小潮氣量肺保護(hù)通氣策略對(duì)老年人胸腔鏡術(shù)式過(guò)程的作用及對(duì)PaO2、PaCO2等指標(biāo)的影響

周仕彬，徐 丹，金 亮，吳 勇，盧文江

(樂(lè)山市人民醫(yī)院麻醉科，四川 樂(lè)山 614000)

胸腔鏡手術(shù)是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)類(lèi)型之一，其具有創(chuàng)傷較小，視野較為清晰等優(yōu)勢(shì)，相比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值[1]。而老年患者由于生理的特殊性，通常伴有呼吸功能的衰退以及肺部組織非均質(zhì)性增加，從而導(dǎo)致了其在接受胸腔鏡術(shù)式治療全身麻醉期間易發(fā)生肺部感染、肺不張以及呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)一步對(duì)預(yù)后產(chǎn)生極其不利的影響，這也是臨床上老年患者胸腔鏡術(shù)式治療后死亡的重要原因[2-3]。因此，尋找一種有效的保護(hù)措施，對(duì)降低老年患者胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率具有極其重要的臨床意義。鑒于此，本文通過(guò)研究小潮氣量肺保護(hù)通氣策略，對(duì)老年人胸腔鏡術(shù)式過(guò)程的作用及對(duì)動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)等指標(biāo)的影響，目的在于探討小潮氣量肺保護(hù)通氣策略的安全性以及臨床效果，從而為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-03—2016-08間于我院擇期行胸腔鏡手術(shù)治療的老年患者80例。其中，男性43例，女性37例，年齡65～82歲，平均年齡(70.5±3.6)歲；身高152～184 cm，平均身高(159.2±9.3)cm；體重47～72 kg，平均體重(56.7±6.0) kg；出血量224～302 mL，平均出血量(262.4±122.4)mL；手術(shù)時(shí)間47～123 min，平均手術(shù)時(shí)間(88.6±36.2)min。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法平分成觀(guān)察組與對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)[4-6]：(1)年齡≥65歲；(2)ASA均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重高血壓、心臟病以及肥胖者；(2)存在呼吸道感染者；(3)合并嚴(yán)重的心血管畸形或明顯呼吸衰竭者。所有患者均知情簽署了同意書(shū)，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者在年齡、性別、身高、體質(zhì)量、出血量以及手術(shù)時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 研究方法

所有患者均給予雙腔支氣管插管，其中采用阿托品劑量為0.01 mg/kg；咪唑安定劑量為0.05 mg/kg；瑞芬太尼劑量為1μg/kg；丙泊酚劑量為2 mg/kg；順式阿曲庫(kù)銨劑量0.1 mg/kg靜脈注射。隨后以0.5 μg/kg的瑞芬太尼靜脈泵注以及0.5%～1.5%的七氟烷持續(xù)吸入維持麻醉，酌情追加肌松藥。待氣管插管成功后，觀(guān)察組患者予以小潮氣量肺保護(hù)通氣策略干預(yù)：新鮮氣體流量2 000 mL/min，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸末正壓通氣0.49 kPa機(jī)械通氣。對(duì)照組患者則予以常規(guī)通氣：新鮮氣體流量2 000 mL/min，潮氣量10～12 mL/kg機(jī)械通氣。手術(shù)過(guò)程中按照患者病情變化情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整參數(shù)以及通氣頻率，維持呼吸末PaCO2在4.67～9.33 kPa之間，血氧飽和度≥90%。如患者的血氧飽和度低于90%，則應(yīng)及時(shí)予以呼吸道清理以及暫停手術(shù)等處理。同時(shí)，根據(jù)患者手術(shù)過(guò)程中的臨床癥狀、體征調(diào)節(jié)麻醉深度。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

分別在術(shù)前(T1)、麻醉插管后30 min(T2)以及拔管后15 min(T3)分別采集所有患者的動(dòng)脈血液進(jìn)行血?dú)夥治觯?duì)比兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的PaO2、PaCO2、CVP、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2),及平均動(dòng)脈壓(MVP)和心率(HR)水平等變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的PaO2、PaCO2水平變化情況對(duì)比

T3時(shí)觀(guān)察者患者的PaO2水平為(83.6±2.4)mmHg，高于對(duì)照組的(70.6±2.2)mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的PaO2、PaCO2水平情況 mmHg

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的CVP以及A-aDO2變化情況對(duì)比

T3時(shí)觀(guān)察者患者的A-aDO2為(21.6±2.2)mmHg，低于對(duì)照組的(32.2±2.3)mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的CVP和A-aDO2變化情況

