委員會(huì)集體討論，并廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)后確定。（3）尊重事實(shí)。以上年度全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診慢病費(fèi)用為基礎(chǔ)，測(cè)算出每個(gè)病種的年人均支付費(fèi)用。

依據(jù)以上原則，2015年確定了23個(gè)門(mén)診慢病統(tǒng)籌人均支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1）。對(duì)于治療用藥單一、年用藥產(chǎn)生費(fèi)用較大的冠心病支架術(shù)后抗凝、慢性腎功能不全腹透液、器官移植術(shù)后抗排異藥物以及糖尿病的胰島素等藥品，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品費(fèi)用比和減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)出發(fā)，不列入病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)管理，另行安排參保患者實(shí)行定點(diǎn)統(tǒng)籌藥店購(gòu)藥。同時(shí)，為減輕參保患者負(fù)擔(dān)，慢性腎功能不全血透治療以家庭病床住院方式按住院補(bǔ)償比例結(jié)算，各種癌癥的放化療按普通住院補(bǔ)償比例結(jié)算。

表1 柳州市23個(gè)門(mén)診慢病病種人均統(tǒng)籌支付情況

2.2 探索實(shí)施門(mén)診慢病包干支付方式

年初給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)門(mén)診慢病統(tǒng)籌支出費(fèi)用指標(biāo)，每月按指標(biāo)預(yù)付，年終結(jié)合服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行結(jié)算，實(shí)際超支的由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余的由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)留用。對(duì)于指標(biāo)下達(dá)后新增加的選點(diǎn)人數(shù)，年終結(jié)算時(shí)按實(shí)際人數(shù)增撥。為保證定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，規(guī)定預(yù)算指標(biāo)結(jié)余超出30%的，超出部分不予結(jié)算。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診慢病費(fèi)用指標(biāo)根據(jù)其門(mén)診慢病選點(diǎn)人數(shù)、門(mén)診慢病病種數(shù)量和各病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)確定。

公式為：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診慢性病統(tǒng)籌支出費(fèi)用指標(biāo)=Σ（每個(gè)病種選點(diǎn)人數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在等級(jí)的相應(yīng)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)）。

2.3 實(shí)行差別化的支付政策，助推分級(jí)診療制度實(shí)施

2.3.1 拉開(kāi)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例

柳州市根據(jù)基金和病人的承受能力，制定不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付比例分別為60%、80%、90%。醫(yī)院等級(jí)越高，支付比例越低，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例高于三級(jí)醫(yī)院30個(gè)百分點(diǎn)。拉開(kāi)不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的支付比例，其目的在于引導(dǎo)參保患者選擇基層定點(diǎn)機(jī)構(gòu)首診購(gòu)藥。

2.3.2 拉開(kāi)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)

在充分研究參保人員的就醫(yī)習(xí)慣、分級(jí)診療政策導(dǎo)向及差別化補(bǔ)償影響因素的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際費(fèi)用占比情況，制定了每個(gè)慢病費(fèi)用在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)。2015年度市三、二、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用比為2∶1∶7（見(jiàn)表2）。如慢性阻塞性肺病，在三級(jí)醫(yī)院就診，統(tǒng)籌基金年人均支付標(biāo)準(zhǔn)為38元，而在一級(jí)醫(yī)院則達(dá)到266元，后者是前者的7倍。

表2 柳州市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診慢病費(fèi)用人均統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中關(guān)于“將縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣”的要求。結(jié)合近幾年縣二級(jí)醫(yī)院各慢性病就診人次和費(fèi)用支出情況，在保障具備與市二級(jí)醫(yī)院同等治療能力和安全的前提下，適當(dāng)給予縣二級(jí)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例的政策傾斜，提高縣域內(nèi)就診率，保障參保患者“大病不出縣”。

此外，還根據(jù)國(guó)家扶持中醫(yī)政策的要求，對(duì)中醫(yī)醫(yī)院適當(dāng)提高比例。

2.3.3 實(shí)行定點(diǎn)就診管理

為強(qiáng)化門(mén)診慢病的就醫(yī)管理，實(shí)行病種費(fèi)用包干付費(fèi)和定點(diǎn)就診管理。即符合享受門(mén)診慢病待遇的參保患者，可以選擇三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1家和1家定點(diǎn)藥店。選定后一年內(nèi)不變更。如因參保人員需要變更的，第二個(gè)醫(yī)保年度開(kāi)始時(shí)可重新選定。

