呼吸重癥監護病房鮑曼不動桿菌獲得性定植影響因素分析

肖紅雯+彭勇

[摘 要] 目的：分析呼吸重癥監護病房（）鮑曼不動桿菌獲得性定植影響因素。方法：以RICU 2012年5月—2016年5月RICU收治的377例患者為研究對象，分析其鮑曼不動桿菌獲得性定植率及定植部位，根據定植與否分為獲得性定植組和未定植組，運用單因素、多因素分析，總結影響RICU鮑曼不動桿菌獲得性定植的影響因素。結果：377例患者中，165例檢出鮑曼不動桿菌獲得性定植，定植率為43.77%；165株鮑曼不動桿菌多定植于面部、腹股溝、腋窩區域，并對常用抗菌藥物普遍耐藥，其對氨芐西林、頭孢替坦、呋喃妥因的耐藥率均達100.00%。多因素回歸分析顯示，合并意識障礙、使用碳青霉烯類抗菌藥物、氣管插管、機械通氣是導致RICU鮑曼不動桿菌獲得性定植的獨立危險因素（P<0.05）。結論：RICU鮑曼不動桿菌獲得性定植發生率較高，且鮑曼不動桿菌對抗菌藥物普遍耐藥，針對患者存在的危險因素實施早期干預、盡量避免應用碳青霉烯類抗菌藥物及侵入性操作，對降低院內鮑曼不動桿菌獲得性定植率具有價值。

[關鍵詞] 呼吸重癥監護并發；鮑曼不動桿菌；獲得性定植；影響因素

中圖分類號：R56 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）03-033-03

DOI：10.11876/mimt201703015

鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumanii，Ab）廣泛分布于自然界和醫院環境中且具有快速建立耐藥性的能力[1]。Ab可在干燥環境中生存，分布于人體皮膚、消化道、泌尿生殖系統并定植于感染者周邊環境中[2]。近年來，呼吸重癥監護病房（RICU）Ab獲得性定植現狀愈發嚴峻，且多重耐藥、泛耐藥菌株迅速增加，造成患者經濟負擔增加、病死率上升[3]。本研究對RICU內Ab獲得性定植的影響因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組

2012年5月—2016年5月入住我科時長>48 h患者中抽取377例為研究對象，參照衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》，將入RICU前未檢出Ab、入住RICU48h后篩查出Ab者視為Ab獲得性定植[4]（定植組），入住RICU前后均未檢出Ab者（未定植組）。

1.2 分析方法

1.2.1 耐藥性分析 取Ab定植菌株，使用Vitek2全自動微生物分析系統（法國生物梅里埃公司）進行菌株鑒定，采用紙片擴散法（K-B法）對Ab耐藥性進行檢測，藥敏紙片購自英國Oxoid公司，質控菌株包括大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）及糞腸球菌（ATCC29212），均購自國家衛生部臨床檢驗中心，藥敏檢測及結果判斷參照2010年臨床和實驗室標準協會（CLSI）制定的執行標準[5]。

1.2.2 影響因素分析 整理兩組患者臨床資料，包括年齡、性別、RICU住院時間、基礎疾病、抗菌藥物應用情況、糖皮質激素應用情況、侵入性操作、峰值急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ評分）等，數據采用SPSS18.0進行分析，將兩組患者間存在統計學差異的臨床資料納入Logistic多因素回歸分析，總結影響RICUAb獲得性定植的危險因素。

2 結果

377例患者中，165例檢出Ab獲得性定植，定植率為43.77%。定植部位依次為額頭35.76%、鼻前庭28.48%、腋窩17.58%、腹股溝15.15%、腋窩區域，皮膚切口1.21%。菌株對常用抗菌藥物普遍耐藥，其對氨芐西林、頭孢替坦、呋喃妥因的耐藥率均達100.00%。

定植組與未定植組意識障礙、碳青霉烯類藥物使用、侵襲性操作情況及峰值APACHE Ⅱ評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

將存在差異的因素進行多因素回歸分析，合并意識障礙、使用碳青霉烯類抗菌藥物、氣管插管、機械通氣是導致Ab獲得性定植的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

作為一種嚴格需氧型革蘭陰性菌與條件致病菌，Ab可在干燥環境中生存數月以上，Ab獲得性定植患者常因無明顯臨床癥狀而未引起關注，往往成為潛在傳播者[6]。隨著近年來RICU入住患者的主動篩查逐漸普及，Ab獲得性定植者檢出率有所增加，院內Ab獲得性定植的防治成為了院感控制的重點環節[7]。

本組患者Ab獲得性定植率高達43.77%，與Wen等[8]報道一致，且定植菌主要集中于患者面部、腹股溝、腋窩區域，說明RICU環境中Ab分布較為廣泛，且定植患者環境污染能力較強[9]。上述部位易在常規監測中被忽略，造成確定定植延遲，進而引發接觸隔離不及時[10]，Ab爆發性感染風險增加。因此，應在注重Ab獲得性定植主動篩查的同時，強調面部、腹股溝、腋窩區域的標本取材，以提高定植菌的檢出率、縮短確定定植時間。