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的MVP以及HR水平變化情況對(duì)比

T2時(shí)觀(guān)察者患者的MVP和HR水平為(95.7±7.9)mmHg和(76.2±4.4)次/min，均高于對(duì)照組的(84.8±7.6)mmHg、(68.4±3.5)次/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的MVP和HR水平變化情況 次/min

3 討論

隨著近年來(lái)我國(guó)人口老齡化問(wèn)題的不斷加劇，老年患者進(jìn)行手術(shù)治療的比例正呈逐年上升趨勢(shì)。其中，胸腔鏡術(shù)式相比傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰等優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)過(guò)程中的單側(cè)人工二氧化碳?xì)庑匾约笆中g(shù)操作壓迫術(shù)側(cè)肺會(huì)對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)以及血液循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較大的影響，進(jìn)一步可能引發(fā)高碳酸血癥、低氧血癥和低血壓等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。而老年患者隨著年齡的逐漸增長(zhǎng)，肺彈性硬蛋白的質(zhì)量逐漸下降，從而導(dǎo)致了肺彈性回縮力減退，加上肺表面活性物質(zhì)的減少和呼吸氣道支持作用下降，使得患者的肺功能逐漸下降。另有研究顯示[7]，老年胸腔鏡術(shù)式患者手術(shù)麻醉和呼吸管理較為困難，術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此尋找一種合理、有效的通氣方式有利于患者的氣體交換和肺功能的改善。且有研究證實(shí)，臨床傳統(tǒng)的大潮氣量通氣雖然可有效維持患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常，但會(huì)明顯降低患者的心排血量，同時(shí)易引發(fā)呼吸相關(guān)性肺損傷，包括肺氣腫、肺水腫等。而肺保護(hù)通氣策略主要是指在允許性高碳酸血癥的前提下即可有效改善患者的氣體交換功能，改善呼吸衰竭情況，同時(shí)也可有效避免氣壓傷和患者肺損傷的加劇。而肺保護(hù)通氣策略通常是采用低潮氣量以及高通氣頻率實(shí)現(xiàn)。

本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在T3時(shí)觀(guān)察組患者的PaO2水平為(83.6±2.4)mmHg，高于對(duì)照組的(70.6±2.2)mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明小潮氣量肺保護(hù)通氣策略應(yīng)用于老年胸腔鏡術(shù)患者，存在PaO2水平容易升高的缺陷。也有研究結(jié)果表明[8]，允許高碳酸血癥通氣策略應(yīng)用于人工氣胸期間的單肺通氣，也屬于一種保護(hù)性通氣策略。此外，T3時(shí)觀(guān)察組患者的A-aDO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，A-aDO2是臨床用來(lái)反映患者肺換氣功能的指標(biāo)，且在通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能障礙和肺內(nèi)分流升高時(shí)顯著增高。這說(shuō)明小潮氣量肺保護(hù)通氣策略應(yīng)用于老年胸腔鏡術(shù)式，更有效改善患者的通氣/血流比例，同時(shí)可滿(mǎn)足氧合要求，對(duì)患者的肺功能具有一定的改善作用。筆者認(rèn)為，對(duì)照組患者由于術(shù)側(cè)人工二氧化碳?xì)庑匾鸬男厍粔哼^(guò)高，使得肺容量減少，肺內(nèi)分流增加，進(jìn)一步使得通氣/血流比例失調(diào)，最終導(dǎo)致A-aDO2水平升高。另外，T2時(shí)觀(guān)察組患者的MVP和HR水平分別為(95.7±7.9)mmHg和(76.2±4.4)次/min，均高于對(duì)照組的(84.8±7.6)mmHg和(68.4±3.5)次/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示小潮氣量肺保護(hù)通氣策略應(yīng)用于老年胸腔鏡術(shù)式，不會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，有利于維持生命體征的穩(wěn)定。且有研究結(jié)果顯示：在患者全身麻醉期間持續(xù)給予小潮氣量肺保護(hù)通氣策略，有利于保證肺泡張開(kāi)，防止肺泡反復(fù)擴(kuò)張和萎陷，同時(shí)有效促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)生成。另外，本研究尚存在一定的局限性，比如樣本量較少，從而可能導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生一定的偏差。因此，在今后的研究中我們應(yīng)該加大樣本量，以獲取更為精準(zhǔn)、可靠的數(shù)據(jù)，為臨床接受胸腔鏡術(shù)治療的老年患者提供一種最佳的機(jī)械通氣方案，以降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

綜上所述，小潮氣量肺保護(hù)通氣策略應(yīng)用于老年胸腔鏡術(shù)式中易導(dǎo)致患者PaO2水平升高，有效改善患者的肺功能，同時(shí)有利于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，可作為臨床老年胸腔鏡術(shù)式患者相對(duì)安全的機(jī)械通氣手段，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

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