顴骨復合體骨折分類研究進展

張秀景+王雙義

[摘要]顴骨復合體骨折是面部最常見的骨折之一，該骨折臨床分類對臨床診斷、處理原則和療效評價均有重要的參考價值。目前分類方法繁多，隨著頜面外科技術和影像學的發展，分類方法也逐漸更適合于臨床應用，因此很有必要對顴骨復合體的分類研究進展作一綜述，探索更科學的適合臨床應用的新的分類方法。

[關鍵詞]顴骨復合體；骨折；上頜竇；分類方法；治療

[中圖分類號]R782.05 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）03-0138-03

顴骨位于面側中部位置較為突出，并且參與面部突度、寬度的形成，該結構是構成面中部功能與外形的重要標志，通過諸縫與周圍各骨相連接，其上通過顴額縫與額骨相連、外側通過顴顳縫與顳骨相連、內下通過顴上頜縫與上頜骨相連、后側通過顴蝶縫與蝶骨相連，參與構成眶外側壁和大部分的眶下壁、上頜竇的外上壁以及顴弓的前部拱形。顴骨體質地堅硬，受創傷后顴骨的單純性骨折現象很少發生，而顴骨及周圍相連接的薄弱骨同時骨折較常見，故將以顴骨體為中心的伴周圍各骨的骨折稱為顴骨復合體骨折（zygomatic complex fracture，ZCF）。該骨折發生率高達到30%以上，治療不當會導致面部畸形和功能障礙，嚴重影響患者的生活質量，為提高診斷和治療效果，許多學者對顴骨復合體骨折提出了不同的分類方法，不論何種分類方法，其最終目的在于明確診斷、方便治療和療效評價，但目前尚無一種被醫師廣泛接受而又非常實用的分類方法，而科學、實用的分類方法對于顴上頜骨復合體骨折的診斷及治療有著重要的指導意義。基于此，該文對目前臨床常見顴骨復合體骨折分類予以綜述。

1以簡單定性描述為基礎的分類

①最簡單的顴骨復合體骨折分為顴骨骨折、顴弓骨折、顴骨顴弓聯合骨折及顴、上頜骨復雜骨折等，顴弓骨折可分為雙線型及三線型骨折；②2004年德國的Honig和Merten提出另一種定性分類方法，即H-M分型法：H-MⅠ型為單純三腳架骨折；H-M Ⅱ型為單純手杖型骨折；H-MⅢ型為合并有顴骨骨折的顴弓骨折。該分類方法只是對骨折情況進行簡單直觀的描述，不能判斷出骨折的移位情況及顴骨復合體周圍結構的損傷情況，對臨床診斷和治療的指導意義不大，目前臨床基本不用此法進行顴骨復合體骨折的診斷和治療。

2以顴骨體的移位為基礎的分類

顴骨復合體骨折的中心是顴骨，顴骨體的移位是引起面型和功能障礙的解剖基礎。①1961年Knight和North以華氏位X線平片為基礎，根據解剖移位的角度提出6型分類法：Ⅰ型：顴骨無移位骨折；Ⅱ型：單純顴弓骨折；Ⅲ型：顴骨體骨折向后內下移位，不伴轉位；Ⅳ型：內轉位顴骨體骨折左側逆時針向右側順時針向或向中線旋轉x線片表現眶下緣向下顴額突向內側移位；Ⅴ型：外轉位顴骨體骨折左側順時針向右側逆時針向或遠離中線旋轉X線片表現眶下緣向上顴額突向外側移位；Ⅵ型：顴骨體粉碎性骨折。②1968年Rowe和Killey在Knight和N0rth分類法基礎上增加眶底骨折及眶緣骨折，將其分為8種類型即：Ⅰ：無移位骨折；Ⅱ：顴弓骨折；Ⅲ：圍繞縱軸向內或向外側旋轉；Ⅳ：圍繞緯軸（自眶下孔至顴弓的水平線）內、外側旋轉；Ⅴ：顴骨體向內下移位；Ⅵ：眶底骨折；Ⅶ：眶緣骨折；Ⅷ：復雜粉碎骨折。③國內安新等在Knight和North和上頜骨LefortⅢ骨折分類的基礎上提出了A、B、C、D四型分類法，即A型：眶、上頜、顴骨間及其鄰近面骨接縫處骨折，但骨體完整，骨折處無明顯移位；B型：在A型骨折的基礎上，還伴有眶外壁、眶下緣明顯錯位骨折；C型：在A型基礎上伴有上頜骨明顯錯位骨折；D型：眶、上頜骨及顴骨體粉碎性骨折，外形破壞，骨折移位。此法規律性的描述了顴骨旋轉的移位情況，并且描述了顴骨旋轉移位情況與骨折復位后穩定性的關系，根據術后穩定性情況決定手術復位后是否需要固定、如何固定等，對臨床手術治療有者重要的指導價值。由于該方法是以x線平片為診斷手段，往往不能說明骨折移位的嚴重程度以及顴骨復合體周圍解剖結構的損傷情況，且與患者骨折后的臨床表現仍有不符合之處，有時不能指導具體的手術方式和手術入路。