3 初步成效

3.1 統(tǒng)籌基金支出明顯下降

實(shí)行門(mén)診慢病費(fèi)用包干付費(fèi)，基本解決了過(guò)去給定點(diǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)算門(mén)診慢病費(fèi)用時(shí)，因變量過(guò)多而難以做到準(zhǔn)確、公平、合理的問(wèn)題。從具體實(shí)踐來(lái)看，改革取得了良好成效。改革前，2014醫(yī)保年度柳州市門(mén)診慢病年支出2.8億，占全年統(tǒng)籌基金的32%。改革后，2015醫(yī)保年度全市門(mén)診慢病統(tǒng)籌基金預(yù)算支出1.6億元，占全年統(tǒng)籌基金的14%。全年門(mén)診慢病實(shí)際支出1.2億元，與上年度相比減少支出1.7億元，降幅達(dá)60.7%（除去門(mén)診慢病因政策調(diào)整病種減少等因素，實(shí)際降幅為40%左右）。與此同時(shí)，統(tǒng)籌基金的補(bǔ)償結(jié)構(gòu)得到了優(yōu)化，患有腎功能不全、各種癌癥、糖尿病等費(fèi)用較大的參保患者，因沒(méi)有納入門(mén)診慢病費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)管理，基本保持了原有的待遇水平，部分病種個(gè)人負(fù)擔(dān)還出現(xiàn)了下降。病種包干付費(fèi)有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，調(diào)整了醫(yī)保基金支出不合理結(jié)構(gòu)，確保基金安全、可持續(xù)發(fā)展。

3.2 助推分級(jí)診療效果明顯

從柳州市實(shí)施門(mén)診慢病包干付費(fèi)兩年來(lái)的實(shí)踐看，助推分級(jí)診療的成效也很明顯。2015-2016年，參保職工慢病患者到一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人數(shù)為60493人，而到三級(jí)醫(yī)院就診的人數(shù)為56324人。同期，統(tǒng)籌基金支付三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用為2500萬(wàn)元，支付一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用為8506萬(wàn)元。三級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與一級(jí)及以下定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用比例為1∶3.2左右，而這一比例在改革前的2014年度是3∶1。

4 思考與建議

4.1 醫(yī)保支付機(jī)制改革要著眼于醫(yī)療醫(yī)保共贏

合理控制醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療服務(wù)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療供方追求贏利有其合理性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不講效益如何生存和發(fā)展？因此，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，只靠行政手段是行不通的。只有調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的能動(dòng)性，改革才能見(jiàn)成效。

柳州實(shí)行門(mén)診慢病費(fèi)用包干付費(fèi)后，“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的政策使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本、主動(dòng)控費(fèi)的意識(shí)增強(qiáng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015醫(yī)保年度，柳州市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均預(yù)算結(jié)余率達(dá)到34%，除了個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?qū)Π筛顿M(fèi)理解不透仍然大幅超標(biāo)外，90%的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不同程度地實(shí)現(xiàn)了結(jié)余。保持了上年的良好勢(shì)頭，說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的控費(fèi)積極性被調(diào)動(dòng)起來(lái)了。許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)擯棄以藥品收入作為獎(jiǎng)金分配依據(jù)的做法，取而代之的是以百元醫(yī)療費(fèi)所用成本以及患者滿意度來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效。醫(yī)務(wù)人員不但主動(dòng)放棄了多年來(lái)一直被社會(huì)詬病的大處方、開(kāi)貴藥等做法，而且對(duì)一些參保患者點(diǎn)菜式開(kāi)藥現(xiàn)象主動(dòng)做好正面引導(dǎo)工作。可以說(shuō)，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，關(guān)鍵還是從醫(yī)療醫(yī)保共同發(fā)展的視角出發(fā)，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的積極性，控費(fèi)目標(biāo)才能得以實(shí)現(xiàn)。

