剖宮術后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇

王 莉，李鳳英

(佛山市順德區婦幼保健院產科，廣東 佛山 528300)

剖宮產，或稱剖腹產，是指手術切開母親的腹部及子宮以分娩出嬰兒，是產科領域中的重要手術，能夠有效解決難產和某些妊娠合并癥，已成為挽救產婦和圍產兒生命的重要手段[1]。隨著醫學手術的改進和控制手術感染等措施的進步，剖宮產的安全性得到了普遍認可，同時隨著生活水平的提高，圍產兒體重過大以及孕婦、醫務人員和社會因素等多種因素的作用導致剖宮產率顯著上升，在我國已達到40%以上。隨著剖宮產率的上升，疤痕子宮再次妊娠數也不斷增加[2]，因此當今產科研究已將剖宮術后疤痕子宮再次妊娠作為熱點。本文回顧性分析我院兩年來198例剖宮術后疤痕子宮再次妊娠的臨床資料，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2015-06—2017-05間在我院收治的198例剖宮產后疤痕子宮再次妊娠臨床資料，年齡20～38歲，平均年齡(28.64±5.56)歲，孕周(38.2±2.3)周，孕次2～4次，產次2～3次，距上次剖宮產時間間隔最長為5年，最短9個月，其中小于2年的54例，2年及以上144例。分析前次剖宮產指征，其中子宮下段剖宮產162例，腹膜外剖宮產36例；首次剖宮產符合醫學指征的155例，其中頭盆不稱共87例，包括巨大胎兒6例，胎兒宮內窘迫50例，臀位31例；其余為前置胎盤26例，產程停滯30例，妊娠合并癥22例；社會因素43例。

1.2 方法

根據患者首次剖宮產指征、切口部位厚度、宮頸成熟度以及并發癥和合并癥，決定分娩方式。將選取的198例剖宮術后疤痕子宮再次妊娠的產婦根據最終分娩方式分組，最后將研究對象分為再次剖宮產組和陰道分娩組。同時隨機選取同一時段的孕婦93例，此次選取的研究對象均為非疤痕子宮陰道分娩成功，將其數據資料作為對照組，與陰道分娩組進行數據分析比較。

1.2.1 陰道試產指征：具有以下指征的患者進行陰道試產[3]：(1)距離首次剖宮產時間大于2年；(2)首次剖宮產部位在子宮下段，剖宮產后無切口感染及產后出血，超聲檢查子宮下段無異常，且具有良好的延續性；(3)首次剖宮產時無頭盆不稱，再次妊娠入院后內診骨盆及胎兒入盆情況，無頭盆不稱；同時也不存在首次剖宮產的指征；(4)超聲檢查胎兒體質量大小適宜，多在2 400～3 600 g之間；(5)患者及家屬同意進行陰道試產。

1.2.2 剖宮產指征：具有以下指征的患者采取剖宮產[4]：(1)距上次剖宮產時間在2年以內，或剖宮產史有2次及以上者；(2)具有合并不適宜陰道分娩的相關疾病；(3)前次剖宮產部位在未在子宮下段，且超聲檢查顯示子宮下段壁薄；(4)社會因素；(5)具有明顯的剖宮產手術指征。

1.3 觀察指標

對比分析再次剖宮產組和陰道分娩組的分娩數據，主要包括產時出血量、產褥病率、住院天數及新生兒出生Apgar評分[5]。同時也對陰道分娩組與對照組的分娩數據指標進行對比分析。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 分娩方式的選擇分析

