康復可為養老之先

王靜 劉懷玉

摘 要：據全國老齡委預計，到2054年我國超過65歲的老齡人口將達到峰值4.87億，2020年大健康產業規模有望超10萬億元，這對發展社會養老事業提出了時間和體系上的雙重要求。文章剖析了北歐丹麥成熟的居家養老體系，并以發展中的中國特大城市南京為例，探討如何進行多方位合作，建立起體系完整、結構優化的居家養老健康產業體系，建議民間與國外有經驗的投資者進入南京養老產業投資領域，開創居家養老新模式。

關鍵詞：居家養老；康復；國際合作

中圖分類號：C913.6 文獻標識碼：B 文章編號：1008-4428（2017）02-145 -03

一、丹麥養老體系簡介：

（一）“三高”社會也面臨“養老難”的問題

丹麥是典型的高收入、高稅收、高福利的“三高”國家，社會平均稅前月收入約合28000元人民幣，上交所得稅按收入由低到高，從1/3到2/3不等，此外還有消費稅和地產稅等，市一級政府財政收入中的57%來自個人所得稅。如此這般，帶來的是羨煞旁人的“高福利”——免費醫療、免費教育、失業補助等。而隨著人口結構等復雜因素的變化，以“高福利”為基礎的丹麥養老體系在負重前行。

以哥本哈根市為例，作為丹麥最大的城市，90平方公里的核心區居住著60萬人口，每月新增約1000人，預計到2025年總人口達到67萬。男女平均壽命分別達到75歲和80歲，超過65歲的老年人口已達19%，到2040年將超過25%。老齡人口比例增長導致稅源相對減少，社會對老年慢性病的醫療投入增加，進而引發老年人對晚年生活期盼提高與年輕人不滿于社會分配不均的矛盾。丹麥老年人口增長與高福利社會結構的疊加效應類似我國社會正在面臨的問題。盡管并未實行免費醫療，我國獨生子女政策的延后效應將在未來5至10年內迅速提升中國老年人口比例。據全國老齡委預計，到2054年我國超過65歲的老齡人口將達到峰值4.87億，占總人口34.78%，大大超過現在7%的老齡社會定義標準，對發展社會養老事業提出了時間和體系上的雙重要求。

前文提到的高福利之所以羨煞的是“旁人”，因為只有丹麥人能切身體會這種制度不盡人意之處，老齡人口的膨脹給丹麥養老體系提出一系列亟待解決的課題。例如，社區醫生、醫院、康復中心之間病歷信息流轉不暢；老人要求享受年輕時繳納的高稅收所換來的高福利養老待遇，主觀上更希望得到全面護理，導致相應財政壓力增長過快；而隨著老齡人口增加，公辦養老設施不足的問題凸顯，民營資本進入養老產業的比例過小且并不受政府鼓勵，市民入住養老機構面臨更嚴格的資格審核——現在的丹麥人較之以前，得“更老一些”（不僅是年齡）才能動用社會養老。

丹麥的養老事業行在路上。他們通過明確的職能劃分構建起獨特的養老體系，引導整體社會養老意識從“要幫助”轉向“要康復”，注重專業化人員培養和康復中心建設，用精細化、專業化、人性化的服務打通養老事業發展瓶頸。

（二）分工明確的養老體系

2007年1月，丹麥實行政府體制改革，原有的14個省級政府合并為5個大區政府，271個市政府減少為98個，大大提高政府行政效能的同時，形成了獨特的醫療和養老體系。所有公立醫院和社區醫生，統歸大區政府管理并劃撥預算；病人出院后的康復、養老設施等則由市政府負責。醫院、康復中心、養老機構三者分工明確，形成大區和市統籌協調的三階段醫養結合體系。

首先是治療階段。民眾（丹麥養老體系的工作人員都將服務對象稱為citizen，即民眾；而非patient，即病人）致電社區醫生（General Practitioner）電話詢診或預約當面就診，社區醫生視病情決定民眾在家服藥或去公立醫院就診。在醫院接受治療后，由醫院的醫生為市民設定總體康復計劃。

此后，轉入第二階段，即居家或輔助康復。對居家康復的市民，市政府會安排康復中心（Rehabilitation Center）的工作人員定期電訪或家訪；輔助康復的市民則在康復中心進行康復訓練，24小時住院或由中心派車接送。

最后，進入第三階段，即居家或輔助養老。對康復后有足夠自理能力的老人，以居家養老為主；對喪失自理能力或有老年精神疾病的老人，則自主選擇進入養老院、失憶養護中心（Dementia Center）、臨終關懷所（Palliative Center）等。