4.2 醫(yī)保助推分級(jí)診療能夠有所作為

建立分級(jí)診療制度對(duì)方便參保人員就醫(yī)、減輕參保群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)和基金支付壓力等都是十分必要的。可以說(shuō)，醫(yī)保最需要分級(jí)診療。但是，分級(jí)診療是一項(xiàng)艱巨的系統(tǒng)工程，需要改革管辦不分的醫(yī)療體制，把醫(yī)院從政府部門(mén)的附屬機(jī)構(gòu)變成獨(dú)立的法人，把醫(yī)生從“單位人”變成“社會(huì)人”，還需要培養(yǎng)大批全科醫(yī)生，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，等等。尤其要在提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平和能力上下功夫，讓老百姓敢去、愿去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診。

顯然，這些方面的改革和工作都不是醫(yī)保所能為之的。但醫(yī)保也不是無(wú)所作為，實(shí)行差異化的支付機(jī)制，對(duì)引導(dǎo)參保人員到基層首診能夠發(fā)揮積極的促進(jìn)作用。柳州2015-2016年統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診慢病費(fèi)用，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)占60%以上，這為強(qiáng)基層提供了有力的經(jīng)濟(jì)支撐，長(zhǎng)期堅(jiān)持下去必將發(fā)揮更大作用。

4.3 建立門(mén)診慢病費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

實(shí)踐證明，門(mén)診慢病實(shí)行包干付費(fèi)具有可行性和實(shí)效性，理應(yīng)在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上堅(jiān)持下去，力求做得更好。其中，最困難、也是最基礎(chǔ)的工作就是如何確定門(mén)診慢病費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

柳州市探索的“保基本、公開(kāi)公平、尊重既往事實(shí)”等三條原則，得到了參與方的認(rèn)可，但由于改革之初，相關(guān)數(shù)據(jù)還不夠完整，難免存在不盡公允、不盡完善之處。同時(shí)，已經(jīng)制定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、籌資的變化、病種的不同等，在運(yùn)行過(guò)程中需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，推動(dòng)門(mén)診慢病費(fèi)用包干付費(fèi)不斷完善，在提升基金使用效率效益的同時(shí)，使慢病患者得到更好保障，獲得感越來(lái)越多。

由于慢病患病人數(shù)呈增加趨勢(shì)，門(mén)診慢病管理已成為醫(yī)保管理和支付機(jī)制創(chuàng)新的一項(xiàng)重要工作，甚至成為醫(yī)保管理創(chuàng)新的“重頭戲”。柳州社保將以建設(shè)更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心目標(biāo)，不斷創(chuàng)新和完善門(mén)診慢病管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)參保群眾得實(shí)惠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)得發(fā)展，醫(yī)保制度可持續(xù)的改革目標(biāo)。

[1]廣西人力資源和社會(huì)保障廳.關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病管理的指導(dǎo)意見(jiàn)(桂人社發(fā)〔2011〕143號(hào))[Z].2011.

[2]顧昕.走向公共契約模式——中國(guó)新醫(yī)改中的醫(yī)保支費(fèi)改革[J].經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較，2012（04）：21-31.

[3]王虎峰,遠(yuǎn)瑾.對(duì)建立分級(jí)診療制度相關(guān)問(wèn)題的探討[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2015（01）：11-15.

[4]國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))[Z].2015.

A New Mode of Pay per Disease for Out-patient Chronic Diseases Based on Practice in Liuzhou

Zhang Yongqiang, Lan Zhicheng (Liuzhou Social Insurance Bureau , Liuzhou, 545001)

According to the number of people with chronic diseases and the medical cost increasing rapidly, Liuzhou created a new medical insurance payment mechanism.The main measures are as followed: the expense standard of each out-patient chronic disease is developed; the proportion of pooling fund will be obvious different, if medical cost is over pended will be not compensate and the balance will be kept using.After taking these measures, the awareness of providers of medical care which improves service quality and control medical cost is raised.The medical insurance pooling fund expenditure is decreased.A 3:1 split is turned into 1:3 split of medical income between the top class and the fi rst class hospitals.The classi fi ed medical treatment is boosted remarkably.To improve this mechanism, we should set up a dynamic adjustment mechanism and enhance the motivation and restriction mechanism to control medical spend by medical care providers actively.

out-patient chronic diseases, fee standard,contracted medical management, payment by type of disease, tiered medical services

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-43-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.010

2017-3-15

張永強(qiáng)，柳州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局局長(zhǎng)，主要研究方向：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理。