取消藥品加成對醫(yī)保基金的影響分析
——基于江蘇省的實(shí)踐

胡大洋 徐金穎 張艷

（江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會 南京 210003）

取消藥品加成對醫(yī)保基金的影響分析
——基于江蘇省的實(shí)踐

胡大洋 徐金穎 張艷

（江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會 南京 210003）

江蘇省取消藥品加成的改革取得一定成效，藥品費(fèi)用有所下降，但整體醫(yī)療費(fèi)用不降反升、醫(yī)保基金支出增加明顯、部分市個(gè)人負(fù)擔(dān)增加等問題未得到有效控制。為此，需要進(jìn)一步完善配套政策，尤其是健全和完善醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)體系、監(jiān)管機(jī)制等配套措施。深化醫(yī)保支付制度改革，完善總額控制下的按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等相結(jié)合的混合付費(fèi)方式綜合改革，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

取消藥品加成；醫(yī)院收入；醫(yī)保支付；支付制度改革

2015年11月1日起，江蘇省啟動了以取消藥品加成為主的公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革，這是江蘇省公立醫(yī)院改革邁出的重要一步。為探索和研究這項(xiàng)改革對醫(yī)保的影響程度，江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會成立了南京市、徐州市、蘇州市、南通市、淮安市及江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院7個(gè)課題組進(jìn)行跟蹤研究，對改革前后各一年公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、醫(yī)保支付、個(gè)人負(fù)擔(dān)變化情況，醫(yī)院管理及醫(yī)療服務(wù)行為變化等方面的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集分析。在五個(gè)市的研究報(bào)告基礎(chǔ)上，對改革后的一年（2015年11月1日—2016年10月30日）和改革前的一年（2014年11月1日—2015年10月31日）公立醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的職工基本醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，形成此研究報(bào)告。

1 醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)變化情況

1.1 醫(yī)療費(fèi)用總體呈上升趨勢，藥品費(fèi)用和占比有所下降

從表1看出，各市醫(yī)療總費(fèi)用總體均呈上升趨勢，增幅在10%左右，最高增幅達(dá)15%以上。說明取消藥品加成并沒有改變醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢。在醫(yī)改取消藥品加成后，藥品費(fèi)用及占比略有下降。

表1 改革前后總費(fèi)用、藥品費(fèi)用增幅情況

1.2 門診診察費(fèi)和診療費(fèi)漲幅明顯，直接體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值

從表2可以看出，取消藥品加成后，門診診察費(fèi)和診療費(fèi)漲幅明顯，技術(shù)勞務(wù)價(jià)值直接體現(xiàn)，有利于提高醫(yī)務(wù)人員積極性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的提高。

表2 改革前后各項(xiàng)費(fèi)用增幅情況表

1.3 醫(yī)保基金支出明顯增長，政府總體投入增加

從表3可以看出，本次改革除個(gè)別項(xiàng)目外，改革后將提高的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保基金支出總體呈明顯上升趨勢。

表3 改革前后醫(yī)保基金支出與醫(yī)院總收入變化情況

以南京市兩家醫(yī)院為例，公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革后，市中醫(yī)院和市第一醫(yī)院財(cái)政基本補(bǔ)助變化不大，但財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助收入有了大幅提高。從表4可以看出，市中醫(yī)院和市第一醫(yī)院2016年財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助收入分別是2015年的4.69倍和2.08倍。

表4 南京市中醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院2015年、2016年財(cái)政補(bǔ)助情況表

取消藥品加成后的差額，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加政府投入解決，雙重保障參保人員的就醫(yī)。上述數(shù)據(jù)表明，這樣的費(fèi)用結(jié)構(gòu)與公立醫(yī)院改革的方向總體是一致的。

2 醫(yī)保支付變化情況

2.1 門診方面

2.1.1 門診就診人次和次均費(fèi)用一起上漲，帶動總費(fèi)用上漲

從表5可以看出，五個(gè)市參改醫(yī)院在醫(yī)改后門診總費(fèi)用均呈上升趨勢，門診人次及次均費(fèi)用總體呈增長勢頭，次均費(fèi)用的增長帶動了門診總費(fèi)用的增長。

2.1.2 藥品占比下降，其他費(fèi)用占比上升

表5 門診人次、次均費(fèi)用、總費(fèi)用情況表

從表6可以看出，醫(yī)改后各市門診藥品費(fèi)用占比都有所下降，但診療、材料、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用同比上漲，漲幅總體超過藥品費(fèi)用降幅，其中門診診察費(fèi)用漲幅最為明顯。取消藥品加成僅僅改變了藥品費(fèi)用在總費(fèi)用中的比重，未改變醫(yī)療費(fèi)用總體上漲的趨勢。

