橈偏型拇指攣縮畸形的手術治療

周炎，劉世清，瞿新叢，鄧明，明江華，陳慶

(1.武漢大學人民醫院骨科，湖北 武漢 430060；2.湖北省羅田縣人民醫院骨科，湖北 羅田 438600)

橈偏型拇指攣縮畸形的手術治療

周炎1，劉世清1，瞿新叢2，鄧明1，明江華1，陳慶1

(1.武漢大學人民醫院骨科，湖北 武漢 430060；2.湖北省羅田縣人民醫院骨科，湖北 羅田 438600)

目的 探討橈偏型拇指攣縮畸形矯形手術的治療效果。方法 對2009年6月至2013年6月收治的12例橈偏型拇指攣縮畸形患者進行矯形手術，采用瘢痕切除及軟組織攣縮松解，骨關節矯形及尺側穩定結構重建，食指背側皮瓣或游離植皮修復組織缺損的治療方案。術后定期隨訪，了解關節融合情況、相關并發癥及拇指活動功能。根據Kawabata保留指關節活動范圍、關節穩定性及成角畸形來評分。結果 術后皮瓣及植皮完全成活，傷口均一期愈合。患者均獲隨訪6～21個月，平均13個月，術后拇指外觀及功能均得到明顯改善。末次隨訪時拇指功能按照Kawabata等標準評定，由術前(1.92±1.11)分增加到術后(3.83±1.28)分，其中優8例，良3例，差1例，優良率為91.7%。術后1例拇指再發橈偏畸形。結論 橈偏型拇指攣縮畸形通過軟組織攣縮松解、骨關節矯形重建及組織缺損修復，可明顯改善拇指外觀及功能。

拇指外展；瘢痕攣縮；外科手術

因外傷或燒燙傷導致的橈偏型拇指攣縮畸形臨床并不少見，大多因早期未得到及時的治療，隨著生長發育導致骨、關節及軟組織畸形，嚴重影響拇指外觀及功能，且部分患者因拇指畸形產生自卑情緒。隨著手外科矯形手術技術的發展，越來越多的手部先天及后天畸形通過手術獲得了良好的效果。橈偏型拇指攣縮畸形治療的目的是盡可能恢復其正常的解剖結構，達到外形及功能的重建[1]。手術治療橈偏型拇指攣縮畸形涉及骨、關節及軟組織矯形，術前重視查體，制定合理的手術方案，術中精細的手術操作，是術后療效保障的關鍵。2009年6月至2013年6月，我們應用軟組織攣縮松解、骨關節矯形重建及組織缺損修復治療橈偏型拇指攣縮畸形12例，術后經6～21個月隨訪，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12例，男8例，女4例；年齡15～24歲，平均18.3歲。燒燙傷9例，銳器割傷2例，電擊傷1例。受傷至手術時間3～15年，平均8.5年。拇指瘢痕攣縮部位：指間關節橈側7例，掌指關節橈側5例。拇指X線片顯示：所有患者均合并掌指關節或指間關節橈側半脫位或完全脫位；7例指間關節橈偏患者均存在末節指骨不同程度發育不良，其中2例關節間隙狹窄，關節軟骨下骨毛糙；5例掌指關節橈偏患者骨質發育及關節間隙基本正常。查體：7例指間關節橈偏患者拇指外展、內收、對掌及掌指關節屈伸功能基本正常，指間關節屈伸活動均受限，其中5例被堅實的瘢痕組織替代；5例掌指關節橈偏患者拇指內收功能均受限，余活動功能不同程度受限。掌指關節橈偏角度為第一掌骨與近節指骨的夾角，指間關節橈偏角度為近節指骨與遠節指骨的夾角，其中橈偏角90°～60°5例，60°～30°6例，小于30°1例。

1.2 手術方法 瘢痕攣縮的松解切除：對于能被動復位，且軟組織張力小的條索狀瘢痕行“Z”字成形術，術中保護指掌側固有動脈及神經；對于堅實的瘢痕組織，切除瘢痕并松解皮下攣縮組織，切開緊縮的關節囊，必要時可犧牲瘢痕側變異的血管，并盡可能保留指神經，恢復拇指正常外觀。

