平陽霉素—碘化油乳劑栓塞治療肝血管瘤的療效分析

張惠林+殷世武+項廷淼+潘升權(quán)+高宗根

[摘要] 目的 分析經(jīng)肝動脈等供血動脈行平陽霉素-碘化油乳劑栓塞肝血管瘤的臨床療效。方法 回顧性分析該院自2014年4月—2016年3月期間60例肝血管瘤患者，共計76個血管瘤病灶，經(jīng)肝動脈等供血動脈超選擇插管后，注入平陽霉素-碘化油乳劑進行栓塞治療。60例患者均具有完整的臨床治療過程及隨訪資料。 結(jié)果 54例1次栓塞，6例2次栓塞，隨訪12個月，腫瘤縮小50%以上者40例，不足50%者12例，縮小<25%者8例，總有效率86.7%。結(jié)論 肝動脈等供血動脈栓塞治療肝血管瘤，療效確切、安全、并發(fā)癥少，是肝血管瘤治療的一種較理想的方法。

[關(guān)鍵詞] 肝血管瘤；平陽霉素；動脈栓塞術(shù)；碘化油；介入治療

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）05（c）-0131-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical curative effect of pingyang mycin lipiodol emulsion embolization in treatment of hepatic hemangioma. Methods 60 cases of patients with hepatic hemangioma admitted and treated in our department from April 2014 to March 2016 were selected， 76 hemangioma lesions in total， and the patients were treated with pingyang mycin lipiodol emulsion embolization and 60 cases of patients had the complete clinical treatment course and follow-up data. Results 1 embolism was in 54 cases， 2 embolisms were in 6 cases and the 12-month follow-up showed that there were 40 cases whose tumor decreased by 50% and 12 cases whose tumor decreased by less than 50%， and 8 cases whose tumor decreased by less than 25% and the total effective rate was 86.7%. Conclusion The curative effect of blood supply arterial embolism such as hepatic artery in treatment of hepatic hemangioma is definite and safety with few complications which is an ideal treatment method of hepatic hemangioma.

[Key words] Hepatic hemangioma； Pingyangmycin； Arterial embolism； Iodinated oil； Interventional treatment

肝海綿狀血管瘤（Cavernous hemangioma of liver，CHL）是肝臟最常見的良性腫瘤，其人群發(fā)病率為4%～7%，女性多見，因腫瘤生長緩慢，50%～70%無臨床癥狀[1]，部分患者可有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，甚至有黃疸、貧血及血管瘤破裂出血的可能[2]。近年來，介入治療方法及技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)廣泛應用于肝血管瘤的治療，并取得良好的效果。該院自2014年4月—2016年3月采用經(jīng)肝動脈等供血動脈超選擇插管后注入平陽霉素+碘化油乳劑栓塞治療肝血管瘤60例，收到了良好的效果，現(xiàn)就其治療方法及臨床價值作分析討論，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院采用經(jīng)肝動脈等供血動脈栓塞治療肝臟血管瘤共60例；其中男性16例，女性44例；年齡24～54歲，平均年齡42.1歲；腫瘤最大直徑26 cm，最小直徑3 cm；腫瘤單發(fā)50例，多發(fā)10例，共計病灶76個。60例患者臨床表現(xiàn)與腫瘤的部位、大小、生長速度及肝臟受累情況有關(guān)，大多數(shù)患者無明顯臨床表現(xiàn)，11例患者有腹脹、惡心、嘔吐及長期低熱，1例巨大病灶者有黃疸及貧血。全部病例術(shù)前均經(jīng)B超、增強CT或者MRI檢查確診，所有病例凝血系列、肝腎功能均正常，AFP等腫瘤指標陰性。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)檢查，如血常規(guī)、感染免疫常規(guī)、出凝血系列及生化檢查，采用Seldinger插管技術(shù)，經(jīng)皮股動脈穿刺后插管至腹腔干動脈（部分病例肝總動脈起源自腸系膜上動脈），在DSA造影下觀察肝臟供血情況，再超選擇性插管進入肝總動脈，行DSA造影并行延遲造影，血管瘤多能顯示出 “早出晚歸”“樹上掛果” 等典型征象，造影明確肝血管瘤靶血管后，使用微導管超選擇進入腫瘤供血動脈，經(jīng)導管向瘤體血管床注入平陽霉素及碘化油混合乳劑。碘化油乳劑及平陽霉素（國藥準字H12020932）采用比例為1 mL：1 mg，碘化油用量5～20 mL，一般不超過30 mL，平陽霉素用量8～16 mg，栓塞劑量根據(jù)腫瘤的大小、血供情況以及栓塞過程中腫瘤血管流速的變化情況而定，應至瘤體血管床栓塞完全。腫瘤區(qū)填充滿意后，可采用明膠海綿顆粒栓塞腫瘤供血動脈。對于巨大血管瘤，可采用二次甚至多次栓塞治療。栓塞過程中，如發(fā)生右上腹劇烈疼痛者可肌注嗎啡（國藥準字H20013351）或者地佐辛（國藥準字H20080329）鎮(zhèn)痛治療。栓塞治療結(jié)束后，應再次造影，復查了解栓塞效果滿意后再行拔管，股動脈穿刺區(qū)壓迫止血15 min，并以紗布等敷料加壓包扎。術(shù)后常規(guī)使用保肝、水化等治療。

