成人不良發聲行為性嗓音疾病患者嗓音障礙分析及矯治策略*

董周威，張麗萍，林麗紅，徐 丹，刁玉華

(哈爾濱市第四醫院耳鼻喉科，黑龍江 哈爾濱 150026)

不良發聲行為性嗓音疾病是臨床上最常見的嗓音疾病，其發生與嗓音濫用和嗓音誤用、不良生活習慣、心理狀態以及社會環境因素有關[1]。其中嗓音濫用和嗓音誤用占大多數。主要包括聲帶小結、聲帶息肉、Reinke水腫、聲帶炎、聲帶粘膜下出血、室帶性發聲障礙、聲帶粘液潴留囊腫[2]。發聲矯治是不良發聲行為性嗓音疾病的基礎治療，在整個治療的過程中，應根據嗓音評估結果，以確定嗓音障礙類型，為患者提供適宜的發聲行為矯治方案，這才是取得治療成功的關鍵[3]。我們對150例不良發聲行為性嗓音疾病患者和98例正常患者進行嗓音評估，找出其不良發聲行為性嗓音疾病患者嗓音障礙的特點并制定合理的治療方案，取得了良好的效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-01—2016-06來哈爾濱市第四醫院耳鼻喉科就診的150例不良發聲行為性嗓音疾病患者150例和98例正常患者。不良發聲行為性嗓音疾病患者男56例，年齡23～54歲，女94例，年齡20～67歲，以上患者均經電子喉鏡檢查確診；另選取正常患者(對照組)98例，男35例，年齡25～51歲，女94例，年齡20～64歲，以上患者均經電子喉鏡檢查無嗓音疾病。

1.2 方法

1.2.1 主觀評估：包括嗓音自測表、響度自我評價表、GRBAS評估嗓音自測表以了解嗓音疾病對患者產生的影響，由20個與患者生活相關的問題組成，肯定回答數：0～2個：正常，3～4個：輕度影響，5～8個：中度影響，9個以上：重度影響。響度自我評價表是為了了解患者交談時響度，平時是否有聲調過高的現象存在。日本言語醫學和嗓音醫學學會提出的GRBAS評估分級為現今大多數耳鼻喉科醫生所接受的主觀感知評價，G(grade):對異常嗓音的整體主觀感知分級；R(roughness):粗糙聲，發聲不規則程度；B(bresthiness):氣息聲程度；A(asthenia):發音弱或無力程度；S(strain):發音過度緊張或亢進程度。這五個標準中每一個參數又分為四級：0：正常；1：輕度異常；2：中度異常；3：嚴重異常。其中嗓音自測表，響度自測表均由患者獨立完成；GRBAS評估由我科專業的耳鼻喉科醫生來完成。

1.2.2 客觀評估:主要包括嗓音聲學測量、電聲門圖測量、共振峰測量、起音測量；嗓音聲學測量時受試者在隔音室中，口距話筒10cm處發元音//,錄入嗓音音質樣本，利用Dr.speech嗓音分析軟件，分析嗓音樣本參數主要包括：平均言語基頻、基頻標準差、基頻微擾、振幅微擾、聲門噪聲能量、諧噪比、震幅震顫。然后深吸氣，持續發/a/音,利用Dr.speech嗓音分析軟件記錄最長時間,測得MPT;最后深吸氣,持續發/s/和/z/的音，測量s/z比值。 電聲門圖測試：將電聲門圖的兩個電極對稱固定于患者甲狀軟骨板兩側表面的皮膚上，讓受試者持續發元音//，持續3 s，錄入聲音樣本，用Dr.speech電聲門圖儀分析嗓音樣本，主要數據包括：平均言語基頻、基頻標準差、接觸率、噪聲能量、諧噪比、震幅震顫、接觸率、接觸率微擾、開放率、閉合率、接觸冪、和接觸冪微擾。利用Dr.speech實時言語矯治儀分別測量患者發[a]、 [i]、 [u]時三個核心韻母的共振峰F1和F2，確定患者發音時的位置，如果共振峰值在正常區域內，則基本可確定不存在聚焦問題。如[a]的F1值大于參考標準的上限即為喉位聚焦，如[u]的F2值大于參考標準的上限即為前位聚焦；如[i]的F2值小于參考標準的上限即為后位聚焦。然后采用標準語料“爺爺、阿姨、娃娃、爸爸、大象、瓜果”對患者的起音進行測量，tan≥65%，患者存在硬起音,tan≤25%，患者存在軟起音。

