商業保險助推分級診療的實踐與思考
——基于對廣東省江門市大病保險家庭醫生服務模式的觀察

李玉華

（廣東技術師范學院 廣州 510499）

商業保險助推分級診療的實踐與思考
——基于對廣東省江門市大病保險家庭醫生服務模式的觀察

李玉華

（廣東技術師范學院 廣州 510499）

分級診療制度是深化醫藥衛生體制改革的重要機制。商業保險已成為新時期醫療衛生制度的重要組成部分。通過對江門家庭醫生診所調研發現，商業保險在助推分級診療實施方面，有管控大病保險費用支出、布局健康產業鏈發展及提升企業社會責任形象等內源性動因。基于此，本文對商業保險助推分級診療進行了SWOT分析，認為商業保險在市場機制、人才資金、工作經驗等方面具有一定優勢，而醫療專業技術壁壘、健康管理資源欠缺、行業形象欠佳是其劣勢。國家紅利政策支持、社會公眾意識提升為商業保險助力分級診療提供了機遇，但也面臨政策缺乏具體細則、利益協調難度較大、傳統觀念影響等挑戰，有必要從轉變政府管理理念、社會力量辦醫支持政策、建立健全家庭醫生簽約服務制度及支持保險公司介入醫療衛生全流程服務和監督等方面予以促進和完善。

商業保險；分級診療；SWOT模型

為打破自由就診模式下大醫院的“虹吸”效應，破解醫療資源配置不合理、不均衡的難題，我國在借鑒國外經驗基礎上，結合國內實際提出了分級診療制度，并進行了頂層設計和實施安排。所謂分級診療，就是將疾病按照輕重緩急和治療的難易程度分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。建立分級診療制度，是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容。如果說以往商業保險參與醫療衛生體制改革只是零敲碎打，那么大病保險制度全面實施后，商業保險已經成為新時期醫療衛生制度的重要組成部分。近年來，政府的多個重大政策文本明確支持商業保險參與醫療衛生體制改革，包括經辦代辦基本醫療保險業務、提供基本醫療保險補充產品、參與醫療行為監督和醫療費用管控、投資醫療服務業等。那么，商業保險是否能助推分級診療制度實施？其參與分級診療的動力何在？有哪些優勢與不足？如何運用商業保險機制優化分級診療制度？本文通過對廣東省江門市大病保險家庭醫生服務模式的觀察，以期對以上問題進行回應。

1 廣東江門：一種正在探索的模式

2014年以來，承辦江門市大病保險業務的保險公司，利用自身技術、資產、管理等優勢，在當地成立家庭醫生診所（可以看作是私營醫療衛生機構），由當地政府提供政策支持，協調三級醫院提供優質醫療資源，試點家庭醫生簽約服務模式，為基層群眾提供免費的健康管理和診療服務，引導群眾預防疾病和分級診療，效果較好。

1.1 主要做法

一是設立家庭醫生診所。保險公司向衛生部門申請家庭醫生診所《醫療機構執業許可證》，得到后者支持。然后，按照就近便民的原則，先后在居民社區開辦了8家醫療診所，服務對象覆蓋社區內參加大病保險的常住人口，群眾基本實現了“看病就在家門口”。二是制定配套支持政策。江門市將家庭醫生診所吸納到基本醫保定點醫療機構管理范圍，并允許當地三級醫院醫護人員以停薪留職方式受聘到家庭醫生診所。對于家庭醫生診所所開處方的藥品，定點藥店給予購藥患者折扣優惠。比如，特定病種病人憑家庭醫生處方到定點藥店購藥可享受8.5-9折的優惠。三是優化服務方式及內容。每個家庭醫生服務團隊由1名三級醫院醫生和1-2名護士組成，通過預約服務、上門診療、協助轉診等方式，提供基本醫療、預防保健、康復、慢性病管理等服務，與社區居民建立長期契約服務關系，全面滿足居民日常健康管理需求。截至2017年2月底，組建了10個服務團隊，簽約居民2.27萬人。四是建立健全激勵機制。家庭醫生診所為簽約醫生提供超出本地三級醫院同職級醫生平均收入20%-30%的薪酬，吸引優秀醫療人才向基層流動，增強簽約服務對群眾的吸引力。家庭醫生診所實施醫藥分離的機制，醫護人員薪酬績效僅與服務質量和能力掛鉤，考核內容包括簽約參保人復診率、門診接診量、健康講座次數、簽約居民滿意度等，讓醫生擺脫傳統醫藥利益的糾葛。五是加強醫療費用管控。改變以往通過住院探訪、病歷核查等事后監督來控制醫保基金支出的方式，簽約家庭醫生重點對居民健康狀態進行監測，對危害健康的因素提前干預，降低疾病發生風險，減少了基本醫保和大病保險賠付支出。

