中醫藥服務醫保支付方式及標準的思考

謝俊明 章琦琴 王鐘炎 仇婉如 倪 娜 任 潔

（浙江省中醫院 杭州 310006）

中醫藥服務醫保支付方式及標準的思考

謝俊明 章琦琴 王鐘炎 仇婉如 倪 娜 任 潔

（浙江省中醫院 杭州 310006）

目的：探索符合中醫藥服務特點的醫保支付方式，為完善中醫藥醫保支付制度提供依據，促進醫保對醫療、醫藥資源的合理配置與科學使用。方法：通過數據分析與文獻研究相結合的方法，分析目前復合支付方式對中醫藥服務的影響。結果：傳統的部分醫保支付方式可能不適合中醫藥服務特點，在一定程度上會制約中醫藥特色及其優勢的發揮。結論：根據基于價值的補償機制，探索以健康為導向的中醫藥服務醫保支付方式，提升中醫藥服務的價值。

中醫藥；支付方式；疾病診斷相關分組；價值；三醫聯動

為更好地發揮中醫服務的優勢，其支付方式應該著重突出中醫醫務人員的勞動價值，調動其各方面積極性，更好地實現中醫技術的傳承與創新。本文從中醫藥服務的運行特點出發，分析現行的部分支付方式存在的不足和技術困難，結合發達國家在價值醫學方面的先進經驗，對中醫藥服務實施基于價值的支付方式進行可行性分析。

1 中醫的運行特點

不同于現代臨床醫學，中醫是以整體論為基礎，貫穿整個生命周期的生命科學，其醫療服務過程是無法細分和割裂的。因為中醫的基礎理論、診療手段與西醫大相徑庭，所以中醫醫院的市場運行也有其自身的特點。

1.1 中草藥價格受市場因素影響較大

以三七為例，因為寬松的貨幣政策，大量游資涌入市場，投資者看中三七的商業價值和藥用價值入市囤貨，助推三七價格上漲。

中藥的選材、加工都需要經驗的積累，中藥技師需要按照處方稱量、包裝，根據藥性、調劑與制劑的不同特點進行制藥，故中藥房在操作人數、過程復雜程度上遠超西藥房。

1.2 醫療服務價格偏低

以中醫接骨為例，其具有創傷小、副作用低的特點，但是《浙江省醫療服務價格手冊（修訂版）》規定：中醫類“骨折撬撥復位術”的價格為200元/次，臨床診療服務中“胸腰椎骨折切開復位內固定術”在三級醫療機構的價格為2600元/每椎骨，還不包含高值醫用耗材。據統計，中醫醫院的門診檢查、檢驗項目收入比西醫醫院低10%左右，住院檢查、檢驗項目收入比西醫醫院低2%左右。

而項目收費沒有體現出對中醫醫師的政策傾斜，這使得中醫醫院也傾向于西醫治療來體現自身的勞動價值。

2 傳統醫保支付方式在中醫診療服務方面存在的問題

2.1 按服務項目付費

按服務項目付費符合西醫還原論、分科細化的特點，但是傳統中醫服務通過“望、聞、問、切”等手段得出病癥診斷，以中草藥、針灸、推拿等為主要治療手段，主要依靠醫生的知識、經驗進行診治，耗時長、人力支出是開展服務的主要成本。這種診療思想在收費方式上產生的矛盾就是中醫師的人力成本難以用機器檢查、檢驗替代，為更大程度體現人力資源價值，中醫師也開始偏向用機器檢查代替傳統手工診斷，導致許多傳統診療手段失傳。

2.2 總額預算

目前總額預算是以醫療機構歷史費用數據和醫療保險基金預算為基礎，考慮醫療成本上漲以及基金和醫療服務變動等情況進行科學測算確定支付額度。根據前文提到的中草藥較西藥受市場影響更大，在成本測算過程中無法對市場因素進行控制，如果僅僅按歷史數據測算可能會導致應支付給醫療機構的費用逐年降低，損害醫療機構的利益。因而需要鼓勵醫療機構從為患者節約成本和提高服務價值的角度來核算中醫機構和中醫師的支付價格和支付水平。

2.3 單病種付費

單病種付費即基于單病種的“臨床路徑”，對特定疾病的檢查、檢驗、手術費用進行測算，制定合理的支付額度。由于中醫辨證論治強調醫生的主觀能動性，沒有所謂的臨床路徑，單病種付費可能會破壞中醫診療的整體性，以及診斷過程中醫生制定個性化的診療方案。

2.4 按疾病診斷相關分組預付費（DRGs-PPS）

備受關注和推崇的按疾病診斷相關分組預付制（DRGs-PPS）在中醫藥服務醫保支付中也存在技術難題。中醫是根據不同人的體質和病征進行辨證論治，其治療手段和方法不符合DRGs“組內同質性好，組間差異性強”的原則，無法按照國際疾病分類ICD-10的大類和類目，以及手術操作編碼ICD-9-CM3的亞目、有無主要合并癥或并發癥（Complication/Co morbidity, CCs）等進行分組。總之，DRGs這種以診斷的難易及費用差異性為主導的付費方式無法將中醫服務細分，且難以體現中醫服務人員的價值。

以骨質疏松患者在按服務項目付費（Fee-for Services，FFS）模式下進行中、西醫治療產生的醫療費用為例進行對比（對比結果見表1）。

由上表可知，就骨質疏松患者的住院時間來說，中醫醫院比西醫醫院少4.07天，總費用少6492.2元，其中西醫醫院的治療費、診療費、材料費、手術費和化驗費均大幅高于中醫醫院。根據患者的反映，中、西醫通過不同的治療手段來達到控制和改善病情，提高患者的生活質量，治療效果無明顯差異。而現有支付方式并沒有因為中醫診療減少了服務項目，或者使用了成本更低的措施，而有所傾斜。