3以面中部骨折嚴重程度為基礎的分類

外力作用于面中部的能量大小往往能反映該區域骨折的嚴重程度。①Manson等根據外力作用于頜骨的能量大小及參照CT檢查的結果將顴骨復合體骨折劃分為“高能量”骨折、“中能量”骨折以及“低能量”骨折；“高能量”骨折有明顯的移位、相關骨骼的成段性骨折或粉碎性骨折，而“低能量”骨折可發生移位但沒有粉碎性骨折；②2002年ManoUdis等按照顴骨顴弓骨折的嚴重水平將其分為五型，Ⅰ型：累及眶緣及前額的顴骨顴弓骨折：Ⅱ型：累及眶頂及前額竇的顴骨顴弓粉碎性骨折：Ⅲ型：累及眶底及前后額竇的顴弓顴骨粉碎性骨折：Ⅳ型：累及前額竇底，篩骨和前后額竇的顴骨顴弓粉碎性骨折；Ⅴ型：Ⅲ型或Ⅳ型骨折同時伴有骨折的部分缺失。該分類可以充分體現面中部骨折的復雜性和嚴重程度，對于臨床上顴骨顴弓骨折的治療有一定幫助，但該分類只涉及了比較嚴重的骨折類型，缺乏對輕度顴骨骨折和單純性顴弓骨折診斷和指導。

4以顴弓骨折為基礎的分類

顴骨顴弓骨折占頜面創傷的20%～30%。而絕大部分顴弓骨折都合并顴骨復合體骨折。①Jiye Kim，MD等從顴弓骨折治療角度將顴骨復合體骨折分為四型即：Ⅰ型：單純的顴弓骨折；Ⅱ型：顴骨復合體骨折合并有顴弓骨折，且應用1個方向的力量能使顴弓骨折復位；Ⅲ型：顴骨復合體骨折合并顴弓骨折，且應用2個方向的力量能使顴弓骨折復位；Ⅳ型：粉碎性顴弓骨折；每種類型又分1～3個亞型；②國內張清彬等將顴弓骨折分為四型即：A型：單線骨折，骨折線出現在顴顳縫或顴弓與顳骨相接處，有時僅表現骨縫裂開或青枝骨折；B型：雙線骨折；C型：三線骨折，即“M”型骨折或有三條骨折線者；D型：復雜或粉碎性骨折；⑧孔祥盼等將顴弓骨折分為兩型，每型又分為兩個亞型：A型：單純的顴弓骨折；A1型：雙線型骨折；A2型：顴弓骨折線多于兩條者；A2型又可分為Ⅴ型骨折和骨折塊未相連接者；B型：合并顴骨骨折或上頜骨LeFortⅢ型骨折的復合性顴弓骨折；B1型：顴弓只有一條骨折線；B2型：顴弓有多條骨折線。這種分類方法對不累及顴骨和上頜骨的單純顴弓骨折描述的較為詳細，對其治療方法的選擇有著明確的指導意義。但單純顴弓骨折的發生率較低，對于大部分合并顴骨復合體骨折的治療指導意義不大。

