直腸拖出切除吻合術在低位直腸癌治療中的運用研究

郭園園

摘要：目的 分析低位直腸癌治療中運用直腸拖出切除吻合術的效果。方法 回顧性分析本院采用直腸拖出切除吻合術治療的低位直腸癌患者53例的臨床資料，觀察治療效果。結果 手術時間（204.8±36.2）min、術中出血量（116.2±64.8）ml、切除淋巴結（14.9±2.7）枚、術后肛門排氣時間（45.2±2.6）h、住院時間（7.9±1.2）d；術后，并發癥發生率5.7%（3/53）；隨訪12個月，控制排便功能優良率77.4%（41/53），復發率1.9%（1/53），遠處轉移率5.7%（3/53）。結論 臨床應用直腸拖出切除吻合術治療低位直腸癌患者時，具有良好的治療效果，可延長患者生存時間，提高其生活質量。

關鍵詞：直腸拖出吻合術；低位直腸癌；生存時間；生活質量

Abstract：Objective To analyze the treatment of low rectal cancer using endorectal pull through resection and anastomosis.Methods Retrospective analysis was made on the clinical data from the rectum of 53 patients with low rectal cancer resection and anastomosis in the treatment of the hospital， the treatment effect was observed.Results The operation time（204.8±36.2） min，the amount of bleeding （116.2±64.8） ml，lymph node excision（14.9±2.7）， postoperative anal exhaust time（45.2±2.6）h，hospitalization time（7.9±1.2）d；postoperative complication rate was 5.7%（3/53）；after 12 months of follow-up， the excellent rate of control defecation function 77.4%（41/53），relapse rate was 1.9%（1/53），distant metastasis the rate of 5.7%（3/53）.Conclusion The clinical application of endorectal pull through resection and anastomosis in the treatment of patients with low rectal cancer，has good treatment effect， can prolong the survival time of patients，improve their quality of life.

Key words：Rectal pull through anastomosis；Low rectal cancer；Survival time；Quality of life

直腸癌屬于臨床中的常見病，在直腸癌患者中，低位直腸癌患者約有70%。隨著治療理念的轉變，采用手術方式治療低位直腸癌患者時，不僅要求將病灶根除，同時，還應保全患者肛部，以將患者術后生活質量提升。直腸拖出切除吻合術為近年來臨床上采用的保肛手術方式之一，應用此種手術治療低位直腸癌患者效果良好，本院以2014年5月～2015年12月收治的低位直腸癌患者為研究對象，探討應用直腸拖出切除吻合術的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2014年5月～2015年12月收治的低位直腸癌患者53例，男31例，女22例；年齡32～73歲，平均（51.6±3.5）歲；腫瘤下緣與齒狀線距離2～4.3 cm，平均（2.9±0.6）cm；體重指數18～33 kg/m2，平均（26.3±5.0）kg/m2；腫瘤直徑3～8 mm，平均（4.2±0.8）mm；腫瘤侵犯深度：T1 19例，T2 26例，T3 8例；腫瘤分化程度：高度15例，中度25例，低度13例。納入標準[1]：①符合低位直腸癌的診斷標準，經術前活檢確診；②手術耐受性良好；③腫瘤不足直腸周徑的50%；④擇期手術；⑤無手術禁忌癥；⑥對本研究知情。

1.2方法 收集所有患者的臨床資料，對其進行回顧性分析，觀察手術治療效果。直腸拖出切除吻合術手術方法：給予患者全身麻醉，氣管插管；取截石位，氣腹建立位置為臍緣上方，氣腹壓力維持在13 mmHg；觀察孔切口位于臍緣上方，將10 mm trocar置入切口中，主操作孔切口分別位于右下腹位置，將10 mm trocar置入切口中，輔助孔分別位于左下腹、臍右側，將5 mm trocar置入切口中；對腹腔情況仔細探查，腸系膜下動脈與靜脈解剖時采用超聲刀，并在其根部進行結扎離斷操作，左結腸血管需保留；直腸、直腸系膜組織完全游離，期間，輸尿管、盆底神經叢做好保護；直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶離斷時采用超聲刀；多次消毒肛門，之后進行充分擴張，拖拉外翻乙狀結腸、包含腫瘤直腸，直至到肛門外部；在與腫瘤距離10～15 cm位置處，將結腸離斷，縫合近端結腸斷端，方式為荷包縫合，隨后，把一次性管狀吻合器29 mm抵釘座置入，縫合線收緊后，通過肛門納入腹腔中；腫瘤與遠端切緣之間的距離測量出來，保證距離在2 cm以上，標本離斷時采用一次性弧形切割吻合器，將乙狀結腸、直腸、腫瘤切除；腹腔鏡下，吻合直腸殘端與結腸；引流管放置在盆腔部位，引出位置為左下腹穿刺孔，對腹腔出血情況仔細檢查，縫合穿刺孔時，至皮下組織，皮膚利用粘連劑粘合。