1.2 初步效果。

一是增強了群眾在醫療衛生領域的獲得感。家庭醫生服務將疾病預防、慢病管理、健康知識宣傳教育融入日常，有利于提升群眾健康指數和幸福指數。家庭醫生服務立足社區和基層，由三甲醫院醫生到社區坐診，提供各項服務，通過免費的健康管理和診療服務、藥品價格優惠等舉措，增強了群眾就醫的便利性，減少了群眾醫療支出，提高了基層醫療服務水平。二是促進了醫療資源下沉，拉近醫患關系。通過制度機制作用，引導三級醫院醫護人員流向家庭醫生診所，解決了基層醫療服務能力不足的問題。優質醫生獲得新的工作平臺，為群眾提供主動、穩定的契約服務，又拉近了醫患關系。以停薪留職方式到家庭醫生診所服務的三級醫院醫生，聘期結束后既可回原單位工作，也可繼續在家庭醫生診所工作，一定程度上推動了醫生實現多點執業。三是大病保險業務管理水平明顯提升。從全國來看，大病保險大多由保險公司承辦，但各地經營管理水平參差不齊。廣東省江門市在大病保險招標時便將“家庭醫生”的要求嵌入其中，中標的保險公司成為“掛靠成立家庭醫生醫療機構”的探路者。正因為如此，相比目前很多大病保險業務還停留在事后提供結算服務、管控過度醫療、防止騙保等行為的層面，江門市的做法前進了一大步，提前介入群眾的健康管理，從事后管控上升到事前預防，從源頭上減少群眾醫療支出、維護醫保基金安全。四是推動了分級診療制度落地。家庭醫生診所通過免費的多樣化服務、藥品價格優惠、優質醫療服務等舉措，引導患者基層首診。對于需到上級醫院治療的患者，家庭醫生可提供預約服務，定點醫療機構優先安排住院治療，患者治療結束后，可在家庭醫生診所獲得康復指導。這一做法實行以來，超過2萬名簽約居民改變了習慣，優先選擇到就近的診所就醫，其中2403名特定病種病人原來每月需到三級醫院定期復診，現在都已選擇到家庭醫生診所。

2 商業保險參與分級診療的動因分析

2.1 管控大病保險醫療費用成本的內在需求

大病保險制度是保險公司與政府協同治理“看病難看病貴”問題的有效機制之一。從近年來的實踐看，保險公司經營大病保險承受較大的成本壓力，大多數保險公司經營虧損，實現“保本微利”的目標難度較大，其中最主要的原因是醫療費用支出居高不下。因此，醫療費用管控是關系大病保險制度可持續發展的重要問題。保險公司是大病保險的承辦機構，優化大病保險醫療費用管控策略，是其經營管理的重要內容之一。“大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給于進一步保障的制度性安排，是基本醫療保障制度的拓展和延伸”。由此可見，管控大病保險醫療費用支出的重點是降低參保群眾大病發生率，最大限度減少基本醫療保險的溢出效應，讓患者不啟動大病保險賠付，或者即便啟動大病保險賠付，也盡可能控制賠付額度。以往的病歷核查、住院探訪等事后監督措施，起到了較為明顯的效果，但并非源頭管控，依然屬于治標之策。在廣東省江門市的模式中，保險公司以家庭醫生簽約服務引導分級診療后，通過為參保群眾提供健康預防、雙向轉診、慢病管理等服務，引導參保患者基層首診，變原來的事后監督為事前管理和服務，提高參保群眾的健康水平，降低大病發生率，減少患者醫療費用支出，進而從源頭上降低大病保險經營成本，這是最重要的動因。