5兼顧周圍解剖結構的分類

①1992年Zingg等提出的三型分類法：A型：不完全性顴骨骨折，即顴弓或眶外側壁、眶下緣骨折，沒有發生顴骨復合體的移位；B型：完全性單發性顴骨骨折，即發生顴骨復合體移位；C型：多發性顴骨骨折即顴骨復合體發生粉碎性復雜骨折；此法根據骨折的范圍，除了運用x線平片外還運用了高分辨率CT及上頜骨CT三維重建技術，使顴骨顴弓骨折的診斷水平得到大大的提高。對于臨床上如何選擇手術切口和制定復位固定方法有著重要的指導意義；②Kun Hwang等將顴骨復合體骨折分為單足、雙足和三足骨折。單足骨折包括：顴額縫骨折、顴上頜縫骨折、顴弓骨折；雙足骨折為以上部位的任何兩個部位的骨折；三足骨折為以上3個部位全部骨折；該分類能涵蓋顴骨復合體骨折的絕大部分，對診斷分類簡單便于統計，但沒有提示出顴骨復合體的空間結構改變，對治療方法的選擇指導作用不大；③2004年由何冬梅、張益、張震康Zingg分類法的基礎上將顴骨復合體骨折分為3型9亞型：A型：顴骨體完整，顴骨體無移位的骨折，其中A1型：顴骨體完整無移位，未產生面部畸形的骨折；A2型：顴骨體完整無移位，眶緣及眶底局部骨折移位，伴眶緣畸形的骨折；A3型：顴骨體完整無移位，顴弓骨折移位，伴面側方畸形的骨折。B型：顴骨體完整，顴骨體移位的骨折，顴骨體移位的骨折，其中B1型：顴突點后移位的骨折；B2型：顴突點后內或后下移位的骨折；B3型：顴突點后外或后下外移位的骨折；B4型：顴突點前下外移位的骨折；C型：顴骨體粉碎性骨折，顴骨體外形破壞，C1型：顴骨體粉碎性骨折，顴弓完整；C2型：顴骨體及顴弓均粉碎性骨折。該分類中A型骨折以解決局部畸形和功能障礙為主，不涉及顴骨體的復位和外形重建；B型骨折以解剖復位為原則，恢復顴骨的前凸度、面寬和解決功能障礙，也不涉及顴骨體的外形重建；C型骨折不僅要復位顴骨顴弓，而且要重建顴骨體外形輪廓，特別是外形高點、前凸度和面寬，同時解決功能障礙。該分類用定量測量法提出顴骨骨折后外形高點的三維移位情況和所造成的面部畸形情況，對于骨折的診斷、處理原則、切口方法、固定準則和術后療效評價具有現實臨床意義，但該分類較為繁瑣過于精細不利記憶，對臨床的推廣應用有一定困難。

總之，顴骨復合體解剖復雜，其周圍重要解剖結構眾多，隨著影像醫學和臨床經驗的發展，顴骨復合體骨折的分類方法也不斷進展，對指導臨床診斷和治療的作用愈加完善，但目前尚沒有為廣大學者完全接受的統一的分類方法，還需要我們在臨床和研究中繼續探索。作者認為以上分類方法中似乎忽視了上頜竇這個顴骨復合體周圍的一個重要解剖結構，上頜竇位于上頜骨體正中，其外上壁為顴骨體的內面，后外側壁通過顴牙槽嵴與顴骨體相連，上壁與顴骨的一部分構成眶下壁和部分外側壁，因此，顴骨突點的上下、內外和前后的移位都會引起上頜竇形態的改變。除了單純顴弓骨折外，顴上頜骨復合體骨折都會涉及到是上頜竇的骨折，它能在三維方向上體現顴骨復合體骨折的移位方向和程度，檢索文獻，目前還沒有以上頜竇形態改變為基礎的顴骨復合體骨折的分類方法，以上頜竇形態改變為基礎的分類或許能成為更加完美的新的分類方法。