腦卒中患者早期肢體功能鍛煉的研究進展

劉艷明+沈偉娟+包瑾+魯翼雯

腦卒中是神經內科的常見疾病，具有高發病率、高致殘率、高病死率和高復發率的特點。腦卒中患者發病急驟，恢復較慢，易留下不同程度的功能障礙，嚴重影響患者的生存質量，給家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，發病初期進行肢體功能鍛煉，可防止肢體關節攣縮和廢用性肌肉萎縮，可最大限度地保護和恢復肢體功能，充分發揮殘余功能。

1 早期肢體功能鍛煉時機

早期肢體功能鍛煉應盡早開始，早期時間窗內（24 h）功能鍛煉，能糾正和改善預后以避免腦損傷加重，搶救損傷而死亡的腦細胞，修復腦組織。多數研究者認為，早期肢體功能鍛煉在患者神志清楚，生命體征平穩，無神經學癥狀進展后48～72 h內為宜。還有研究者認為，對于中量腦出血患者為發病后7～14 d，小量腦出血患者為發病后6～7 d，腦梗死患者發病后4～6 d[1]。

2 早期肢體功能鍛煉方法

2.1良肢位的擺放 良肢位即早期抗痙攣的體位，使偏癱后的關節相對穩固，可以有效預防上肢屈肌、下肢伸肌的典型痙攣模式，同時也是預防以后出現病理性運動模式的方法之一，防止廢用性萎縮、患肢水腫、關節畸形、痙攣和失用性綜合征[2]。良肢位是一種臨時體位，需2 h變換一次體位。

2.1.1患側臥位 盡量多采用此體位，可增加患者偏癱側的感覺輸入，增加患者對偏癱側的認識，同時健側上肢可以自由活動，利于患者獨立完成部分日常生活活動，姿勢為患側肢體在下方，患側肩部前伸，肘伸直，前臂外旋放后，手指伸展，背部墊軟枕，60°～80°傾斜為佳[3]。患側下肢稍后伸展，膝關節輕度屈曲，健側下肢髖膝關節屈曲，小腿下墊一軟枕。

2.1.2健側臥位 將患者頭頸部墊舒適軟枕，避免頭屈向患側，健側肢體在下方，取舒適體位，患側肢體向前伸，肩關節保持屈曲100°的位置[4]，胸前放置枕頭，肩肘關節置于枕上，肩胛骨上提及前神，肘關節伸直，腕關節背屈，手指伸展，手心向下，患側下肢下墊一枕頭，患肢屈髖屈膝墊于枕上，踝關節背屈90°，足部也墊于枕上，防止足下垂[4]。

2.1.3仰臥位 盡可能少用此體位，仰臥位容易誘發異常反射活動，加重日后的痙攣異常運動模式，亦容易引起尾骶部及足跟壓瘡。姿勢為枕頭不要過高，避免頸椎、胸椎前屈，患者面部轉向患側，肩關節置于外旋外展位，肘伸直，腕背伸，手指伸展，下肢伸直，膝關節稍屈曲，大腿外側放置沙袋防止髖外旋，踝關節盡量背屈，腳下放置足托，防止足下垂。

2.2肢體關節功能鍛煉

2.2.1按摩 多數研究者認為，關節功能鍛煉前輔以肢體按摩可促進血液循環，防止和減輕浮腫及痙攣，有利于運動功能的恢復。按摩動作輕柔緩慢，囑患者平臥放松肢體肌肉，上肢屈曲內旋，從肩部周圍開始，至上臂、前臂和手部進行揉捏按摩，下肢輕度伸髖屈膝，從大腿開始至小腿、足部進行揉捏按摩，對肌張力高的肌群采取安撫性質的推摩使其放松[5]。按摩可在每次被動和主動運動之前進行，可預防關節損傷和半脫位。

2.2.2被動鍛煉 一般來說發病3 d即可進行被動功能鍛煉[6]。按關節活動軸進行被動運動，從大關節到小關節[7]。

2.2.2.1上肢被動鍛煉 患者取仰臥位，護士站在患側協助患者抬高患肢，使肩關節做前伸、外展、外旋、內旋動作，肩胛骨上抬、前伸，肘關節屈伸，前臂旋后，腕關節屈伸及橈尺側偏移的活動，掌指關節屈伸，對指，握拳，釋拳。