表6 門診各項(xiàng)費(fèi)用占比情況表

2.1.3 醫(yī)保基金支出持續(xù)增長

因淮安市職工普通門診未實(shí)施門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療費(fèi)用均由個(gè)人賬戶支付，故無相應(yīng)數(shù)據(jù)。從表7可以看出，除徐州市外，南京市、蘇州市、南通市的門診統(tǒng)籌基金支出、人均基金支出和次均基金支出總體呈增長趨勢，醫(yī)保基金支出加大。

表7 門診基金支出漲幅情況表

2.2 住院方面

2.2.1 住院費(fèi)用增幅較大，人次增長為主要原因

從表8可以看出，住院總費(fèi)用增長幅度較大。各市住院人次和次均費(fèi)用均有明顯增長，從而帶動了住院總費(fèi)用的增長，其中人次漲幅十分明顯，成為住院總費(fèi)用增幅較大的主要原因。

2.2.2 藥占比下降明顯，既有藥品價(jià)格下降原因，也有醫(yī)院總收入基數(shù)加大的因素

住院方面，藥占比均有所下降，從表9中收集到的徐州市、蘇州市、淮安市的各項(xiàng)費(fèi)用占比數(shù)據(jù)情況來看，與醫(yī)藥價(jià)格改革，取消藥品加成，降低部分檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目價(jià)格的政策設(shè)計(jì)基本一致。

2.2.3 醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支出增幅明顯，遠(yuǎn)高于門診統(tǒng)籌基金支出漲幅

從表10可以看出，在住院方面，各市統(tǒng)籌基金支出漲幅相比于門診而言更為明顯。徐州市門診統(tǒng)籌基金漲幅為-0.86%，而住院統(tǒng)籌基金漲幅為9.60%。五市中有四個(gè)市的住院統(tǒng)籌基金支出進(jìn)一步增加，醫(yī)保基金面臨的支出壓力進(jìn)一步加大。

3 個(gè)人負(fù)擔(dān)變化情況

南京市門診政策范圍內(nèi)人均負(fù)擔(dān)下降0.62%，次均個(gè)人負(fù)擔(dān)下降4.39%；住院人均個(gè)人負(fù)擔(dān)上升0.02%，次均個(gè)人負(fù)擔(dān)下降2.7%，初步達(dá)到降低個(gè)人負(fù)擔(dān)的目的。

徐州市職工醫(yī)保門診、住院個(gè)人自付費(fèi)用分別上升2.83%、13.85%，次均自付費(fèi)用門診下降3.34%，住院上升3.88%，個(gè)人自付占比門診、住院分別上升0.72%、0.32%。

蘇州市門診和住院個(gè)人自付率分別下降0.64和0.13個(gè)百分點(diǎn)，自費(fèi)率分別提高1.26和1.21個(gè)百分點(diǎn)，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)有所增加，住院較門診更為明顯。

表8 住院人次、次均費(fèi)用、總費(fèi)用情況表

表9 住院各費(fèi)用占比情況表

表10 住院統(tǒng)籌基金支出漲幅情況表

南通市12家公立醫(yī)院門診、住院次均個(gè)人現(xiàn)金支付較醫(yī)改前均有所增長，增幅分別為11.19%、5.91%，個(gè)人負(fù)擔(dān)有所加重。

淮安市醫(yī)保門診統(tǒng)籌尚未開展，職工醫(yī)療費(fèi)用均由個(gè)人賬戶支付，改革后個(gè)人賬戶支付由8366.07萬元上升至9522.75萬元，同比增長13.83%；住院個(gè)人自付占比由22.33%下降至21.1%，個(gè)人自費(fèi)占比由2.54%下降至2.12%。

此次醫(yī)改提出不增加參保職工就醫(yī)個(gè)人負(fù)擔(dān)的要求，結(jié)合五個(gè)市的數(shù)據(jù)來看，部分市參保職工患者個(gè)人負(fù)擔(dān)水平略有下降，也有部分市個(gè)人負(fù)擔(dān)加重，尤其是個(gè)人自費(fèi)部分增加明顯。

4 醫(yī)院管理及醫(yī)療服務(wù)行為變化情況

不同等級醫(yī)院在門診、住院人次及總費(fèi)用和人均費(fèi)用變化上，均有差異。除南通市在報(bào)告中未提及與之相關(guān)的數(shù)據(jù)外，根據(jù)其他四個(gè)市報(bào)告的數(shù)據(jù)，分別將改革前后門診、住院變化情況匯總（見表11、表12）。

從表11、表12可以看出，此次公立醫(yī)院取消藥品加成，對就醫(yī)流向影響不大，老百姓就醫(yī)仍然以三級醫(yī)院為主。在門診人次上，南京、徐州、南通、淮安的一級醫(yī)院均有增加，