骨關節矯形及穩定性重建：對于軟骨面完整及間隙良好的關節，被動復位后選擇2枚直徑0.8 mm克氏針交叉固定掌指關節或指間關節于伸直位；對于關節軟骨面毛糙，關節強直畸形患者，采用關節功能位融合(2例指間關節行功能位融合)。注意觀察瘢痕側血管神經的張力。固定前應檢查拇指掌指關節或指間關節側向穩定性，確定是否對尺側結構重建。側向不穩定患者，取尺側“Z”字形皮膚切口，顯露關節囊并橫行切開，在關節兩側基底部附近由掌側向背側各鉆一橫行骨性隧道。在前臂切取1/4～1/3寬的掌長肌腱6～8 cm，將其一端與穿在粗短圓針上的絲線系住。關節復位后緊縮關節囊，然后用圓針帶著肌腱穿過關節兩端骨孔，出骨孔后將肌腱在關節間隙處作“8”字交叉，適當調節張力后縫合肌腱及韌帶[2](掌指關節橈偏型拇指尺側副韌帶重建4例)。

組織缺損修復：對于行“Z”字成形術患者取全厚皮片游離植皮(掌指關節攣縮松解創面3例)；對于瘢痕切除后遺留的軟組織缺損創面，選擇食指背側皮瓣修復(指間關節瘢痕創面7例，掌指關節瘢痕創面2例)。供區游離植皮覆蓋。

1.3 術后處理 術后拇指石膏托功能位固定，抬高患肢，予以抗炎、抗凝、鎮痛等治療，密切觀察拇指指端血循及皮瓣血運。3～4周后拆除石膏，關節復位患者術后4～5周拔除克氏針，關節融合患者術后6～8周拔除克氏針，并進行拇指功能鍛煉。

1.4 術后隨訪及功能評價 所有患者均定期隨訪，了解關節融合情況、相關并發癥及拇指活動功能。術后功能評定根據Kawabata等[3]標準，即保留指關節活動范圍、關節穩定性及成角畸形來評分，掌指關節及指間關節活動范圍之和大于70°為2分，50°～70°為1分，小于50°為0分；關節穩定性好為1分，不穩為0分；尺偏或橈偏畸形小于10°為2分，10°～20°為1分，大于20°為0分。三項積分之和大于或等于4分為優，2分或3分為良，小于2分為差。

2 結 果

本組12例患者均順利完成手術。術中出血量100～300 mL，平均200 mL。手術時間90～140 min，平均120 min。所有患者術后拇指及皮瓣均血供良好，皮瓣及游離植皮均存活。12例患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～21個月，平均13個月。術后拇指外觀及功能均得到明顯改善，2例行關節融合術患者術后8周指間關節完全融合。末次隨訪時拇指功能按照Kawabata等[3]標準評定，由術前(1.92±1.11)分增加到術后(3.83±1.28)分，術前與術后評分比較差異具有統計學意義(P<0.05)。其中，優8例，良3例，差1例，優良率為91.7%。術后1例植皮區再發攣縮，拇指掌指關節有18°橈偏，功能評價為差。

典型病例為一16歲男性患者，因拇指燙傷后7年，瘢痕增生攣縮致拇指橈偏畸形入院。查體：拇指指間關節橈側被堅實的瘢痕組織替代，橈偏角約90°，拇指掌指關節正常。術中通過切除橈側瘢痕組織后徹底松解，保留拇指指間關節，克氏針復位固定，遺留4.0 cm×2.0 cm創面，采用4.5 cm×2.5 cm食指背側皮瓣覆蓋，供區游離植皮。術后皮瓣及植皮均成活，拇指外觀良好，效果滿意(見圖1～4)。