2.2 布局健康服務產業鏈的長遠考慮

人口老齡化危機使健康服務業受到各國政府青睞，成為一種新興的“朝陽產業”。比如美國，在進入老齡化社會后，便開始培育發展健康服務產業，其健康保險與管理等健康服務業產值占GDP比重超過17%，并逐漸發展成國內的重要支柱產業，經濟合作與發展組織（OECD）國家一般達到10%左右。在“健康中國”戰略下，健康服務業成為我國政府經濟結構調整的新動力，是市場培育的重點和支柱產業。商業保險與健康服務業有著緊密的聯系，國家政策也積極支持商業保險參與健康服務業發展，保險公司也有投資健康服務業的戰略考慮。比如，保險公司投資醫療衛生機構的戰略部署，與保險資金投資周期長回報慢的特性極為吻合，有助于推動保險業將服務內涵從簡單的保險賠付擴展到提供健康管理、醫療養老護理保障等綜合領域，促進保險行業轉型升級，實現與健康服務產業鏈協同發展。在廣東省江門市的模式中，保險公司開設家庭醫生診所這一醫療機構，開展多項醫療衛生服務，逐步打通健康服務相關產業鏈條，是一次有益的嘗試。

2.3 進一步顯現保險企業社會責任的客觀需要

生產性組織發展的動力和源泉來源于對經濟利益的追求，但如果一味追求經濟利益而忽視回饋社會，會讓公眾產生逆反心理。20世紀20年代，有學者提出了“企業社會責任”的理念，認為企業在達成組織經濟利益的目標下，還應當顧及其他相關者及社會公眾的利益訴求，注重對社會的貢獻。Peters(2009)和溫素彬(2008)等學者認為，良好的社會責任表現能夠改善企業形象，創造品牌價值。國外大部分保險機構在經營管理保險業務的同時，大多數會參與政府為民眾提供的一些福利保險項目，比如美國的健康保險、長期護理保險、醫療援助項目等。企業社會責任理念對保險公司的發展產生了積極的影響，國內一些保險公司開始主動響應并承擔政府難以化解的社會問題。保險企業通過其保險產品，投資興建醫院及養老護理機構，與國家一起分擔公共服務的成本，既能提升自身形象和品牌價值，也能闡揚“保險姓保”的風險防范和社會保障價值，實現經濟效益與社會效益雙贏。

3 商業保險助推分級診療的SWOT模型分析

建立分級診療制度的目標是要實現慢性病、常見病、多發病的基層首診和雙向轉診，并構建布局合理、層級優化、功能完善、協同聯動的城鄉醫療衛生服務體系，結合疾病診療特點，圍繞患者預防、治療、康復、護理等不同需求提供科學、適宜、連續、高效的診療服務。保險公司介入分級診療制度實施的有效路徑是，全程介入參保客戶的疾病預防和健康管理，提高參保客戶健康水平，引導、監督患者科學合理就診和醫療，減少醫療費用支出。保險公司參與分級診療制度實施既有強項也有短板，機遇與挑戰并存(見圖1)。

圖1 商業保險助推分級診療的SWOT模型分析

3.1 優勢（S）

3.1.1 市場化的運作機制。引入市場機制優化公共管理是政府轉變職能的一種創新機制。市場機制的好處在于，它能夠更快更準匯聚更多資源，提高資源配置效率，增強公共服務的專業性、便利性和公平性。在市場經濟條件下，商業保險能夠更好地發揮其損失補償、資金融通、社會管理等功能，在助推分級診療方面能夠發揮獨特的作用。比如，保險公司在經營大病保險業務過程中，通過保險的大數法則和風險分散機制，放大財政資金使用效應，在更大范圍內實現醫療資源的優化配置。受內在動力驅使，對參保群眾進行精細化健康管理，對患病群眾進行精準的醫療費用補償，引導群眾預防疾病、科學合理醫治疾病，有助于提高醫療資源配置的科學性和精準性。