5 分析與建議

公立醫(yī)院改革取得一定成效，但整體醫(yī)療費(fèi)用不降反升、醫(yī)保基金支出增加明顯、部分市個(gè)人負(fù)擔(dān)增加等問題未得到有效控制。為此，改革需要進(jìn)一步完善和深化。

5.1 控制藥品總費(fèi)用增長，解決隱性“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題。本輪公立醫(yī)院改革的一大重點(diǎn)就是取消藥品加成，減少醫(yī)院對藥品收入的依賴和使用，但實(shí)際藥品的使用量和使用強(qiáng)度非降反升，藥品費(fèi)用支出并沒有實(shí)質(zhì)性的下降。需要加強(qiáng)配套政策的落實(shí)，尤其是健全和完善醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)體系、監(jiān)管機(jī)制等配套措施。

5.2 完善公立醫(yī)院藥品、高值耗材集中采購制度。在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成中，藥品、醫(yī)用耗材的費(fèi)用占比高達(dá)50%-60%，是醫(yī)療費(fèi)用的最主要組成部分。需按照有利于破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、降低藥品虛高價(jià)格、預(yù)防和遏制腐敗行為、推動藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組的原則，積極探索藥品市場化采購的有效形式，進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品招標(biāo)采購中的主導(dǎo)權(quán)。積極組織公立醫(yī)院與藥品、醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判，通過充分的市場競爭形成價(jià)格。

表11 不同級別醫(yī)院門診人次、費(fèi)用變化情況

表12 不同級別醫(yī)院住院人次、費(fèi)用變化情況

5.3 加大控制檢查檢驗(yàn)費(fèi)和醫(yī)用材料費(fèi)用增長的力度。取消藥品加成后，有些醫(yī)院的主要收入來源是檢查項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)，檢查項(xiàng)目固定成本較高，變動成本極小，邊際效益突出，醫(yī)院必然會加大醫(yī)療檢查設(shè)備的使用頻次，以盡快收回成本。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的大型檢查、治療設(shè)備的重復(fù)配置是推動醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素之一，不必要的檢查、重復(fù)檢查等不合理現(xiàn)象普遍存在，亟需加強(qiáng)對檢查檢驗(yàn)和醫(yī)用材料費(fèi)用的監(jiān)管力度。

5.4 切實(shí)降低個(gè)人負(fù)擔(dān)，尤其要降低個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)。此次改革的目標(biāo)之一就是患者負(fù)擔(dān)整體不增加，但從實(shí)際情況看，患者門診和住院個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)普遍有所加重，這與手術(shù)方式的改變，目錄外藥品和高值耗材的使用比例增長有關(guān)。需要進(jìn)一步加強(qiáng)對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。

5.5 加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍培訓(xùn)和工資分配制度改革，調(diào)動其積極性。實(shí)行零差率后，對醫(yī)務(wù)人員的收入分配有較大調(diào)整，醫(yī)院需通過建立健全符合自身特點(diǎn)的收入分配約束機(jī)制，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，合理拉開收入差距，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)人次。

5.6 深化醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和支付制度改革。對醫(yī)保基金支付的藥品，由醫(yī)保部門會同有關(guān)部門根據(jù)市場形成價(jià)格擬定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的杠桿作用。完善醫(yī)保支付方式，建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品器械生產(chǎn)流通企業(yè)之間的談判機(jī)制。完善總額控制下的按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等相結(jié)合的混合付費(fèi)方式綜合改革，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

[1]王東進(jìn).完整系統(tǒng)地推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2011,35（8）：6-7.

[2]王東進(jìn).理性應(yīng)對藥品價(jià)格改革 科學(xué)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2015,82（7）：5-8.

[3]胡大洋，汪圳.全民醫(yī)保制度建設(shè)實(shí)現(xiàn)新突破的思考[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2017,101（2）：5-8.

Analysis of the Impact of Abolishing the Additional Cost of Drugs on Medical Insurance Funds——Based on the practice in Jiangsu province

Hu Dayang, Xu Jinying, Zhang Yan(Jiangsu Medical Insurance Research Association, Nanjing, 210003)

The reform of abolishing the additional cost of drugs in Jiangsu has achieved certain results,drug costs have declined, but the overall medical costs have not declined, the medical insurance fund expenditure has increased significantly, and some cities have increased personal burden, and other problems have not been effectively controlled.Therefore, it is necessary to further improve the supporting policies, especially to improve and perfect the hospital operation mechanism, medical service system, supervision mechanism and other supporting measures.Deepen the reform of medicare payment system, standardizing the behavior of medical service and effectively controlling the unreasonable growth of medical expenses.

abolish the additional cost of drugs, income in hospital, medical insurance payment, payment system reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-20-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.006

2017-6-20

胡大洋，中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會副會長，江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會會長，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。