以上提及的康復中心和養老院等通常都是“一個機構、多塊牌子”，只是實際職能有所偏重。市民的醫療費用（包括康復訓練等）全免，僅需支付養老機構的房租、用餐、車輛接送等醫療外費用，且低于丹麥平均消費水平，有一定政府補貼，體現其非盈利性。

二、康復是丹麥養老事業的核心理念

丹麥從5年前開始強調康復理念在養老事業中的價值，并逐步建立起一套理論體系并加以實踐。市民進入康復階段后，康復中心會安排專人與其一同確定康復目標，并結合醫生、護士、康復訓練師（Therapist）、護工（Care Taker）、市民及其親屬等多方的意見，制定針對市民個人生理和心理的康復計劃，在訓練過程中根據實際康復情況進行修訂，平均康復周期為1-2個月。

康復中心的所有工作人員均經過專業培訓。護士為醫科學院畢業，主要負責市民醫療康復監管，即吃什么藥、打什么針；訓練師學習康復專業，負責輔助市民借助專業器械、通過科學運動達到康復目標；護工經過為期2年的職業培訓和實習后上崗，具備一定的醫療救護知識，配合護士和訓練師完成相關工作。護士、訓練師和護工是康復中心的主要工作人員，受聘于社區，構成比例通常為1：3：5，其中護工在接受職業培訓時，已被社區雇傭并領取工資。大部分康復中心都讓以上三類工作人員在統一辦公室工作，或每天召開工作會議，有利于掌握同一市民的全面情況，更科學合理地規劃康復訓練。

通過5年的實踐，康復的理念在丹麥逐漸深入人心。老年市民在接受養老服務時的心態發生轉變，從被動要求并接受政府免費提供的養老服務到主動參與本人的康復計劃制定，其康復效果有了明顯提高，縮短了約8%左右的平均康復時間，很大程度上節約了社會資源。而政府重視養老事業中的康復環節，客觀上增加了專業陪護人員的需求，引導民眾參加醫護類職業教育，解決了部分社會就業問題。

三、南京養老事業的借鑒

根據丹麥相關機構的調查顯示，約2/3的丹麥人傾向于居家養老。盡管丹麥養老體系相對我國較為健全，但也只有1/5的丹麥人在養老院過世，另有50%左右的丹麥人病逝于醫院。因此，以康復為核心理念的丹麥養老體系服務的是50%的丹麥老齡人口，養老院等機構也僅滿足了少部分丹麥老人的需求，大部分人力和社會資源仍被用在居家養老服務，這與我國養老事業發展方向較為契合。

慮及我國“父母在不遠游”的孝傳統和社會養老的實際承受能力，即便未來以營利為目的的民營資本大量進入養老市場，提供給民眾更多養老選擇，居家養老仍會是絕大多數中國家庭首選的最經濟最符合傳統心理的養老模式。“子欲養，親尤在”，還需要什么？

需要注重康復的理念。我們一直都有治病救人的概念，而由于人口過多等因素導致醫療資源緊張，造成重“治病”（治療明顯的疾病）輕“救人”（以恢復自主行動力為目標的康復治療），類似授人以“魚”而非“漁”的醫療策略。這導致很多經歷一次中風或骨折等意外的老人在送醫就診后，雖維持了生命卻失去了生活。因床位緊張而無法長期住院，因無專業護理而牽扯整個家庭，所謂“傷筋動骨一百天”用在這些老人身上，更是必須完全臥床靜養，結果是恢復幾率極低，還無謂消耗社會資源，大大影響老人及其親屬正常生活，遑論幸福感。

“康復”理念的引入旨在應對以上問題。老人通過科學引導，進行適當康復治療和運動，恢復部分或全部生活自理能力，既能節約因護理不當導致病情惡化的二次醫療成本，又能讓老人有更大幾率恢復自主生活，客觀上減少社會及家庭護理壓力，有利于合理配置和釋放社會生產力。這對在老齡人口過大的未來社會，緩解日益萎縮的有效勞動力非常重要。

當然，康復只能延緩和推遲人體的自然衰老。當老人逐漸失去自理能力時，專業陪護人員的介入就很必要。我們的現有體系中，有醫生和護士這樣的專業護理人員，有保姆和鐘點工這樣的外圍輔助人員，但缺乏大量具備一定老年護理知識且能上門服務的半專業護理人員，即護工。他們可以讓老人的親屬從繁重且陌生的陪護工作中解脫出來，在必要時向醫護人員更清晰地描述老人的情況，用更專業的方式達到更好的護理效果。護工的培訓可以通過職業培訓在短期內實現上崗，培訓和雇傭成本大大低于專業醫護人員，可以較快形成具備很強實用性的人力資源儲備。