3.1.2 具備資金、人才等優勢。保險資金具有規模大、期限長、成本低、使用靈活等特點。截至2016年底，我國保險資金運用余額達13.4萬億元。發揮保險資金長期投資優勢，引導保險資金投資醫療產業，有助于推動完善基層醫療衛生設施，促進基層醫療衛生人才隊伍建設，吸引群眾愿意、放心到基層醫療機構看病就診。保險行業精算人才較多，在數理模型構建、經驗數據分析、醫療保險方案設計等領域，具有較強的專業優勢和豐富的實踐經驗，能夠通過醫療大數據對發病率、患病率進行測算，評估健康狀態，分析成本效益，推動健康管理和醫療行為更加科學。保險業的這些資金、人才資源，有利于促進分級診療制度落地實施。

3.1.3 積累了相關工作經驗。近年來，保險業在承辦大病保險業務后，與基層群眾直接接觸，積累了一定的工作經驗。比如，接受政府委托，與政府衛生部門建立聯合監管機制，積極介入定點醫療機構管理，監控不合理醫療費用支出。保險業采用參股、控股或購買的方式，直接投資醫療衛生服務機構，建立管理式醫療模式，對病患進行健康評估和管理，為病患提供優質的醫療服務；與政府主管部門建立良好合作關系，獲取社保醫療數據，這些都為參與分級診療制度實施積累了一定的經驗。

3.2 劣勢（W）

3.2.1 醫療專業技術壁壘。醫學衛生領域涉及人的生命和健康，歷來科技含量高、技術門檻高，對從業人員的技術要求很高。加之目前醫療行業的新興技術發展快，生物科技領域技術日新月異，在這個原本就非常龐大的體系里，每個細分類別中都有無法輕易逾越的門檻。目前，像美國健康維護組織(HMO)一樣擁有自己的醫院和醫生、建立醫療服務網絡的做法，非常難復制。像國內正在探索的做法，依靠保險公司工作人員擔當醫療行為把關人和醫療費用審查者的角色，也不是長久之計。保險公司開辦屬于自己的醫院，投資較大，周期較長，在實際中也面臨較多的政策障礙。如果忽略醫療服務的專業性和復雜性，單靠短期的培訓和到醫療機構實習或進修，無法使“外行”的保險從業人員深度介入診療行為。

3.2.2 健康管理資源欠缺。健康管理包括健康信息采集、健康監測、健康評估、個性化照護方案設計、健康干預等工作，專業性很強，要求很高。對于保險公司來說，通過承辦大病保險業務，參與分級診療制度實施，目前在健康管理方面最欠缺的資源是專業人才和專門機構。這些年，有關保險公司雖然加大了投入，但專業醫審人員、有醫學專業背景的員工仍然配備不足，難以滿足業務和服務的需要。另外，自身擁有醫療機構的保險公司還不多，尤其是社區醫院等基層醫療機構少之又少，制約了保險公司作用的發揮。

3.2.3 自身形象有待提升。大病保險制度全面實施后，城鄉基層群眾與保險公司的接觸更多了，對保險供公司也有了更多的認知。總體來看，群眾對保險公司的服務是滿意的。但由于大病保險沒有現成經驗可循，特別是在承辦初期，保險公司服務存在不到位的地方，影響了公眾的認可度和保險公司形象。比如，有的保險公司不能提供便利的服務，參保人在統籌地區內不能實現即時結算，需要患者先墊付后再去公司報銷。有的保險公司雖然建立了全國信息管理平臺，但不能為患者提供“異地結算”服務。有的保險公司報銷、結算流程繁瑣，參保人需要往返多次才能完成結報。與分級診療的要求相比，保險公司在服務方面還存在差距。

