關節鏡下個性化治療兒童脛骨髁間嵴骨折

謝鵬，阮文輝，旦鋒，李宏波，余國勇

(陜西省漢中市中心醫院骨關節創傷科，陜西 漢中 710004)

關節鏡下個性化治療兒童脛骨髁間嵴骨折

謝鵬，阮文輝，旦鋒，李宏波，余國勇

(陜西省漢中市中心醫院骨關節創傷科，陜西 漢中 710004)

目的 探討關節鏡下個性化治療兒童脛骨髁間嵴骨折的療效。方法 我科自2014年4月至2016年6月，共手術治療兒童脛骨髁間嵴骨折13例，針對不同的骨折類型，采取關節鏡下骨折復位后空心松質骨螺釘內固定10例，避開骨骺抽出縫線內固定3例。術后支具制動，早期功能鍛煉。隨訪時間內通過前抽屜試驗、Lachmnn試驗、軸移試驗評價膝關節穩定性，Lysholm評分評價膝關節功能，術后X線片評價骨折愈合情況及是否存在骨骺早閉。結果 術后隨訪6個月，所有病例骨折完全愈合，前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗均為陰性。Lysholm評分平均96.5分。膝關節功能恢復良好。結論 針對兒童脛骨髁間嵴骨折的具體情況采取個性化的固定方式，取得到了良好的療效。

關節鏡；兒童；脛骨髁間嵴骨折；個性化治療

兒童脛骨髁間嵴骨折，即膝關節前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，是前交叉韌帶損傷的一種特殊形式，常見于8～14歲的兒童。根據Meyers-Mckeekver分型可分為四型，Ⅰ型骨折無明顯移位；Ⅱ型骨折鳥嘴樣移位，骨折塊前緣翹起，后緣仍與骨床相連；Ⅲ型骨折完全移位；Ⅳ型為粉碎骨折。對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的患兒，保守治療會導致骨折塊與髁間窩的撞擊，影響膝關節伸直，同時前交叉韌帶松弛，膝關節前向不穩定，繼發創傷性關節炎、半月板損傷等并發癥。我科對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的患兒采取關節鏡下復位固定手術治療，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2014年4月至2016年6月對13例兒童脛骨髁間嵴骨折行關節鏡下復位固定術，其中女性8例，男性5例；年齡6～16歲，平均12歲。其中Meyers-Mckeekver Ⅱ、Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。10例患兒采取了關節鏡下骨折復位4.0mm空心松質骨螺釘內固定，3例患兒采取了關節鏡下骨折復位強生2號線固定。

1.2 病例納入標準 a)排除同一肢體多發骨折；b)排除骨骺早閉；c)排除患有感染性疾病；d)排除患有心、肺、肝、腎等內臟疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 入院行血尿糞常規、生化、凝血等檢查，排除手術禁忌證，所有患兒均行膝關節正側位片、膝關節三維CT重建、膝關節磁共振等檢查，以明確骨折塊的形態、大小、數目，以及了解膝關節內有無合并半月板、前后交叉韌帶、內外側副韌帶等損傷情況，所有患兒均在傷后3～7 d內手術治療。對于明確骨折塊大且較完整的患兒采取關節鏡下骨折復位4.0 mm空心松質骨螺釘內固定，對于那些骨折塊較小且粉碎的患兒采取關節鏡下骨折復位避開骺板強生2號線固定。