南京長期關注養老服務業的健康持續發展。在已出臺的相關指導文件中，對老年康復和護理人員培養均有涉及：康復型養老機構醫療衛生服務覆蓋率，2015年達到 50%，2020 年達到90% ；社區居家養老服務中心醫療衛生服務覆蓋率， 2015 年達到40% ，2020 年達到80%；養老護理員崗前培訓率100%，持證上崗率達到95%；養老護理員每年集中培訓不少于30%，中高級職稱養老護理員占10%以上。這是南京將“康復”引為養老事業核心理念的制度前提，而養老護理員培訓工作的充分展開，也將為南京學習丹麥經驗、建立完備的康復體系、實現養老事業康復先行提供保障。

四、養老事業合作恰逢其時

面對橫亙在前的養老難題，我國在“十一五”期間即開始了理論探索和系統建設，如今以社會保障為基石，我國老齡化整體戰略體系已基本建成；“十三五”將為促進養老事業發展出臺支持政策、落實措施。南京可以抓住這一契機，充分吸收國外適合本市養老事業發展的元素，開展合作。

結合南京豐富的教育資源（尤其是多年來對職業教育發展的重視）和醫療優勢，將康復作為養老事業的核心環節之一，以培養針對老年康復的訓練師和護工為切入點，建立護理人員管理體系并引導就業，制定相關服務及收費標準，在有條件的社區試點由政府主導的小型康復中心和護理人員居家康復養老服務項目；同時鼓勵社會資本進入，政府進行政策指導、技術引導和專業人員支持，由點到面，逐漸鋪開，惠及大部分市民，以康復補強南京養老體系，配合國家養老產業發展戰略，基本實現老有所養、養有所醫的目標。

2015年是中丹建交65周年，兩國政府希望在2008年建立全面戰略伙伴關系的基礎上，推進雙方包括養老在內的更廣泛領域的合作，預計由雙方教育部和衛生部（我衛計委）牽頭，2016年簽署養老事業和人才培養方面的框架協議。南京與丹麥第二大城市奧胡斯市一直保持友好交往，該市VIA大學是丹麥最大的應用技術類大學，2012年起參與中丹兩國D Care養老合作項目，與上海醫學類高校共同負責養老護工培訓課程的設計。南京可充分利用奧市養老事業技術和教育資源優勢，邀請該市專家來寧進行康復理念培訓，在兩國養老事業合作中占據領先位置，爭取國家級試點項目落戶南京，以強有力的國家支持完善南京養老事業體系。同時，從養老事業入手推動南京與奧胡斯的實質性合作。

Diakon Home是丹麥最大的非營利性養老機構，始創基于基督教普世理念，現在已經發展為擁有35家獨立養老院并為數十家小型養老院提供外包服務的社會公益組織。該機構與上海鴻越實業有限公司合作，在上海金山區建立上海首家華僑養老基地——頤和苑。該養老院已于2015年10月基本建成并開始營業。Diakon Home為養老院引入丹麥解決方案提供一站式服務，包括與金山醫院合作養老護理人員培訓、參與樓宇養老適應性設計及設備推薦，成立分公司，由兩名具有多年養老事業經驗的丹麥專業人士參與養老院日常管理。目前預定入住的人數已超過開放的房間量。該項目運營效果有待觀察，但至少為南京有志于借鑒丹麥經驗發展高端養老的企業提供了合作模式參考。

五、結語

通過丹麥的養老研究可以進一步探尋以康復理念為核心，以培養專業養老護理人員為抓手，提出如何從具體操作層面，充分利用丹麥在包括養老教育培訓和解決方案等領域的資源，有效推進南京養老事業的發展。與丹麥的養老合作還有諸多可以探討的地方，比如丹麥地方政府非常強調老人接受養老服務應以能夠獨立生活為目標的，其養老設備開發、老年公寓改造都基于此，將有限的政府公共資源做最合理配置。

家庭養老、機構養老和社區居家養老是我國三種基本的養老模式。家庭養老是傳統的養老模式；養老院養老是社會化的養老模式；社區居家養老是一種兼顧家庭和社會的養老模式。有人說：社區居家養老是一個無圍墻的養老院。開展居家養老服務相對于機構養老，更為適應我國老年人的生活習慣和心理特征、滿足老年人的心理需求、有助于他們安度晚年，也更為符合中國實際，符合大城市中心城區發展的社區為老服務的新路子。

作者簡介：

王靜，東南大學經濟管理學院，南京市棲霞區人民政府；

劉懷玉，南京市人民政府外事辦公室。