精準化護理在特重度燒傷患者休克期的應用效果

白倩　李瑞華　蔣婷等

[摘要]目的：探討精準化護理在特重度燒傷患者休克期的應用效果。方法：選擇2015年1月-2015年12月收治的30例特重度燒傷患者設為對照組，按燒傷危重患者護理常規護理；將2016年1月-2016年12月收治的30例特重度燒傷患者設為觀察組，執行精準化護理。比較實施精準化護理前后護士專業水平及兩組患者護理質量、滿意度、休克期并發癥發生率。結果：實施精準化護理后護士專業水平高于實施前，觀察組患者的護理質量、滿意度高于對照組，休克期并發癥發生率低于對照組，經比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：開展精準化護理，能提高護士專業水平及患者的護理質量、健康教育知識掌握程度、滿意度，降低休克期并發癥發生率。

[關鍵詞]精準化護理；特重度燒傷患者；休克期

[中圖分類號]R473.6 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）03-0116-03

特重度燒傷是指燒傷總面積≥50%，或者Ⅲ度燒傷面積≥20%，是燒傷中較難治療的一種創傷。特重度燒傷后機體毛細血管通透性增加，體液急劇丟失導致低血容量性休克，患者能否平穩度過休克期，必須要有精心的護理。

“精準化護理”由“精準化醫療”滲透而來?！熬珳驶t療”由奧巴馬提出，并定義為“要在正確的時間，給正確的人以正確的治療”，強調規范化、系統化和對過程的持續改進及終末質量的不斷提高。根據“精準化醫療”理念，燒傷科護理組適時把精準化護理延伸到特重度燒傷患者的管理中。為了探討在特重度燒傷患者管理中實施精準化護理的臨床效果，對我科收治的30例特重度燒傷患者執行精準護理，取得良好效果，現報道如下。

1對象和方法

1.1對象：納入標準：①知情同意，自愿參與；②年齡：18～70歲；③神志清楚，能進行正常的語言交流；④燒傷總面積：50%～85%或者Ⅲ度燒傷的面積≥20%。排除標準：①嚴重呼吸道燒傷；②嚴重內科疾病；③合并認知功能障礙及精神障礙；④病情急劇惡化而死亡。符合納入和排除標準患者60例。將我科2015年1月-2015年12月收治的30例特重度燒傷患者設為對照組，按燒傷危重患者護理常規護理；將2016年1月-2016年12月收治的30例特重度燒傷患者設為觀察組，執行精準化護理。對照組：男16例，女14例；年齡18～65歲，平均43歲；燒傷總面積50%～75%，Ⅲ度燒傷20%～40%：熱液燒傷13例，火焰燒傷14例，化學燒傷3例。觀察組：男18例，女12例；年齡19～69歲，平均46歲；燒傷總面積51%～84%，Ⅲ度燒傷26%～47%；熱液燒傷12例，火焰燒傷15例，化學燒傷3例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組執行精準化護理

1.2.1.1組建精準化護理小組：由護士長、護理組長、N2級及工作5年學歷大專以上護士組成。小組成員必須參加精準化護理培訓學習，培訓內容為臨床專業理論、人文關懷理論、交流溝通技巧、心理學知識、健康教育等。護士長讓大家提出常規護理流程中存在的問題，組長帶領組員深入臨床收集資料，并根據資料整理分析制定出實用的精準化護理流程。

1.2.1.2實施精準化護理：①精準化入院急救：安置患者于搶救室，吸氧、心電監護、建立靜脈雙通道、保留導尿、抽血合血急查血常規生化和血氣分析、GSX高頻輻射燒傷治療機治療創面等；②精準化氣道管理：特重度燒傷患者大多伴有不同程度吸入性損傷，可能因喉頭腫脹導致氣道梗阻?；颊咂脚P、肩下墊枕、頸過伸位保持氣道通暢。密切觀察患者有無呼吸困難、喉頭水腫、聲音嘶啞等，根據血氣分析結果監測呼吸情況，床旁備氣管切開包；③精準化補液：嚴重燒傷后，有效循環血量急劇下降，導致低血容量性休克，復蘇補液是預防和治療休克的主要措施。根據我國目前通用補液公式計算補液量：第1個24h補液量=（Ⅱ.Ⅲ度）燒傷面積×患者的體重（kg）×（1.5/1.8）ml+水分（2000/4000）ml，晶體與膠體之比為1：1。第2個24h補液量晶體、膠體減半，水分不變。按照先晶體后膠體再水分輸入。第1個8h輸入第1+24h總量的一半，另一半在后16h內勻速輸入。延遲入院的患者，可在1～3h內快速將傷后以來計算出的輸液量輸入。嚴格監測患者意識、呼吸、血壓、口渴和尿量，使尿量維持在80～100ml/h；④精準化創面護理：加強創面護理能幫助患者順利度過休克期。注意保護創面，防止抓傷、擦傷及創面再損傷。床上墊海綿墊，讓患者充分暴露在GSX高頻輻射燒傷治療機空間內，避免創面長時間受壓，翻身時避免拖、拉、推；⑤精準化飲食：特重度燒傷患者在休克期禁食禁飲己成慣例。查閱文獻：早期口服胃腸營養可改善胃腸道血流量，復蘇胃腸道，維護腸道的屏障功能，降低高代謝；早期腸道營養對大面積燒傷患者應激性潰瘍有明顯的預防作用。對觀察組患者采取“零禁食”，即患者入院后4～6h開始進食，傷后24h內以流質為主，先用糖水、米湯試餐，首次50～100ml，若無不良反應逐漸加量，傷后當天可進500～1500ml。傷后第2天選用牛奶、豆漿、混合奶、勻漿飲食等；⑥精準化健康教育：醫護人員不僅要重視對患者軀體疾病的治療，更應關注并及時疏導患者所出現的心理問題，最大限度恢復患者的身心健康。聯合主管醫生對患者健康宣教，主管醫生講解疾病病情與治療方案，主管護士講解休克期大量補液的目的及注意事項、各種儀器管道的作用及注意事項、傷后4～6h內禁食禁飲的原因及4～6h后的飲食計劃、記每小時尿量的目的和方法、早期患肢功能鍛煉的目的及用藥宣教等。