1.3.2 手術方法 患兒取仰臥位，行全身麻醉或連續硬膜外麻醉，術區常規消毒鋪單，打止血帶，取關節鏡常規前內側和前外側切口，置入關節鏡，沖洗關節腔積血，按髕上囊、內外側溝、髁間窩、內側半月板、外側半月板探查整個膝關節，合并半月板損傷，先行半月板損傷的處理，半月板行修整、縫合、部分切除或全部切除后，再行脛骨髁間嵴骨折固定縫合[1]。探查脛骨髁間嵴骨折塊，清理骨折斷端的血腫，確定骨折塊的大小及粉碎程度。a)對于骨折塊較大且比較完整的患兒采取4.0 mm空心松質骨螺釘內固定，先用探鉤試行骨折塊復位，如前交叉韌帶較松弛，可適當用磨鉆加深骨床，在髕骨內側旁經皮插入1枚1.5 mm導針在骨折塊中央固定，導針盡量與脛骨平臺關節面夾角小于40°，術中C型臂透視了解骨折塊復位情況及導針位置，要確保導針位于脛骨骺板之上，確定合適長度的螺釘，先用空心鉆鉆孔，再經皮擰入帶墊片的4.0 mm空心松質骨螺釘，在擰入過程中骨折塊加壓固定，術中再次C型臂透視了解骨折塊復位情況及空心螺釘位置，以確定螺釘不過骺板。b)對于骨折塊較小且粉碎的患兒，采取了關節鏡下骨折復位避開骺板強生2號線固定。取髕腱正中切口置入關節鏡監視，將硬膜外穿刺針折彎成45°，在針內插入導引線，經關節鏡前外側切口進入關節腔，繞過前交叉韌帶止點骨折塊后方，自前內側切口拉出，固定好2根強生2號線再從前外側切口拉出，在前叉韌帶前方交叉打結，再用腰穿針從膝橫韌帶下方將2根強生2號線兩端拉出至脛骨結節骨骺遠端，在脛骨結節骨骺遠側用2.0 mm克氏針橫行鉆孔，屈膝20°，維持脛骨髁間嵴骨折良好位置，將2根強生2號線一端自骨孔中拉出，與另一端打結固定。

1.4 術后處理 對于關節鏡下骨折復位4.0 mm空心松質骨螺釘內固定的患兒術后用卡盤支具或石膏患肢屈膝20°位固定2周，術后第3周開始行患肢膝關節主動屈伸鍛煉，術后4周屈膝要超過90°，術后6周屈膝達120°。關節鏡下骨折復位避開骺板強生2號線固定的患兒術后用卡盤支具或石膏患肢屈膝20°位固定3周，術后第4周開始行患肢膝關節主動屈伸鍛煉，術后6周屈膝要超過90°，術后8周屈膝達120°。術后1、2、3個月每月拍片了解骨折愈合情況，術后3個月空心螺釘固定的患兒若骨折完全愈合，可在關節鏡下取出螺釘。

1.5 隨訪評估 所有患兒出院后進行隨訪6個月，術后1、2、3個月及半年來院復查，以了解骨折愈合情況及患肢膝關節功能恢復情況，評估方法采取前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗、Lysholm評分。

2 結 果

所有患兒均獲得隨訪。所有患兒骨折在術后3個月骨性愈合，無骨折再移位及內固定脫出，傷口Ⅰ/甲級愈合，無骨骺早閉及肢體短縮，術后3個月空心螺釘固定的患兒骨折完全愈合，在關節鏡下取出螺釘，術中探查前交叉韌帶緊張度良好，無缺血萎縮表現。到末次隨訪，患兒患肢膝關節功能恢復至健側水平，雙下肢長度及膝關節外翻角度一致，前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗均為陰性。Lysholm評分平均96.5分。

典型病例一為8歲女性患兒，下樓梯摔倒致右側膝關節損傷。入院診斷：右膝ACL脛骨止點撕脫骨折，Meyers-McKeever分型為Ⅲ型。采用關節鏡下空心螺釘固定骨折塊，術后骨折位置良好，空心釘未穿出骺板。術后3個月取出內固定時患兒屈、伸膝功能正常(見圖1～4)。

典型病例二為10歲女性患兒，騎自行車摔倒致左側膝關節損傷。入院診斷：左膝ACL脛骨止點撕脫骨折，Meyers-McKeever分型為Ⅲ型。術中關節鏡探查骨折塊較小，術中避開骨骺從膝橫韌帶下方穿出縫線繞過前交叉韌帶后方固定骨折塊，術后骨折位置良好。術后3個月患兒屈、伸膝功能正常(見圖5～8)。

3 討 論

前交叉韌帶脛骨止點骨折常見于8～14歲的兒童，考慮與該年齡段兒童前交叉韌帶彈性較成人強，在發生導致受傷的相同暴力下成人多發生韌帶本質部的損傷，兒童則發生韌帶止點處的撕脫骨折。

目前對于Meyers-Mckeekver Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折的患兒保守治療骨折位置差，固定時間長，出現髁間窩撞擊，導致膝關節伸直受限，膝關節松弛前向不穩，繼發半月板及關節軟骨損傷，對于天性愛動的兒童來說是不能被接受的。石膏固定后膝關節前向穩定性恢復不確切，而切開復位內固定手術治療創傷大，易引起感染、關節黏連及關節僵硬等并發癥，更為重要的是稍有不慎易損傷脛骨骨骺而導致生長停滯[2-4]。