2.2.2.2下肢被動鍛煉 患者仰臥位，由護士協助依次進行髖、膝、踝、足各關節運動，首先膝關節屈曲，護士扶膝左右輕柔搖擺，使髖關節內收、外展運動，此運動熟練后亦可帶動身體向左右移動，然后護士扶膝向患者胸前屈曲，再扶膝伸直下肢，接著一手扶踝關節，一手握足掌、輕柔旋轉踝關節，最后一手托足、一手推動腳掌，使腳掌和腳趾同時做內收、外展運動。被動鍛煉必須堅持不少于2～3次/d，不少于15 min/次。全關節運動應在無痛情況下進行，并且逐漸加大活動力度和范圍，可有效防止關節強直及肌肉攣縮。

2.2.3主動鍛煉 肌力恢復即可進行主動運動。患者可在床上自行練習負重鍛煉、翻身鍛煉、坐起鍛煉、站立鍛煉、步行鍛煉。可將患肢各關節做上舉、外展、外旋、內收、屈曲等練習，同時訓練患者的抬頭、挺胸、挺腰、抬臂、抬腿等動作[8]。患肢功能鍛煉同時，健肢也應協助鍛煉，不斷強化神經肌力緊張，可以有效預防繼發性障礙的發生。

2.2.3.1負重鍛煉 用健側上肢帶動患側上肢前伸、上舉過頭，肘關節盡量伸直，可抑制上肢的屈曲痙攣。再將健側下肢放在患側下肢下，患肢輕輕抬起鍛煉負重。負重鍛煉可促進靜脈回流，預防水腫[9]，為獨立翻身打基礎。

2.2.3.2翻身鍛煉 健手握住患手使肘關節伸直，連續向患側往返擺動2～3次，幅度逐漸增大，依靠擺動的慣性帶動軀體轉向患側，同時健側下肢膝關節屈曲向患側擺動，完成從仰臥到翻身側臥。護士可在患者無法獨立完成動作時輕推肩胛骨和骨盆予以協助。

2.2.3.3橋式鍛煉 患者仰臥，雙膝屈曲，雙足用力踩床并伸髖，抬臀，使身體形似“拱橋”，骨盆兩側保持同一水平，盡量不要傾斜。橋式運動可以抑制下肢伸肌痙攣，有利于提高骨盆對下肢的控制和協調能力。需注意抬臀后不可長久停頓，應反復進行等張運動。

2.2.3.4坐位平衡鍛煉 將床頭搖高分別30°、60°、90°，達到能保持30 min的90°后[10]，從平臥位轉為不同角度的傾斜位直至直立坐位。坐位應使髖關節屈曲接近90°，脊柱應伸展[11]，患者身體兩側放置保護性物品防止身體傾斜。

2.2.3.5坐起鍛煉 患者先可借助外力訓練坐起，在床尾系繩或寬布條，雙手拉住坐起，熟練后可訓練自行坐起。自行坐起方法為患者仰臥，身體移至患側床邊，健側腿置于患側腿下，抬健側腿使患側腿移至床邊垂下床緣，身體向患側旋轉，抬高頭，將手伸到患側推動床緣，使身體抬起呈坐位，同時健側腿垂下床緣。護士可在患者坐起過程中幫助抬起肩部同時下壓骨盆，完成坐起鍛煉。

2.2.3.6站立鍛煉 患者可自行坐起并保持身體平衡即可開始站立鍛煉，護士協助患者站起，患者可手扶欄桿或平行桿木，護士應站在患者一邊予以保護，并指導患者雙腳分開、上身稍前傾、雙膝稍屈曲、重心均勻放置雙下肢，15 min/次左右。

2.2.3.7步行鍛煉 一般在患者達到動態站位平衡，患腿持重達體重一半以上并可向前邁步開始鍛煉[11]。患者先手扶欄桿原地踏步，配合適當的抬腿運動，先抬患側大腿，當下肢重心平穩時可雙腿交替抬起，體位平衡較穩定并能重心轉移時可手扶欄桿側移，動作應緩慢，鼓勵患者邁步前行，一側手扶欄桿，一側由護士托住前臂，剛開始用健腿邁步，動作平穩后用患腿邁步，護士可自己邁步指導患者前行。步態漸穩，鼓勵患者撐著拐杖前行。步行鍛煉強調患側持重能力及膝關節屈肌和踝背屈肌的鍛煉，在步行鍛煉過程中要求護士始終伴隨患者，給予必要的保護及適當的心理支持。