1.2.3 發聲矯治方案的實施：根據以上評估結果，找出患者嗓音障礙的類型，并有針對性的進行矯治。不良發聲行為性嗓音疾病患者部分需先行手術治療后，分別于術前術后進行發聲矯治。嗓音障礙的類型主要分為：呼吸障礙、發聲障礙、共鳴障礙和起音異常。呼吸障礙可分為呼吸方式異常、呼吸支持不足、呼吸與發聲不協調；發聲障礙分為音調異常、響度異常、嗓音音質異常；共鳴障礙可分為前位聚焦、后位聚焦、喉位聚焦。起音異常可分為軟起音和硬起音兩種。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行分析，嗓音音自測表和響度自我評價表結果采用Mann-Whitney U檢驗。變量粗糙聲、氣息聲、嘶啞聲、虛弱度、緊張程度為計數資料采用Mann-Whitney U檢驗；嗓音數據中變量S/Z、聲門噪聲能量、諧噪比，采用獨立t檢驗；變量MPT、平均言語基頻、基頻標準差、基頻微擾、振幅微擾采用Mann-Whitney U檢驗。電聲圖數據中變量基頻、噪聲能量、諧噪比、接觸冪、開放率、閉合率，采用獨立t檢驗；變量基頻標準差、振幅震顫、接觸率、接觸率微擾、接觸冪微擾采用Mann-Whitney U檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。共振峰測量和起音測量采用Mann-Whitney U檢驗。

2 結果

嗓音疾病組患者嗓音自測表結果和GRBAS評估結果明顯高于對照組患者(P<0.05)。兩組在響度自我評價中無統計學意義(表1)。嗓音分析結果顯示，兩組在平均言語基頻、基頻標準差、基頻微擾、振幅微擾、S/Z、MPT方面差異有統計學意義(P<0.05)。聲門噪聲能量、諧噪比差異無統計學意義(P>0.05)(表2)；電聲門圖結果顯示，兩組在接觸冪、開放率、閉合率方面差異有統計學意義(P<0.05)；兩組在接觸率、接觸率微擾和接觸冪微擾方面差異無統計學意義(P>0.05)(表3)；不良發聲障礙嗓音疾病患者嗓音障礙類型以音質異常最多，占95.33%，其次為呼吸支持不足占88.00%(表4)。

表1 不良發聲行為性嗓音疾病組和正常對照組嗓音自測表和GRBAS評估

表2 不良發聲行為性嗓音疾病組和正常對照組嗓音數據分析

注：與嗓音疾病組比較,*P<0.05。

表3 不良發聲行為性嗓音疾病組和正常對照組電聲門圖分析

注：與嗓音疾病組比較,*P<0.05。

表4 150例不良發聲行為性嗓音疾病患者嗓音障礙分類

3 討論

不良發聲行為產生的原理主要是因為人們為了達到所希望的發聲效果，常過度地用力發聲[4]。這種過度用力發聲方法不符合正常發聲的生理行為，使發聲效率下降，發聲效率的下降又促使患者更加過度用力地發聲，越用力發聲，發聲效率越低，從而形成不良循環。經常用這樣的發聲方法，患者將在不知不覺中形成過度用力的發聲習慣[5]。長期采用這種發聲方式，將對發聲器官產生不良影響，進一步加重發聲困難。當有某些導致嗓音障礙的誘發因素存在，或個體有某些易于患嗓音疾病的情況時，這種過度用力發聲，就更易成為一種病理性發聲方式，導致嗓音障礙[6]。本研究主要選取喉部最常見的不良發聲行為性嗓音疾病與正常患者進行對比分析，尋找不良發聲行為性嗓音疾病的嗓音障礙特點。兩組患者在主觀評估方面，嗓音自測表和GRBAS評估有統計學意義。當患者的音質、音色出現變化時，都會或多或少的對患者的生活質量產生影響，我們使用的嗓音自測表由20個與患者生活質量密切相關的問題組成，可以精確的測定出嗓音質量的變化對患者的生活產生的影響，屬于患者自我評估的范疇，通過嗓音自測表的測定有利于臨床醫生準確的掌握嗓音的變化對患者的生活產生的影響，而GRBAS評估則是醫生對患者的評估，是由日本言語醫學和嗓音醫學學會提出的，目前得到國際上廣泛認可的主觀評估方法，反映出專業醫生對患者的嗓音質量評估，當缺乏專業的檢測設備時，專業醫生的耳朵對嗓音質量的判斷還是很準確的，甚至能根據患者的嗓音質量初步判斷患者的嗓音疾病。我們選取的患者均為不良發聲行為的患者，嗓音質量會發聲明顯的變化，結合專業醫生的評估，使評估更加全面，同時有利于臨床醫生發現與心因性相關的功能性嗓音疾病。患者的嗓音質量出現變化，但大多數患者聲音的響度變化不一定會隨著音質的變化而發生變化，有時甚至是降低的，所以響度自我評價無統計學意義。在嗓音數據分析中，兩組在平均言語基頻、基頻標準差、基頻微擾、振幅微擾、S/Z、MPT方面差異有統計學意義。嗓音疾病患者由于聲帶病變的存在，患者的言語基頻都會發生不同程度的變化，大多數表現為頻率的降低。由于聲帶病變的存在，病變振動的頻率與聲帶本身振動頻率的差異，患者基頻的微擾和基頻標準差必然會受到影響而升高。聲帶病變時，雖然雙側聲帶的運動是正常，但雙側的振幅會發生變化，因為聲門的空間沒有發生變化，聲帶的閉合受限，聲帶的振幅會受到病變的影響而降低。S/Z和MPT主要與患者的不良發聲行為相關。S/Z主要與患者呼吸和發聲之間是否協調有關，而MPT則可以測試出患者的呼吸支持功能，是否存在呼吸支持的不足[7]。不良發聲行為性嗓音疾病的患者均存在呼吸障礙，呼吸與發聲不協調，胸式呼吸為主，不能在發聲時良好的控制發聲與呼吸之間的協調性，既是疾病的病因也是我們需要進行發聲矯治的基礎[8]。在電聲門圖的測試中，接觸冪、開放率、閉合率有統計學意義。接觸冪是測量聲帶振動時漸閉相和漸開相的對稱度，在一定程度上體現聲帶開閉運動在垂直面上的相位差[9]。當聲帶發生病變時，聲帶在閉合時，由于新生物的存在，在垂直面上閉合時會有一定程度的位移，從而使垂直面上的相位差增大，測得的接觸冪發生變化。而在水平閉合上，位移一般不會發生太大的偏差。同時由于聲帶的病變存在，占據聲帶長度的一部分，必然會導致聲帶閉合率差，即聲帶的閉合率下降而開放率升高。