1.3觀察指標 觀察手術時間、術中出血量等手術相關指標，手術完成情況及術后并發癥發生情況。所有患者均隨訪12個月，評價患者控制排便功能優良情況，可自我控制干稀便，夜間未發生失禁，排便、排氣可準確區別，便前有明顯便意，控制時間超過2 min，大便1～2次/d判定為優；可自我控制干稀便，排氣時，偶爾隨之流出稀便，夜間偶有失禁發生，排便、排氣能夠區別，便前無明顯便意，控制時間1～2 min，大便3～4次/d判定為良；無法控制干稀便，排氣、排便無法區別，便前無便意判定為差[2]。隨訪期間，觀察復發情況及遠處轉移情況

2 結果

①手術完成情況：所有患者手術均順利完成，未發生手術死亡病例，完成率100%。②手術相關指標：手術時間147～282 min，平均（204.8±36.2）min；術中出血量41～214 ml，平均（116.2±64.8）ml；切除淋巴結8～20枚，平均（14.9±2.7）枚；術后肛門排氣時間35～59 h，平均（45.2±2.6）h；住院時間5～14d，平均（7.9±1.2）d。③術后并發癥：術后，3例患者發生并發癥，吻合口漏1例，吻合口狹窄1例，出血1例，發生率5.7%（3/53），經對癥治療后均好轉。④隨訪結果：53例患者中，控制排便功能優29例，良12例，差12例，總優良41例，優良率77.4%（41/53）；1例發生局部復發，復發率1.9%（1/53）；3例患者發生遠處轉移，遠處轉移率5.7%（3/53）。

3 討論

近年來，越來越深入的認識到直腸癌浸潤轉移的規律，大量研究指出，低位直腸癌浸潤方向向上，方式為直接浸潤、淋巴結擴散，進入遠側腸壁時，范圍多不超過1 cm，僅有不足2.5%的患者范圍會在2 cm以上[3]。另有學者表示，直腸腫瘤遠側腸管切除時，切除2 cm患者術后的局部復發率與切除5cm患者基本相同，而直腸癌患者為高度惡性，或廣泛轉移已經發生的遠側擴散在2 cm以上時，切除過程中即使長度在5 cm以上，預后情況依然比較差[4]。這些研究結果從理論上為低位直腸癌患者手術中的保肛提供了依據。

臨床上，腫瘤經肛門切除、直腸經腹前切除為兩種常用的保肛手術類型，前一種手術方式能夠良好的根治疾病，術中會同時切除腫瘤腸段及系膜，但會帶來比較大的手術創傷；后一種手術方式離斷腫瘤遠側腸管時在直視下進行，提升了手術操作的準確性，不過經會陰手術過程中，近端腸腔處于開放狀態中，其內容物會污染手術野，增加術后感染的發生風險[5]。為了解決這兩種保肛手術方式存在的不足之處，研究出了直腸拖出切除吻合術，此種手術操作過程中，會先在直視下沖洗腫瘤遠端腸管，之后的離斷采用閉合器，使切緣的準確性得到有效的保證，同時，可以更為簡單、安全的離斷及吻合直腸。

與傳統拖出式吻合相比，直腸拖出切除吻合術與其不同之處在于此種手術同時將吻合困難、無法沖洗腫瘤遠側腸腔、無法準確把握腫瘤遠側腸腔距離的問題，提升了手術的效果[6]。臨床應用直腸拖出切除吻合術治療低位直腸癌患者時，還需注意以下幾個方面：①手術操作應參照低位保肛原則嚴格進行，需在保肛的同時徹底的切除腫瘤，降低術后局部復發率；②掌握手術適應癥及禁忌癥，不可盲目開展，通常，患者腫瘤較大時并不適合采用此種手術方式；③要充分的游離直腸遠端，分離時，需要經過括約肌向下至齒狀線水平，以能經過肛門完全的翻出腸管；④患者術前缺乏完全的控便功能，或患者為老年人時，不能采用此種手術治療；⑤患者手術經括約肌間進行時，回腸造口應預防性的開展，減少吻合口漏的發生風險，促使患者術后排便功能更為良好的恢復；⑥患者比較肥胖，或具有較多系膜時，術中可將多余近端直腸及系膜切除。

綜上所述，低位直腸癌患者采用直腸拖出切除吻合術治療時，具有良好的手術效果，可明顯的改善患者預后，延長生存期，提升患者的生存質量。

參考文獻：

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編輯/錢洪飛