3 日常生活能力訓練

根據患者的肢體障礙程度選擇一定的活動內容[12]。指導患者練習四肢及手指的控制及協調功能，原則上由易到難，循序漸進[13]，鼓勵患者利用健手或健手帶動患手進行抓物、撿物、握筆、洗臉、刷牙、喝水、進食等一些日常行為訓練，加強手的精細、協調、控制能力，在日常生活能力訓練項目中尤以移動能力的訓練最為重要，盡可能利用患肢的殘余功能，借助工具從床移到輪椅，從輪椅移到任何位置，以逐步提高功能恢復。

4 心理護理

心理護理是腦卒中康復護理中的重要環節，是康復訓練成功的基礎和保證[14]。腦卒中是突發疾病，自覺癥狀明顯，致殘率高，患者發病初期沒有足夠的思想準備，易產生恐懼、絕望、焦慮的情緒，造成心理障礙，表現為緊張不安、心悸、氣促、血壓升高等軀體癥狀，此時，護士應給予行為性心理支持：從指導患者進行肢體的擺放到翻身、被動和主動功能鍛煉等，使患者認識到堅持功能鍛煉會達到康復的效果。當病情得以控制進入穩定期時，患者擔心疾病造成偏癱難以康復，并對反復檢查和治療缺乏耐心，極易產生急躁、多疑、失望的心理反應，表現為喜怒無常、胡亂猜疑、不思飲食，并產生對抗心理，拒絕功能鍛煉，這時期的腦卒中患者如果并發情感障礙，直接影響患者對康復治療的積極性和主動性，以至于失去神經功能康復治療和康復訓練的最佳時期[15]。所以，護士應給予支持性心理支持，針對在功能鍛煉過程中出現心理疲勞的患者進行安慰、鼓勵，解決鍛煉過程中出現的問題，并協同家屬共同給予患者精神支持，幫助患者完善家庭支持系統。當病情進入恢復期時，因肢體功能恢復緩慢，患者往往會出現悲觀、失望、抑郁的心理反應，表現為消極怠慢、不思飲食、唉聲嘆氣等情緒，此時，護士應給予認知性心理支持，傾聽患者的傾訴，了解患者的心理需求，通過傳授疾病知識，疏導、勸解等方法，給予情感支持，使患者接受并配合功能鍛煉。做好心理護理與軀體并存，可明顯改善腦卒中患者因功能障礙帶來的悲觀情緒，保持平和心境，促進疾病的康復。

5 健康教育

腦卒中患者肢體功能的恢復是一個漫長的過程，出院后仍需堅持鍛煉，否則會出現功能減退。家庭肢體功能鍛煉包括肢體平衡、協調和速度鍛煉，因此，出院前做好健康宣教工作十分必要。為患者制定一套有針對性的康復方案，針對患者的功能障礙程度進行相關的教育和指導。指導合理飲食，戒煙戒酒，防治高血壓，保持良好的心理狀態，情緒穩定等；宣教的形式有多種，通過講座、發放宣傳冊等方式對患者及家屬進行疾病有關知識的宣講，使患者和家屬掌握康復治療知識與自我護理方法。

6 小結

腦卒中發病后大部分功能恢復發生在最初1～3個月內，較緩慢的功能恢復可持續1年。以往急性期患者由于醫源性限制須絕對臥床休息，忽略了偏癱肢體的功能恢復，導致致殘率增高。如今，許多研究者認為抗痙攣肢位、體位變換和肢體主動運動、被動運動對血壓若無明顯影響，在患病后就可以開始進行了。早期鍛煉既可促進神經細胞的功能恢復，同時達到預防廢用性萎縮和關節強直、壓瘡的發生，所以對腦卒中患者給予早期的肢體功能鍛煉，能夠明顯提高患者的康復效果。須注意功能鍛煉應做到整體綜合鍛煉與個體相結合，針對不同的病情采取針對性鍛煉措施，只有將基礎護理、專科護理、早期功能鍛煉、心理護理等護理方式有機的結合，循序漸進，持之以恒，才能改善患者的肢體功能，提高患者的生活質量。

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編輯/王海靜