大病保險可持續發展需要法治保障

□文/朱俊生

大病保險可持續發展需要法治保障

□文/朱俊生

朱俊生國務院發展研究中心教授、博士生導師

大病保險采取“公私合作”的制度模式，由商業保險機構承辦，這標志著基本醫療保障提供方式的重大變革。大病保險要實現可持續發展，需要政府秉持法治思維，即政府守法和政府所有行政活動受限于預先制定的規則。

首先，要遵循商業保險機構承辦的原則。一些地方的大病保險方案仍然延續了由人社部和衛生部門下設機構經辦的做法。在一些地區，商業保險機構僅是接受委托幫助辦理大病二次報銷，參與的程度非常有限。還有些地區以商保的管理經驗與能力不及社保機構為由，排斥商業保險機構的有效參與。目前社會保險一定程度上具有運行的封閉性和壟斷性等特征，實行以“官設、官管、官辦、官督”為特點的“管辦不分”的典型政府集權管理模式。因此，在社會保險的提供主體和方式上，必須引入競爭，即不應該存在任何形式的政府的壟斷，應允許不同所有制形式和協調機制之間存在競爭，以實現社會保險提供從政府到市場與社會的多元部門的轉型，從單中心走向多中心的治理結構。商業保險機構承辦有利于“管辦分開”，打破壟斷，實現選擇、競爭和效率激勵。

其次，要規范對商業保險機構的合同管理。目前部分地方政府和部門對商業保險機構的合同管理不規范，自由裁量權很大，背離了“風險共擔”的政策導向。大病保險提出建立超額結余及政策性虧損的動態調整機制，要求保險公司遵循 “保本微利”原則。但目前對于政策性虧損定義不明確，盈余返還與虧損補償不完全對等，微利的界限也不明確，這使得風險調整機制難以發揮預期作用，一旦發生超賠，則影響到大病保險的可持續經營。因此，地方政府和部門要完善合同管理，減少自由裁量權與不確定性，建立與完善風險共擔機制。

最后，要尊重市場化運作的商業原則。目前大病保險經營的商業原則在實踐中受到一定的挑戰。比如，保費與保險責任的確定難以遵循精算原則，保險公司的專業化水準與風險管理能力在招標中沒有得到足夠的重視，大病保險的招標收費標準不規范，部分地區甚至出現“以保費補經費”的不合理現象。因此，要加強法治，明晰政府與公司的行為邊界，地方政府和相關部門要尊重市場化運作的商業原則。