1.3 療效評定

效果顯著：肝血管瘤縮小>50%以上，臨床癥狀減輕；有效：肝血管瘤縮小25%～50%，部分臨床癥狀減輕；無效：肝血管瘤無明顯變化，臨床癥狀無改善。

2 結(jié)果

60例肝臟血管瘤患者，共行66次介入治療，其中54例患者行1次治療，6例巨大型肝血管瘤行兩次栓塞治療，全部患者均術(shù)后隨訪12個月，行CT檢查，主要觀察腫瘤大小變化，瘤體內(nèi)碘油沉積及流失情況，結(jié)果顯示60例患者瘤體內(nèi)均有不同程度碘油沉積，其中腫瘤縮小50%以上者40例，上腹部不適癥狀明顯減輕，CT提示碘油沉積良好，未見碘油明顯丟失；不足50%者12例，部分碘油丟失；縮小<25%者8例，可見碘油沉積較術(shù)后明顯減少。經(jīng)統(tǒng)計，總有效率86.7%，詳見下圖。

3 討論

肝血管瘤是肝臟較常見的良性腫瘤，對于直徑<4 cm，且腫瘤不鄰近肝包膜，一般不需要處理，對于直徑8 cm以上者，患者多有明顯臨床癥狀，且如果靠近肝包膜，增加瘤體破裂出血的可能，需介入或者外科治療[3]。外科手術(shù)治療肝血管瘤一直認為是其首選方法，但因肝臟血管瘤自發(fā)破裂的幾率及惡變率小，手術(shù)指證存在一定爭議，國外學者認為對于直徑大于4 cm需行外科手術(shù)治療[4]，國內(nèi)學者認為對于直徑大于10 cm需要行外科手術(shù)治療。現(xiàn)通常認為血管瘤破裂、血管瘤體迅速增大或者出現(xiàn)Kasabach-Merrit綜合征是外科手術(shù)切除的適應癥，而不是腫瘤的大小決定的[5-6]，對于無癥狀的肝臟血管瘤只需定期復查。雖然肝臟血管瘤破裂的幾率小，對于瘤體巨大、生長速度快，且腫瘤位于包膜下仍有自發(fā)出血或者創(chuàng)傷性破裂出血的潛在危險，應積極采取治療措施。