3.3 機遇（O）

3.3.1 國家政策總體支持。保險公司要在助推分級診療方面真正發揮作用，必須深度介入基本醫療保險管理，投資興辦醫療衛生機構，更全面參與醫療衛生體制改革。近年來，國家的相關政策總體支持這些訴求。2015年9月《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出，大力推進社會辦醫，簡化個體行醫準入審批程序，鼓勵符合條件的醫師開辦個體診所，就地就近為基層群眾服務；發揮各類醫療保險對醫療服務供需雙方的引導作用和對醫療費用的控制作用。2016年12月《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》提出，加快推進醫保管辦分開，提升醫保經辦機構法人化和專業化水平；按照政府采購的有關規定，選擇商業保險機構等社會力量參與醫保經辦；發揮商業健康保險資金長期投資優勢，引導商業保險機構以出資新建等方式興辦醫療、養老、健康體檢等健康服務機構。

3.3.2 基層醫療條件改善空間較大。由于體制的原因，不同級別的醫院在醫療設施、財政支持、醫護人員等方面都存在較大差異，縣、鄉(城市社區)的醫療機構，無論是在醫療設備設施上，還是在醫生醫護水平上，都與城市大醫院存在較大的差距，其直接后果就是患者寧愿到大醫院“多花錢，治小病”，也不愿意選擇基層醫療機構就診。這些年，政府在改善基層醫療機構條件方面加大了投入，但總體來看與群眾的期望還有較大差距。其中一個重要原因是基層醫療機構點多面廣，各地經濟發展水平參差不齊，有的地方拿不出必要的財政資金，需要吸引社會資金投資。按照國家對分級診療制度的安排，大力提高基層醫療衛生服務能力是重點，這為保險公司投資醫療衛生服務機構提供了機遇。

3.3.3 社會公眾意識提升。一方面，群眾的健康意識逐步增強，越來越注重“治未病”，注意養成良好的生活習慣，努力減少疾病發生率，這為健康管理服務提供了發展空間。另一方面，群眾的保險意識逐步增強，咨詢、購買醫療保險、疾病保險的人越來越多，商業健康保險的市場越來越大。這兩方面的積極正面影響，為保險公司打通健康、醫療等產業提供了機遇，更進一步來看，將有利于保險公司在參與分級診療制度實施中發揮更大作用。

3.4 挑戰（T）

3.4.1 政策缺乏具體細則。在近年來的政策文件中，無論是關于深化醫療衛生體制改革的，還是關于加快發展現代保險服務業的，都支持保險機構參與健康服務業產業鏈整合，包括經辦基本醫療保險、投資醫療機構、發展商業健康保險等，客觀上為保險業介入醫療服務全流程提供了機遇，有利于保險業深度參與分級診療制度的實施。但這些政策只是明確了大方向，而沒有具體的實施細則，在實際操作過程中還存在“大門開了小門未開”的情況，政策落地還存在不小的難度。

3.4.2 利益協調難度較大。分級診療工作具有長期性和復雜性，涉及群眾、醫務人員、醫療衛生機構、政府相關行政部門等多個方面的利益主體，需要強有力的協調，才能確保順利推進。如果有保險公司這一市場化機構的介入和參與，則協調的難度更大。保險公司既不具備政策制訂權，也不具備資源調配權，也不具備客戶掌控力，即便能參與其中，也是相對弱勢的主體，難以影響其他主體。比如廣東江門模式，保險公司需要承擔家庭醫生服務的全部費用，而按照醫療衛生公共服務的本意，這些費用應由醫保基金、簽約居民付費和公共服務經費等渠道解決。

3.4.3 傳統觀念影響依然。群眾分級就診的意識還沒有樹立起來，對基層醫療衛生機構的信任度不夠，長期以來養成了看病一定要到大醫院、找專家的習慣，不管大病小病都往大醫院跑。同時，群眾普遍選擇公立醫院就醫，一方面也是認為公立醫院信得過，民營醫療機構不可信；另一方面，大多數民營醫療機構沒有被納入社保定點或醫療費用報銷的范圍。此外，社會公眾對保險公司還存在一定的成見，認為保險公司投資醫療機構或介入醫療行為，主要是受經濟利益驅動，因而在實際工作中不配合甚至抵觸。