在實施定植菌規范化監測的基礎上，早期針對患者獲得性定植的危險因素實施干預為降低RICUAb獲得性定植風險的基礎[11]。本研究多因素回歸分析結果示，合并意識障礙、使用碳青霉烯類抗菌藥物、氣管插管、機械通氣是導致RICUAb獲得性定植的獨立危險因素，其原因可能為：1）合并意識障礙者，其機體咳嗽、咳痰等防御性生理反射功能下降或消失，呼吸道分泌物排出能力不足，為Ab侵襲、定植創造了有利條件[12-13]；2）碳青霉烯類抗菌藥物是既往治療Ab定植、感染的首選藥物，其引發的選擇性壓力可導致Ab繼發定植風險逐年增加[14]；3）氣管插管、機械通氣是RICU常見的侵入性操作，過往研究表明，80%以上醫院獲得性肺炎與上述侵入性操作有關[15]，其原因考慮與氣管插管、呼吸機的濾氣裝置及通氣管道污染導致的病原菌潛在風險上升有關。

針對上述危險因素，應注重意識障礙患者皮膚、口腔、呼吸道等Ab常見定植部位的清潔、消毒管理，減少碳青霉烯類抗菌藥物的應用，盡可能縮短患者機械通氣時間并強調氣管插管期間的無菌操作規程，在機械通氣期間，可適當抬高患者頭部，保證其氣道冷凝物、分泌物的及時排出，以削弱Ab獲得性定植的有利環境[16-17]。此外，本研究單因素分析中APACHE Ⅱ評分<15分者，其Ab獲得性定植風險較高，與Sieniawski等[18]研究結論相仿，但多因素分析并未發現其對Ab定植的影響，考慮與APACHE Ⅱ評分<15分者往往合并意識障礙且需侵入性操作有關，但在RICU工作中，仍需注重該類患者的強化管理。

綜上所述，RICUAb獲得性定植發生率較高，這與侵入性操作、抗菌藥物使用及患者自身狀態有關，強調規范化消毒管理、合理應用抗菌藥物、積極糾正原發病治療，有望早期去除相關危險因素，保證患者預后及生存質量。

參 考 文 獻

[1] Longo F， Vuotto C， Donelli G. Biofilm formation in Acinetobacter baumannii[J]. New Microbiol， 2014， 37（2）： 119-27.

[2] 劉宗師， 鮑曼不動桿菌.醫院感染流行特征、危險因素與I型整合子關系的研究[D]. 中山：中山大學， 2010.

[3] Otvos L. Commentary： Drugs From Bugs[J]. Curr Protein Pept Sci， 2015， 16（6）： 476-477.

[4] Dhawale A， Rath A. Antibiotic resistance： a threat and challenge to society[J]. Ann App Bio-Sci， 2014， 1（1）： R1-R6.

[5] 趙慧穎， 楊艟舸， 郭楊， 等. 內科重癥監護病房泛耐藥鮑曼不動桿菌定植與感染的監測及控制[J]. 中華危重病急救醫學， 2014， 26（7）： 464-467.

[6] Ali S， Gupta R K， Shoket H， et al. 16S rRNA Gene-based Identification and Antibiotic Resistance Profiling of Acinetobacter baumannii from River Water Isolate， Dehradun， India[J]. Int J Life Sci， 2014， 3（3）： 157-162.

[7] Zhang J， Liu X， Li X J. Bioinformatic analysis of phage AB3， a phiKMV-like virus infecting Acinetobacter baumannii[J]. Genet Mol Res， 2015， 14（1）： 190-198.

[8] Wen J T， Zhou Y， Yang L， et al. Multidrug-resistant genes of aminoglycoside-modifying enzymes and 16S rRNA methylases in Acinetobacter baumannii strains[J]. Genet Mol Res， 2014， 13（2）： 3842-3849.

[9] 蔣國欽. ICU病人鮑曼不動桿菌定植的流行病學特征及危險因素探討[D].蘇州：蘇州大學， 2011.

[10] 徐樊，李莉莉，韓雪玲，等.19827例住院患者醫院感染病例監測分析[J].中華保健醫學雜志，2016，18（1）：61-62.

[11] Sebe I， Ostorhazi E， Fekete A， et al. Polyvinyl alcohol nanofiber formulation of the designer antimicrobial peptide APO sterilizes Acinetobacter baumannii-infected skin wounds in mice[J]. Amino Acids， 2016， 48（1）： 203-211.

[12] Wei L， Qin G， Yang X， et al. A new nasal cavity nursing methods application in patients with mechanical ventilation[J]. Pak J Med Sci， 2013， 29（4）： 977.

[13] Longo F， Vuotto C， Donelli G. Biofilm formation in Acinetobacter baumannii[J]. New Microbiol， 2014， 37（2）： 119-127.

[14] 余婷婷， 沈繼錄， 徐元宏. 泛耐藥鮑曼不動桿菌耐碳青霉烯類抗生素機制研究[C]// 中華醫學會上海國際臨床微生物及抗微生物化療學術會議. 2011.

[15] Mittal S， Sharma M， Yadav A， et al. Acinetobacter lwoffii An Emerging Pathogen in Neonatal ICU[J]. Infect Disord Drug Targets， 2015， 15（3）： 184-188.

[16] 斯小水. 中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[C]// 2012年浙江省重癥醫學學術年會. 2012：3-8.

[17] Hsu H Y， Chao C M. The Impact of Possible Clonal Spread of Acinetobacter baumannii Complex Bacteremia[J]. Crit Care Med， 2014， 42（9）： e628.

[18] Sieniawski K， Kaczka K， Rucińska M， et al. Acinetobacter baumannii nosocomial infections[J]. Pol J Surg， 2013， 85（9）： 483-490.