電子支氣管鏡代替胸腔鏡檢查對不明原因胸腔積液的診斷價值體會

黃爽

【摘要】 目的：分析電子支氣管鏡代替胸腔鏡檢查對不明原因胸腔積液的結果，評價電子支氣管鏡的優缺點及診斷價值。方法：對筆者所在科室2013年1月-2016年1月采用電子支氣管鏡對47例原因不明胸腔積液的檢查結果進行回顧性分析，評價其診斷率及并發癥。結果：電子支氣管鏡檢查的47例患者中確診42例，診斷總陽性率為89.4%，其中惡性腫瘤26例（轉移癌22例，淋巴瘤2例；惡性間皮瘤2例）；良性病變16例（結核性炎癥10例，慢性炎癥6例）；有5例患者診斷不明，其中3例患者因嚴重的胸膜粘連無法操作；手術并發癥：所有患者術中均可耐受，術后傷口疼痛多見，少數患者少量出血。結論：電子支氣管鏡對不明原因的胸腔積液診斷率較高，創傷小，并發癥少，且操作簡單易學，患者易接受，可在基層醫療機構推廣。

【關鍵詞】 支氣管鏡； 胸腔積液； 診斷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.026 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）13-0052-03

胸腔積液是指胸膜腔內液體集聚，其原因多種多樣，常見的有結核性、惡性胸腔積液等，胸腔積液的病因診斷十分重要，常規化驗、胸腔積液穿刺及細胞學診斷，可明確多數患者的病因，仍有部分患者診斷不明，既往文獻中有關于電子支氣管鏡檢查原因不明的胸腔積液并對診斷很有價值的報道[1]，筆者所在科室從2013年1月-2016年1月采用電子支氣管鏡對47例原因不明胸腔積液進行了檢查，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月-2016年1月在筆者所在科室住院患者47例，其中男27例，女20例，年齡25～66歲，平均（41.5±12.9）歲。以上患者均經過3次以上常規化驗、影像學檢查、胸腔積液穿刺、細胞學診斷，均未能明確病因。

1.2 所用主要設備

電子支氣管鏡及配套的光源采相系統、手術切開包、引流瓶、軟套管等。

1.3 方法

所有患者均已做有創操作常規化驗，凝血功能化驗，感染四項化驗，心電圖等，評估患者身體狀況，明確其可承受此次有創操作。對于大量胸腔積液患者，可于操作前1 d分1次或幾次抽出部分積液。術前0.5 h對患者進行麻醉，患者健側臥位，超聲引導下定位穿刺點，于穿刺點，皮膚常規消毒，用利多卡因進行局麻，切開皮膚后，用鉗鑷鈍性分離基層至壁層胸膜，將套管從切口垂直插入，拔出針芯，將電子支氣管鏡順套管進入胸腔，抽盡胸腔積液，然后從前到后，從上到下進行鏡檢，依此觀察壁層胸膜、縱膈胸膜及臟層胸膜，對于可疑病變活檢做病理檢查。根據患者具體情況進行治療性操作，如對胸膜粘連者可用活檢鉗分離，對積膿液患者進行沖洗、引流。術中密切注意患者變化，對不能耐受的患者，及時停止操作，并對癥治療。鏡檢完成后放置引流管，行胸腔閉式引流，觀察2～3 d即可拔除引流管[2]。

2 結果

2.1 活檢病理結果

47例患者，確診42例，診斷總陽性率為89.4%。惡性腫瘤26例，其中轉移癌22例（包括腺癌、鱗癌、小細胞肺癌等），淋巴瘤2例，惡性間皮瘤2例；良性病變16例，其中因結核引起的胸腔積液10例，慢性炎癥6例；有5例患者診斷不明，其中3例患者因嚴重的胸膜粘連無法操作。

2.2 鏡下表現

胸膜轉移癌鏡下主要特點是大量的凸起數毫米大的小結節，局部可融合變大或呈串狀，壁層胸膜和臟層胸膜均可見，顏色不一，可呈乳白色、暗紅色等，堅韌度稍差，容易活檢；淋巴瘤主要特點是均一大小的灰白色結節，分布均勻；胸膜間皮瘤主要特點是：單個或多個呈菜花或乳頭狀小結節，可呈條索性分布，質韌，顏色不一。可呈紅色、黑色、白色等，胸膜可大面積增厚。結核性胸膜炎主要特點：因病程不同，可呈現多樣化，急性炎癥期可見胸膜充血、水腫，大量粟粒大小結節，慢性期可見，粟粒樣乳白色結節，常伴纖維條索沉積粘連呈網狀分布。化膿性胸膜炎主要特點是膿性積液，黏稠膿塊[3-4]。

2.3 術中及術后并發癥

手術中未見明顯不良反應，患者未有心律失常、惡心等癥狀，僅少數患者感覺術中輕微疼痛，但可忍受，1例患者心律失常，所有患者均順利完成操作過程。術后并發癥發熱常見，術后切口疼痛常見，經對癥處理后均可緩解，見表1。