4 對策建議

從廣東省江門市的實踐來看，保險公司以承辦大病保險業務為契機，通過投資設立基層醫療衛生機構，開展家庭醫生簽約服務，介入群眾的健康管理和診療行為，有效推動了分級診療制度的實施，群眾獲得了實惠，醫療資源得到優化，政府管理效率提高，實現了多方共贏。目前，分級診療工作正在全國穩步推進。引入市場化機制，支持保險公司參與其中，是一種可供選擇的路徑。針對存在的問題和障礙，筆者提出以下參考建議。一是進一步轉變政府管理理念。在創新公共服務管理體制方面，積極探索運用市場化的機制，引進社會組織和市場主體，通過委托或購買商業服務的方式優化公共產品供給，提高公共管理效率。二是進一步明確社會力量辦醫的支持政策。在以往大的政策背景下，完善社會力量辦醫的準入標準，在醫務人員引進及培養、醫保定點機構納入、病患資源引導等方面給予支持，形成較為完整的政策支持體系。三是加快建立健全家庭醫生簽約服務制度。通過醫保報銷比例調控、藥價調控、薪酬調控、財政支持等手段，引導基層群眾積極自愿簽約家庭醫生服務，鼓勵和支持優秀醫務人員到基層開展醫療服務。四是支持保險公司介入醫療衛生全流程服務和監督。保險公司作為大病保險、補充醫療保險等業務的承辦機構，最有動力、最有條件參與其中，也最容易出成效，建議認真總結完善廣東江門市的做法，適時予以推廣。

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[2]邵德興.農村分級診療體系建設的障礙與路徑選擇[J].人力資源管理.2015(11).

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[6]發改委.關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見（發改社會〔2012〕2605號）[Z].2012.

[7]中國新聞網.美國：健康產業成“老大”占GDP比重高達16.9%[ EB/OL].http://finance.chinanews.com/cj/2015/01-19/6980277.shtml,2015-01-19.

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[10]李淼,王蓉,寧超,蘇天照.山西省實施分級診療制度的現狀及其思考[J].中國醫療管理科學,2016(1):10-13.

[11]國務院辦公廳.國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見(國辦發〔2015〕70號) [Z].2015.

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（責任編輯：李曉楠）

Practice of Commercial Insurance How to Promote Graded Diagnosis and Treatment——Based on the Observation of the Service Mode of Jiangmen Family Doctor Clinic

Li Yuhua(Guangdong Polytechnic Normal University, Guangzhou, 510499)

Graded diagnosis and treatment system is an important mechanism to deepen the reform of medical and health system.Commercial insurance has become an important part of the medical and health system in the new era.Through the investigation of Jiangmen family-doctor-clinic, commercial insurance has the endogenous motivation in the control of serious illness insurance costs, the layout of the healthy development of the industrial chain and enhancement on the corporate social responsibility image.Based on this, this paper has made an analysis of commercial insurance boosting hierarchical treatment by SWOT model which found that commercial insurance has a certain advantage in the market mechanism, talent capital and work experience.But its disadvantages are medical professional technical barriers, lack of health management resources and poor industry image.The support of national policy and the improvement of public awareness provide an opportunity for commercial insurance, but also it has to face the challenge of lack of speci fi c rules, the dif fi cult interests of coordination and the traditionalconcept of influence.It needs to promote and improve from the transformation of government management philosophy, the policy support of social power which can invest hospital, the establishment and perfection of family doctor service system and the support of the insurance company which can involve in the whole process of medical and health services and supervision.

commercial insurance,graded diagnosis and treatment, SWOT model

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-61-6

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.016

2017-6-3

李玉華，廣東技術師范學院講師，主要研究方向：社會保險政策。

本文為廣東省哲學社會科學“十三五”規劃2016年度學科共建項目（GD16XGL58）的階段性成果。