過去的觀點一度認為外科手術(shù)切除是治療肝血管瘤最為有效的方法，但隨著時間的推移，手術(shù)巨大的風險及嚴重的創(chuàng)傷逐漸顯現(xiàn)出來[7]。近年來，肝血管瘤介入栓塞術(shù)相對于外科手術(shù)具有手術(shù)指征廣、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院費用低、住院時間短的優(yōu)點受到臨床的重視。介入治療肝血管瘤主要是栓塞藥物進入血管瘤血竇中，控制血管內(nèi)皮增生，減少瘤體血流，至血竇閉塞、瘤體縮小或消失，但并不出現(xiàn)瘤體破裂。Duxbury等對150例肝血管瘤患者行栓塞治療，術(shù)后3個月及6個月動態(tài)觀察，結(jié)果表明，術(shù)后所有患者瘤體血供消失，瘤體直徑明顯縮小，均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

平陽霉素是平陽鏈球菌產(chǎn)生的抗腫瘤類抗生素，其與國外的博來霉素成分相近，主要通過抑制血管內(nèi)皮細胞胸腺嘧啶核苷參與合成DNA，抑制細胞生長，對血管內(nèi)皮具有緩和破壞作用，故成為一種溫和的血管硬化劑，因此治療時多無明顯疼痛。碘化油是一種中長效的栓塞劑，超液態(tài)碘化油能夠直接進入肝血竇，栓塞充分，且腫瘤側(cè)枝循環(huán)供血建立較困難。目前多項研究分別證明平陽霉素碘化油乳劑介入栓塞術(shù)能夠有效閉塞瘤體末梢供血動脈[8]，縮小肝臟血管瘤瘤體，同時瘤體血管纖維化，從而終止腫瘤生長，縮小瘤體，改善臨床癥狀[9]。通過研究通過肝動脈注入平陽霉素碘化油乳劑栓塞術(shù)治療肝血管瘤安全性及療效得到廣泛認可[10-11]。更有相關(guān)報道指出對于門靜脈供血型血管瘤，經(jīng)門靜脈注入平陽霉素碘化油乳劑介入栓塞同樣治療效果確切[12]。蔣旭遠等[10]以平陽霉素碘油乳劑對116例肝血管瘤患者行栓塞治療，隨訪6個月～10年，結(jié)果表明，87例術(shù)前有臨床癥狀的患者79例癥狀完全消失，病灶均有不同程度縮小，和術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學意義，且均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，取得了很好的療效。通過該研究觀察，經(jīng)介入治療后臨床癥狀多數(shù)能夠得到緩解，總有效率可達86.7%，通過和其他相關(guān)研究結(jié)果對比，進一步提高介入治療效果。

肝血管瘤栓塞術(shù)后，患者多會出現(xiàn)不同程度的栓塞后反應，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝功能一過性損害等，一般在1～4 d后緩解，可使用藥物給予對癥治療。該研究中，盡管盡有數(shù)例患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、惡心及食欲不振，但對癥支持治療后均可好轉(zhuǎn)。

在常規(guī)注入平陽霉素碘化油乳劑介入栓塞同時還使用了短效栓塞劑明膠海綿栓塞周圍血管。通過和其他相關(guān)研究結(jié)果對比，進一步提高介入治療效果，且沒有出現(xiàn)如異位栓塞、肝功能嚴重損害、膽囊壞死、骨髓抑制等嚴重并發(fā)癥。且術(shù)后復查患者血常規(guī)及肝功能，與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學意義。并發(fā)癥出現(xiàn)較其他研究結(jié)果對比減少。