3 討論

多種良惡性疾病均可引發胸腔積液，明確其發生病因十分重要，原因不明的胸腔積液是臨床上的重癥、難癥。引發胸腔積液的所有病因中最常見的有結核性胸膜炎和腫瘤，尤其是轉移瘤。目前臨床上對胸腔積液的檢查化驗包括常規化驗、胸腔積液穿刺、細菌培養、細胞學診斷等。盡管化驗方法多種多樣，但仍有20%以上患者經上述化驗后依舊不能確診病因。隨著微創技術及內窺鏡技術的發展，胸腔鏡技術應運而生，胸腔鏡可對胸膜壁層、臟層進行全面檢查，Yoshii等[5]研究發現胸腔鏡檢查胸腔積液診斷陽性率高達95%，明顯高于胸腔積液穿刺等細胞學檢查，差異有統計學意義（P<0.05）。但是，胸腔鏡對醫生操作技術要求高，而且需要患者全身麻醉，胸腔鏡檢查化驗費用高，患者依從性差，設備價格昂貴，不適合基層醫療機構開展。相比而言電子支氣管鏡設備價格相對較低，操作簡單易學，創傷小，花費少，費用為胸腔鏡1/3左右，患者易于接受，適合基層醫療機構廣泛開展，可替代胸腔鏡檢查。劉志光等[6]研究發現替代胸腔鏡應用電子支氣管鏡檢查133例患者不明原因的胸腔積液，診斷總陽性率86.4%，其中惡性胸腔積液確診率高達98.4%。本次研究中使用電子電子支氣管鏡檢查47例原因不明胸腔積液患者確診42例，診斷陽性率為89.4%，與既往文獻中研究結果相一致。本次研究中，術中未見明顯不良反應，術后并發癥主要表現在切口的疼痛，疼痛劇烈者可改變呼吸運動，但是發生率極低。黃海等[7]報道在電子支氣管鏡探查胸腔積液的并發癥中術中僅少數患者出現輕微胸痛、咳嗽、切口少量出血，但無需處理，術后并發癥中切口疼痛、皮下氣腫多見，除非劇烈疼痛影響呼吸睡眠的情況，均無需特殊處理，與本研究結果基本一致。本研究中有3例患者術后出現發熱，其中2例患者是由傷口感染所致，抗感染治療后，患者切口完全愈合，患者術后出現切口疼痛的例數相對較多，可能與入選患者的體質有關。

在電子支氣管鏡的使用及操作中一些經驗體會：（1）對于原因不明的胸腔積液患者，術前要詳細評估患者身體狀況，對于急重癥生命垂危患者和多器官疾病存在的患者，外科手術探查仍是首選；（2）對患者進行術前必要檢查，如凝血功能，心電圖等，根據影響學檢查結果確定一個或者多個穿刺點，對于胸膜粘連嚴重者，不建議電子支氣管鏡代胸腔鏡的操作；（3）電子支氣管鏡檢查中。因其傷口小，可操作范圍小，多以應按照一定順序檢查，避免漏檢，尤其是胸膜折返、拐角處，一般檢查順序為前→上→后→側→下；（4）操作過程中如發現大的胸腔內腫塊，不易取材的還是應該為胸腔鏡檢查；（5）對于胸膜內多處病灶的，盡可能的多次多處取材，以提高診斷率；（6）檢查完成后，留置引流管，將其固定好，避免脫落，留置體積較小的引流管可減輕患者術后疼痛[8]。

綜上所述，電子支氣管鏡在替代胸腔鏡檢查原因未明的胸腔積液上診斷陽性率高，創傷小，并發癥少，操作簡單，費用少，患者痛苦少，容易接受，盡管電子支氣管鏡在探查過程中也有不足，但是適用于醫療資源缺乏的基層醫療機構，值得基層推廣。

參考文獻

[1]席秀娥，袁曉梅，張會強，等.電子支氣管鏡替代胸腔鏡在不明原因胸腔積液中的臨床應用[J].中國醫師進修雜志，2013，36（1）：38-39.

[2]鄧治平，楊瑩，吳小玲，等.電子支氣管鏡胸膜活檢聯合壁層胸膜冷凍活檢對滲出性胸腔積液的診斷價值[J].中國呼吸與危重監護雜志，2013，12（4）：390-393.

[3]牟江，何桂梅.電子支氣管鏡替代胸腔鏡在惡性胸腔積液診斷中的應用[J].臨床肺科雜志，2011，16（11）：1738-1739.

[4]沈艷芳.電子支氣管鏡下行胸膜活檢對不明原因的胸腔積液的診斷價值[J].臨床肺科雜志，2012，17（11）：2116-2117.

[5] Yoshii Y，Kaneko Y，Gochi M，et al.Medical thoracoscopy performed under local anesthesia is useful for diagnosing pleural metastasis of renal cell carcinoma[J].Internal Medicine，2013，52（11）：1203-1205.

[6]劉志光，吳懷球，張衛東，等.電子支氣管鏡代替胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應用[J].中國內鏡雜志，2012，18（1）：85-88.

[7]黃海，鄭臻，姚俊，等.電子支氣管鏡在74例不明原因胸腔積液中的診斷價值[J].臨床內科雜志，2011，28（3）：209.

[8] Stefano M M B，Francesco M，Bernardo M，et al.Improved quality of life in patients with malignant pleural effusion following videoassisted thoracoscopic talc pleurodesis. Preliminary results[J].Anticancer Research：International Journal of Cancer Research and Treatment，2012，32（11）：5131-5134.

（收稿日期：2017-01-14）