3 新型醫療費用支付方式——基于價值的補償機制

隨著全球醫療改革的不斷深入，一種全新的醫療費用醫保支付方式——基于價值的補償機制（Value-Based Reimbursement，以下簡稱 VBR）逐漸成為美國醫療保險以及健康管理領域的新趨勢。

VBR就是建立以醫院價值為基礎的購買計劃，對提供高質量醫療服務的醫院進行獎勵，同時減少對表現差的醫院的資金支付。對于保險公司承辦政府的醫保優勢計劃（Medicare Advantage）推出“星級計劃”，鼓勵保險公司更好地關注醫保成員的健康狀態，注重預防和服務。政府對于評級較高的保險計劃，將給予額外獎勵。VBR的核心理念就是醫療服務應依據其給人們帶來的實際價值（value），即治療或者預防的效果收取費用，使患者可以獲得更好的服務，達到更好的效果，支付更低的費用。

中醫的傳承正是把握住了人與外在環境密切相聯系的規律，從生理、心理、社會、環境等多因素出發，整體、全面地把握人與自然的聯系，揭示人的生命價值和意義，保護生命，維護健康，防治疾病，提高生存質量，與VBR的理念不約而同。

基于價值的補償機制有兩種支付模式，即基于績效的激勵支付系統（Merit-based Incentive Payment System，MIPS）和可替代支付模型（Alternative Payment Model，APMs），醫務人員可自由選擇參加其中之一。以MIPS為例進行分析，其采取評分制，總分為100分，包含質量（30%）、資源使用（花費）（30%）、臨床實踐改進（15%）和電子健康記錄（EHR）技術的有效使用（25%）等4個評價維度。

就上文提到的骨質疏松患者中、西醫治療而言，在質量方面，根據現行的質量評價指標，中、西醫對于骨質疏松癥的治療結果無明顯差距；資源使用（花費）方面，中醫治療的人均總費用和醫療保險支出遠低于西醫治療；臨床實踐改進包括擴大可及性、人口管理、服務協調性、受益人參與程度、患者安全和臨床實踐評價，在條件相同的情況下中、西醫的臨床實踐改進均有機會實現帕累托最優；至于電子健康記錄的有效使用，因為電子病歷和健康檔案的建立，中、西醫治療并無明顯差距。由此可見，在VBR模式下，如果骨質疏松癥患者選取中醫治療，中醫醫療機構可以因此獲得額外獎勵，更具有競爭優勢。

表1 骨質疏松患者傳統中西醫治療費用比較（±S）

表1 骨質疏松患者傳統中西醫治療費用比較（±S）

數據來源：浙江省級中醫院、西醫院骨科住院數據。

項目 住院天數 西藥費 中成藥費 中草藥費 治療費西醫 9.63±9.178 3499.811±3710.759 92.956±232.376項目 輸血費 其它費 診療費 材料費 床位費西醫 585±544.472 19.838±13.133±208.617--565.061±1159.024中醫 5.56±37.940 4235.517±2989.636 217.389 282.899±542.390 30.476±115.938 482.195±503.237中醫 -- 85.693±139.125 144.512±137.672 7212.960±12705.186 113.333±128.718 2885.246±9787.834 --項目 手術費 化驗費 護理費 總費用西醫 4579.917±3822.223 10509.612±14484.798 17001.805±18869.161中醫 375.596±1259.811 1606.7±1045.495 565.854±822.108 944.773±573.896 142.579±254.528

4 結語

綜上，中醫學以元氣論、整體論為基礎，把身體作為一個不可分割的、各個部分相互聯系的系統，通過辨證施治調理人的機理達到陰陽平衡。這與西醫“治人的病”的理念不同，相應的醫保支付方式也不能照搬西醫。新型醫療費用支付方式——按價值付費不僅是“三醫”聯動改革的要求，在降低醫療費用支出、體現醫務人員勞動價值方面有重大優勢，也可以更好地體現中醫醫務人員的勞動價值，調動其積極性，更好地實現中醫技術的傳承與創新。

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（責任編輯：張 琳）

The Consideration on the Payment Methods and Standards of Medical Insurance Service in Traditional Medicine Service

Xie Junming, Zhang Qiqin, Wang Zhongyan, Qiu Wanru, Ni Na, Ren Jie(The Traditional Chinese Medical Hospital of Zhejiang, Hangzhou, 310006)

Objective: to explore the mode of medical insurance payment according with the service characteristics of Traditional Chinese Medicine(TCM), and to provide the basis for improving the medical insurance payment system of TCM, and to promote the rational allocation and scienti fi c use of medical insurance resources in medical insurance.Methods: case-control study and literature research were applied to analyze the in fl uence of the complex payment methods on the utilization of TCM and the development of TCM industry and the problems exist in the tripartite system reform Results: diagnosis related group system (DRGs) was not suitable for the characteristics of TCM, which restricted the features and advantages of TCM to some extent.Conclusion: based on the view of “value-based reimbursement”, it explores a new payment method leading by health and can promoting the value of TCM.

traditional Chinese medicine, payment method, diagnosis related group system(DRGs), value,three medical linkage

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-51-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.012

2017-4-10

謝俊明，浙江省中醫院醫保辦主任，主要研究方向：醫院醫保管理、中醫“治未病”、健康管理。