1.2.2對照組按燒傷危重患者護理常規護理：①入院后簡要了解病史，測體溫、脈搏、呼吸和血壓；②給予氧氣吸入、心電監護儀、指脈氧監測；③面頸部或呼吸道燒傷有呼吸困難者，床旁備吸痰器；④建立靜脈雙通道輸液，先輸晶體液；⑤保留導尿，記小時尿量；⑥GSX高頻輻射燒傷治療機持續照創面，保暖；⑦告知患者及家屬在休克期禁食禁飲；⑧遵醫囑完成各種治療和護理，觀察病情做好記錄。

1.3觀察指標

1.3.1護士專業水平：試卷考核培訓內容，抽問考核患者“八知道”掌握情況及實施健康教育能力考核，滿分均為100分。

1.3.2護理質量比較：比較兩組患者的基礎護理、輸液護理和管道護理質量?；A護理要求做到“三短六潔”、臥位舒適；輸液護理要求按質按量輸入，各項觀察指標符合要求：管道護理要求各管道通常，無非計劃性拔管。評分采用三甲醫院的護理質量考核標準，≥90分為合格，<90分為不合格。由護士長考核。

1.3.3休克期并發癥發生率：按照診斷標準統計休克期或休克期1周內確定與休克期液體復蘇有關的并發癥。對照組患者有12例并發癥發生，其中補液不足導致急性腎功能衰竭4例，補液過快導致急性肺水腫1例，消化道應激性潰瘍7例。觀察組患者無并發癥發生。

1.3.4患者滿意度：采用科室制定的滿意度調查表對患者進行問卷調查，問卷共10道題，總分50分。涉及內容包括健康教育、病房環境、燒傷基本知識以及護士的專業操作水平、責任感、工作態度、對患者的關心度、實施護理的能力、交流溝通技巧、患者的隱私保護等。采用Likert 5級評分法，非常滿意5分、滿意4分、一般3分、不滿意2分、非常不滿意1分?？偡郑?lt;20分為非常不滿意、<30分為不滿意、30～37分為一般、38～45分為滿意、大于45分為非常滿意，滿意度=[（非常滿意+滿意）/總例數]×100%。由組長問卷調查。

1.4統計學處理：兩組統計數據使用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計數資料用率（%）表示，采用X²檢驗，P<0.05，具有統計學意義。

2結果

2.1精準化護理實施前后護士專業水平比較：護士專業水平高于實施前，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者的護理質量比較：觀察組患者護理質量合格率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者休克期并發癥發生率比較：觀察組患者休克期并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組患者滿意度比較：觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

3.1精準化護理提高了護士的專業水平：實施精準化護理，要求護士具有評判性思維能力，不斷更新知識結構，掌握扎實的理論知識、熟練的操作技能、個性化溝通技巧和社會心理學知識，樹立新的護理理念。護士在實施精準化護理過程中，提高了病情觀察、急危重癥的處理、發現問題、解決問題的能力，并在工作中不斷總結經驗、持續改進護理流程中存在的問題，完善護理工作流程，提高了護士的專業水平。

3.2精準化護理減少了休克期并發癥的發生：特重度燒傷患者常規液體復蘇完全依賴于補液公式，但由于臨床指標的滯后性、液量調整的盲目性、患者自身差異性，使實際補液量與公式補液量不相符，容易導致急性心衰、肺水腫、腦水腫、腎功能衰竭等并發癥發生。而休克期的常規禁食禁飲延遲了胃腸道的復蘇，導致應激性消化性潰瘍發生。執行精準化護理后，雖然休克期補液量增加了，卻有效避免了大量補液會出現的并發癥；早期胃腸復蘇計劃杜絕了應激性消化道潰瘍發生。

3.3精準化護理提高了患者滿意度：常規護理局限于護士被動執行醫囑和完成護理工作，讓患者感受“規律性”護理治療而對疾病健康教育知之甚少。實施精準化護理后，護士主動與醫生和患者溝通，關心患者，為患者提供治療護理信息、健康教育和心理疏導，使其對疾病和治療有正確的認識，減輕焦慮恐懼心理，積極配合治療護理工作，使護患關系更加融洽、患者更加滿意。