經(jīng)驗總結(jié)：①同時使用明膠海綿栓塞周圍血管有利于PLE的沉積，減少或阻斷病變血供，防止血液對 PLE 的沖刷，而且起到加強栓塞的效果。且平陽霉素加超液化碘油及明膠海綿的聯(lián)合使用，可達到長期漸進性閉塞的作用，使原血管瘤逐漸縮小，栓塞后綜合征反應輕微[13]。特別是對于巨大型且靠近肝包膜的肝血管瘤，應在平陽霉素及碘化油栓塞后常規(guī)使用明膠海綿再次栓塞腫瘤供血主干，可盡量避免因栓塞后局部無菌性炎癥所致肝包膜壓力增大，腫瘤破裂出血。②超選擇要到位，必要時可選用微導管，在DSA透視下進行栓塞，并且栓塞時推注乳劑速度要慢，遵循少量、間斷、緩慢的原則，避免乳劑返流造成異位栓塞。③可在栓塞乳劑中加用2%利多卡因1～2 mL，減少栓塞時患者肝區(qū)疼痛及血管痙攣。④而術(shù)中操作盡量輕柔，防止損傷肝臟血管及血管瘤壁同樣不能忽視。⑤術(shù)后常規(guī)使用保肝、水化，抗感染等對癥治療，動態(tài)復查相關(guān)指標，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生及危重程度。⑥該組60例患者中有2例術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)明顯右上腹疼痛癥狀，在明確無器質(zhì)性問題，經(jīng)過對癥治療及醫(yī)護心理輔導后迅速改善。因此，在圍手術(shù)期醫(yī)護人員應加強對患者的溝通，做好心理護理同樣重要[14]。

通過該組臨床資料觀察、總結(jié)與分析，以平陽霉素-碘化油乳劑作為栓塞劑治療肝血管瘤，并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、療效顯著，是肝血管瘤治療較為理想的方法，值得推廣應用于臨床治療。

[參考文獻]

[1] 雷正明，李明星，付文廣，等.成人肝血管瘤：自然史及處理[J].中華肝膽外科雜志，2013，19（1）：4-7.

[2] 康振，肖恩華.肝血管瘤的治療進展[J].實用醫(yī)學雜志，2014， 30（23）：3729-3731.

[3] 胡平海，李兆連.肝血管瘤外科治療方案選擇[J].醫(yī)學與哲學，2014，35（18）：79-83.

[4] Giuliante F，Ardito F，Vellome M，et al.Reappraisal of surgical indications and approach for liver hemangioma：single-center experience on 174 patients[J].Amer J Surg，2010（201）：1-8.

[5] 周成明，張金輝.514例肝血管瘤的治療與臨床評分[J].中華消化外科雜志，2015，14（2）：102-105.

[6] 鄭亞民，王悅?cè)A，劉東斌，等.肝血管瘤的介入栓塞與手術(shù)切除療效比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2013，16（1）：23-26.

[7] Choi BY，Nguyen MH.The diagnosis and management of benign hepatic tumors[J].J Clin Gastroenterol，2005（39）：401-412.

[8] 高雁，夏宇，周曉東.平陽霉素碘油乳劑治療肝血管瘤的臨床及超聲療效評價[J].中國藥業(yè)，2015，24（19）：93-94.

[9] 王世平，宋超，陳雪松，等.肝動脈栓塞治療肝血管瘤病人51例療效分析[J].昆明醫(yī)學院學報，2011（1）：115-119.

[10] 蔣旭遠，徐克.平陽霉素碘油乳劑動脈栓塞治療肝血管瘤的中遠期療效評價[J].介入放射學雜志，2012，21（1）：31-34.

[11] 肖晉昌，祖茂衡，徐浩，等.平陽霉素瘤體內(nèi)注射治療肝血管瘤60例臨床分析[J].介入放射學雜志，2013，22（14）：334-336.

[12] 于長路， 賈科峰，王森.肝臟門靜脈供血型血管瘤介入治療[J].中華放射學雜志，2012，46（6）：571-572.

[13] 于海峰，尹軼廣，沈蕾.選擇性使用自制明膠海綿顆粒及粉末在肝血管瘤經(jīng)動脈栓塞治療中的應用[J]. 河北醫(yī)藥雜志，2015，37（16）：2497-2500.

[14] 王榮麗.心理干預對肝血管瘤介入栓塞患者的影響[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學，2014，23（1）：55-56.

（收稿日期：2017-04-12）