嗓音障礙是指嗓音的音量、音調、音質、聲音持續時間以及共鳴等出現異常。嗓音障礙是交流障礙的一種類型，大多數嗓音障礙屬于功能性即屬于錯誤的言語習慣，由于長期錯誤的言語習慣而導致器質性的嗓音障礙，產生發聲、構音器官的器質性病變，如聲帶息肉、聲帶小結等。常見的嗓音障礙有：呼吸障礙、發聲障礙、共鳴障礙、構音障礙和語音障礙。上述五種障礙類型在同一患者身上可能同時存在幾種嗓音障礙，不同的患者表現出來的癥狀也不一樣。對于成年人來說，呼吸障礙、發聲障礙和共鳴障較常見，而構音障礙和語音障礙多見于先天發育缺陷如唇裂、腭裂的患者或腦血管病患者。從我們分析的嗓音數據中不難看出，患者大多數同時存在幾種嗓音障礙，它們互為因果，患者的呼吸障礙即呼吸方式異常，支持不足，從而使發聲廢力、發聲疲勞，長期如此，便會產生發聲障礙，患者的音調、響度、音質均會發生異常。患者的共鳴位置出現問題，就會使發聲時，咽喉部的肌肉過度用力，出現咽喉部肌肉的緊張，患者出現硬起音；同時某些患者由于心理因素或發聲習慣的影響，很多患者也存在軟起音。在整個發聲矯治過程中，首先要找出患者嗓音障礙的類型，以糾正呼吸障礙為基礎，矯正患者的發聲障礙和共鳴障礙為重點，進一步改變患者的起音方式。并且要經過長期、反復的發聲練習，才能使患者建立起一套新的發聲習慣，從而避免嗓音疾病的復發。

綜上所述，不良發聲行為性嗓音疾病的評估必須主觀評估與客觀評估相結合，全面系統的評估患者的嗓音疾病，尋找出患者嗓音障礙的類型，區分呼吸障礙、發聲障礙及共鳴障礙的類型，制定全面系統的發聲矯治方案。

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[3] 于萍,王國建,韓冰,等.成人女性嗓音障礙的客觀多參數分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(12):751-754.

[4] 韓仲明.嗓音聲學檢測分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2006,13(5):351-353.

[5] 張念祖,夏立車,劉俊杰,等.發聲矯治臨床應用初探[J].聽力學及言語疾病雜志,2002(10):24.

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[7] 黃昭鳴，萬萍，王衍龍.言語呼吸疾病的定量評估及矯治對策[J].中國聽力語言康復科學雜志，2004(5):23-25.

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[9] 楊式麟.嗓音醫學基礎與臨床[M].遼寧科學技術出版社,2001:216-219.