本次研究選取的198例研究數據中包括擇期剖宮產142例，選擇陰道試產56例，產程中急癥剖宮產12例，再次剖宮產率為77.78%(154/198)，44例陰道分娩成功，試產成功率78.57%(44/56)，陰道分娩后行宮腔探查，均未發生子宮疤痕破裂。12例產程急癥剖宮產中有6例因為包括疼痛、信心不足和體力不支等原因放棄陰道分娩，另外6例陰道試產失敗原因為頭盆不稱3例，宮縮乏力1例以及胎兒宮內窘迫2例。142例擇期剖宮產孕婦中，87例主要是家屬擔心母嬰健康和生命安全、擔心疼痛等社會因素，仍堅持剖宮產，占61.26%；其余55例為過期妊娠10例，胎兒宮內窘迫18例，臀位7例，絕對頭盆不稱6例，妊娠期糖尿病4例，巨大兒7例，以及剖宮產時間小于2年3 例。以上198例剖宮術后疤痕子宮再次妊娠孕婦中無孕產婦及圍產兒死亡病例。

2.2 疤痕子宮再次妊娠分娩數據分析

經比較產時出血量、產褥病率及住院天數相關數據，發現陰道分娩組均小于再次剖宮產組，差異有統計學意義(P<0.05)。陰道分娩組與對照組在產時出血量、產褥病率及住院天數對比差異無統計學意義(P>0.05)，同時比較新生兒出生Apgar評分，發現三組研究對象差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 剖宮術后疤痕子宮再次妊娠不同分娩方式數據情況

3 討論

疤痕子宮，又稱為瘢痕子宮，是指行剖宮術、子宮肌瘤剔除術、子宮穿孔或破裂修復術、子宮成形術等婦產科手術之后的子宮，其中剖宮術是疤痕子宮產生的最主要原因[6]。而目前隨著醫療技術的進步以及諸多社會因素，我國40%以上的剖宮產率已明顯高于世界衛生組織建議的不高于15%。隨著我國剖宮產率的不斷增加，我國的疤痕子宮再次妊娠發生率也逐年上升。疤痕子宮再次妊娠分娩時易發生前置胎盤、產后出血等損傷，同時剖宮術后的孕產婦更易發生大出血、感染、血栓等情況，在少數情況下還會出現膀胱和腸道損傷的問題，產后疼痛重于陰道分娩，住院時間也較長。此外，每做一次剖宮術，再次妊娠時發生前置胎盤和胎盤植入的風險都會有所增加[7]。但是疤痕子宮陰道分娩易引發原切口處的子宮破裂，而孕產婦一旦發生子宮破裂，可嚴重威脅孕產婦和新生兒的生命健康[8]。故雖然目前臨床上剖宮術后疤痕子宮再次妊娠分娩方式多選用剖宮術，但剖宮術后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇已成為當今產科關注的重點。

本文回顧性分析了198例行剖宮術后疤痕子宮再次妊娠的數據資料，結果顯示198例行剖宮術后疤痕子宮再次妊娠患者試產成功率78.57%，說明運用現代先進的醫學技術，在嚴格把控陰道分娩體征，密切監測產程的前提下，疤痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩安全性和可行性都很高。與疤痕子宮再次妊娠行剖宮產組的孕婦比較，陰道分娩組的產時出血量、產褥病率及住院天數均明顯低于陰道分娩組。這可能是由于分娩收縮陣痛使子宮下段變薄，上段變厚，宮口擴張，產后收縮力增強，有利于惡露的排出和子宮復原，減少產后出血[9]。陰道分娩組的產時出血量、產褥病率及住院天數與隨機選取的非疤痕子宮陰道分娩成功結果經比較后，顯示差異無統計學意義。同時經過分析三組數據后，結果發現新生兒出生Apgar評分差異均無統計學意義。以上結果表明：相對于剖宮術而言，陰道分娩對孕產婦的損傷小，住院時間短，分娩后就可恢復正常生活，有利于產后的恢復。而相對于非疤痕子宮的陰道分娩，疤痕子宮再次妊娠的陰道分娩并不會增加孕婦產時出血量，影響產后恢復，新生兒Apgar評分也無顯著性差異。

綜上所述，在確認無剖宮產絕對指征，嚴格把控陰道分娩指征且密切監測產程的前提下，剖宮術后疤痕子宮再次妊娠陰道分娩具有較高的安全性與可行性。

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