3 討 論

瘢痕攣縮導致的拇指畸形以內收型多見，主要表現為虎口區攣縮引起拇指外展功能不同程度受限，臨床上對其治療有較多報道[4-6]。拇指橈偏(外展)畸形根據瘢痕不同部位，表現為掌指關節和指間關節橈偏，由于拇指外展及對掌肌腱止點基本位于第一掌骨上，故不會對拇指外展及對掌功能產生較大影響，大多數患者幼年時并無強烈的手術要求。當瘢痕攣縮的力量超過關節、韌帶、肌腱的張力時，可引起關節扭曲、關節半脫位或全脫位，造成兒童骨生長遲緩、骨發育受限及彎曲畸形等[7]，就診時大多因對拇指外觀不滿而要求手術，所以相對于內收型拇指攣縮畸形，橈偏型拇指攣縮更注重對外觀矯形。手術時間建議越早越好，以減小瘢痕組織對拇指骨骼發育的影響，減輕對患兒幼小心靈造成的傷害[8]。

圖1 拇指指間關節橈側瘢痕攣縮，橈偏畸形 圖2 術前正側位X線片示拇指指間關節橈側半脫位

圖3 術后正側位X線片示拇指指間關節矯正后行克氏針固定 圖4 食指背側皮瓣修復術后拇指外觀良好

術前的體格檢查及影像學資料對制定合理的手術方案尤為重要。術前拇指掌指關節及指間關節的被動復位容易時可主要歸結于關節穩定裝置的失效造成，術中應加強對尺側副韌帶的重建；若是被堅實的瘢痕組織替代，治療的重點需根據瘢痕組織的范圍，切除瘢痕組織后選擇合理的組織瓣覆蓋。影像學資料可指導選擇關節矯形的方式[9]，對于關節軟骨面破壞及關節間隙狹窄的病例，尤其是指間關節，我們完全可以選擇指間關節融合矯正，但對于掌指關節矯形，關節融合術后對拇指功能影響較大，需謹慎選擇。本組12例術前影像學檢查，僅2例指間關節存在關節軟骨下骨毛糙、間隙明顯狹窄，選擇關節融合術，隨訪拇指外形及功能較好。

骨及關節矯形后合理的軟組織修復顯得尤為重要，攣縮松解后創面的修復，可選擇游離植皮及皮瓣移位術。“Z”字成形后創面面積小，殘留皮膚張力好，無關節、肌腱及血管神經裸露，可選擇全厚皮片植皮術，并盡可能地將創面劃分為多個細小創面，分區域植皮，并保持植皮區良好的張力，既能保證皮片成活，又能防止植皮區再發攣縮，可獲得較好的效果。本組1例拇指掌指關節植皮術后再發攣縮，有18°橈偏，分析可能與植皮區皮片張力較大、皮下瘢痕組織松解不徹底有關。近期有學者報道采用局部“Z”字旋轉皮瓣修復瘢痕攣縮，可有效減少術后再發攣縮，值得借鑒[10]。但大多數創面仍需帶蒂組織瓣進行修復，防止瘢痕再發，影響遠期療效。瘢痕創面的皮瓣修復應選擇切取簡便、效果滿意，對供區影響小且成功率高的皮瓣[11]。食指背側皮瓣是修復拇指皮膚軟組織缺損及攣縮畸形創面最理想的供區[12-13]，皮瓣來自相鄰的示指背側，其色澤、質地與拇指相似，具有耐磨、美觀的優點[14]，該皮瓣切取面積較大，且轉移范圍大，對于拇指橈側創面的修復較為充分，絕大多數能滿足修復的需要。本組9例患者選擇食指背側皮瓣修復，充分說明該皮瓣在拇指創面修復中的實用性。劉志功等[15]報道的拇指背側逆行皮瓣修復拇指橈側軟組織缺損能達到良好的效果，可嘗試運用。選擇何種軟組織瓣修復瘢痕創面需根據術者的熟練程度、創面大小等情況綜合考慮，達到充分修復創面的目的。

總之，通過軟組織攣縮松解、骨關節矯形重建及組織缺損修復治療橈偏型拇指攣縮畸形，可恢復拇指骨、關節及軟組織的平衡，明顯改善拇指外觀及功能。但本組病例數少，且隨訪時間尚短，遠期效果尚需進一步隨訪觀察。

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1008-5572(2017)05-0468-03

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2016-10-08

周炎(1984- )，男，主治醫師，武漢大學人民醫院骨科，430060。

周炎，劉世清，瞿新叢，等.橈偏型拇指攣縮畸形的手術治療[J].實用骨科雜志，2017，23(5)：468-470.