以往切開復位固定骨折的方法導致手術創傷大，術后膝關節容易發生黏連僵直，傷口瘢痕大等并發癥，現在已逐漸被摒棄。關節鏡具有微創，骨折復位良好，同時可處理關節內其他損傷，術后恢復快，傷口瘢痕小等優點，符合兒童的愛運動及愛美觀的心理要求。

兒童脛骨髁間嵴骨折目前關節鏡下復位采取固定的方式有多種，大體分為可吸收螺釘、金屬空心螺釘固定及縫線、鋼絲固定等不同固定方式，鋼絲易疲勞性斷裂導致固定失效[5]，有學者報道可吸收螺釘在關節腔內幾乎沒有降解和吸收排泄的能力，脫落的殘端容易形成遲發性非特異性反應[6]。其中螺釘固定為直接加壓固定，螺釘擰入后，螺紋對骨折線兩端具有強大的軸向加壓作用，從而得到初始固定強度，同樣也有助于骨折愈合，使得患者可以早期功能鍛煉，減低術后并發癥的發生[7]，而縫線及鋼絲固定為彈性固定，沒有加壓作用，術后患肢制動時間較長，關節功能鍛煉時間遲。

兒童骨骼與成人的最大不同在于存在骨骺，不管哪種固定方式均不應損傷骨骺。同時兒童脛骨髁間嵴骨折形態多種多樣，如果對所有類型的骨折均采取一種固定方式，也不可能收到良好的療效。只有辯證分析，針對不同的骨折類型采取相應的固定方式，才能達到良好的效果。

對于影像學及術中證實為簡單較大的骨折塊，完全可以采取經皮金屬空心螺釘直接加壓固定，術后制動時間短，早期進行膝關節主動屈伸鍛煉，恢復膝關節功能。在使用金屬空心螺釘固定過程中要注意導針的方向，應盡量使導針緊貼髕骨內側中部以下經皮穿刺進入關節腔，與脛骨平臺關節面夾角盡量小，以避開脛骨近端骺板，同時導針要位于骨塊中央，以免擰螺釘時擠爆骨塊，在打導針及擰入空心螺釘時均要C型臂透視以防傷及骨骺。

對于影像學及術中證實為粉碎較小的骨折塊，空心螺釘無法固定牢靠，這時就要采用縫線固定，縫線固定又可采取細克氏針經脛骨近端骨骺鉆孔拉出縫線固定和避開脛骨近端骨骺拉出縫線固定，但Bernardo等認為經骨隧道固定法會對脛骨近端骺板造成損傷，而且不能達到早期功能鍛煉的目的[8]。我們采取從膝橫韌帶下方抽出縫線固定，不干擾骨骺，不影響患肢長度，但術后固定時間稍長，已有文獻報道術后固定時間小于和大于1個月，關節黏連發生率差異有統計學意義[9]，我們采取術后卡盤支具或石膏固定3周，3周后開始進行膝關節主動屈伸鍛煉，術后6個月末次隨訪所有患兒患肢膝關節功能恢復到健側水平。

圖1 術前膝關節正側位X線片示ACL脛骨止點撕脫骨折 圖5 術前膝關節正側位X線片示ACL脛骨止點撕脫骨折

圖2 術中復位骨折塊后導針臨時固定 圖3 關節鏡下空心釘固定骨折塊 圖6 探查術中骨折塊大小 圖7 術中避開骨骺縫線繞過前交叉韌帶后方固定骨折塊

圖4 術后膝關節正側位X線片示骨折位置良好，空心釘未穿出骺板 圖8 術后膝關節正側位X線片示骨折位置良好

總之，針對不同類型的兒童脛骨髁間嵴骨折，分別采取關節鏡下骨折復位空心螺釘內固定和避開骨骺抽出縫線內固定等個性化治療方式均能獲得良好的療效。

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1008-5572(2017)05-0464-04

R683.42

B

2016-10-19

謝鵬(1978- )，男，副主任醫師，陜西省漢中市中心醫院骨關節創傷科，710004。

謝鵬，阮文輝，旦鋒，等.關節鏡下個性化治療兒童脛骨髁間嵴骨折[J].實用骨科雜志，2017，23(5)：464-467.