羅哌卡因聯合舒芬太尼硬膜外麻醉對可行走無痛分娩鎮痛效果研究

黃唯

【摘要】 目的：探討羅哌卡因聯合舒芬太尼硬膜外麻醉對可行走無痛分娩鎮痛的效果研究。方法：選取筆者所在醫院足月妊娠產婦134例作為研究對象，按其分娩鎮痛方式分為對照組和研究組，對照組61例采用常規分娩；研究組73例采用可行走無痛分娩。采用視覺模擬評分法（VAS）于產婦活躍期（第一產程）、第二產程及第三產程評價比較產婦疼痛狀況，采用改良的Bromage分級（MBS）評價運動神經阻滯狀況。結果：對照組剖宮產率高于研究組，差異有統計學意義（P<0.05）；對照組在第一產程、第二產程、第三產程的VAS評分均高于研究組，差異有統計學意義（P<0.05）；對照組第一產程時長、第二產程時長均長于研究組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組下肢運動神經阻滯情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：可行走式無痛分娩對產婦鎮痛效果顯著，可顯著降低產婦各個產程的疼痛程度及縮短生產時間，產后并發癥較少。

【關鍵詞】 羅哌卡因； 舒芬太尼； 硬膜外麻醉； 可行走無痛分娩

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.009 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）13-0020-03

【Abstract】 Objective：To explore the analgesic effect of Ropivacaine combined with Sufentanil in epidural anesthesia on walkable painless labor.Method：134 cases of maternal pregnancy were selected and randomly divided into control group and study group.61 cases of control group were treated with conventional delivery，while 73 cases of study group were treated with walkable on painless labor.The visual analogue scale and improved Bromage classification score were respectively used to evaluate and compare the condition of pain and motor nerve block of maternal，at the first to third stage of labor.Result：The rate of cesarean section of control group was higher than that of study group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The visual analogue scale score of control group was higher at the first to third stage of labor，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The labor time of control group were longer at the first and second stage of labor，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Compared the condition of motor nerve block of lower limbs between the two groups，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of ambulatory labor analgesia on maternal effect is significant，it can significantly reduce the pain degree of parturition and shorten the production time，and the postpartum complications are fewer.

【Key words】 Ropivacaine； Sufentanil； Epidural anesthesia； Painless childbirth walking

First-authors address：Maternity and Child Healthcare Hospital of Changning District in Shanghai，Shanghai 200051，China

分娩可給孕產婦帶來巨大的疼痛，目前尚無有效藥物可在鎮痛的同時保證分娩的安全性且無痛[1]。隨著醫學的飛速發展，人們理念的改變，無痛分娩迅速興起，硬膜外自控鎮痛在分娩鎮痛中受到了廣泛關注，其對產婦的活動能力不產生影響，被稱為可行走式無痛分娩[2]。可行走式無痛分娩具有良好的鎮痛效果，可顯著降低產婦各產程的疼痛感覺[3]。硬膜外阻滯仍是目前臨床應用最廣泛、技術最成熟的分娩鎮痛方式[4]。

分娩鎮痛常選擇低濃度局部麻醉藥復合小劑量阿片類鎮痛藥[5]。羅哌卡因是一種新型酰胺類局麻藥，治療過程中對心臟及神經的毒性較低，另外低濃度羅哌卡因具有顯著降低感覺、運動神經阻滯分離等優點，在可行走硬膜外分娩鎮痛中得到大規模應用。研究發現極低濃度（0.08%）羅哌卡因復合舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮痛具有良好的臨床效果及安全性[6]。本次研究探討羅哌卡因聯合舒芬太尼硬膜外麻醉對可行走無痛分娩鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月-2015年1月筆者所在醫院的足月妊娠產婦134例作為研究對象，均征求患者的意愿進行PCEA或常規分娩，經筆者所在醫院倫理委員會審核通過，患者或家屬簽署知情同意書，排除存在硬膜外麻醉禁忌證患者，排除存在高危妊娠合并征患者，排除意識不清難以交流患者，并按其分娩方式不同進行分為對照組和研究組。對照組61例采用常規分娩，年齡22～31歲，平均（25.6±4.1）歲，妊娠時間37～41周，平均（39.4±2.5）周，身體質量指數（BMI）為（32.4±4.9）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）評分：Ⅰ級41例，Ⅱ級20例。研究組73例采用可行走無痛分娩，年齡22～31歲，平均（25.6±4.1）歲，妊娠時間37～41周，平均（39.4±2.5）周，身體質量指數（BMI）為（32.4±4.9）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）評分：Ⅰ級52例，Ⅱ級21例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組行常規分娩，分娩前由心理醫師進行專業心理護理，緩解產婦緊張情緒，不接受任何鎮痛藥物干預治療；研究組采用可行走無痛分娩，進入第1產程活躍期時，當產婦宮口開至2～3 cm，行硬膜外穿刺麻醉，先注入0.06%鹽酸利多卡因3～5 ml（試驗用量），確定硬膜外導管未誤人蛛網膜下隙或血管，觀察有無異常反應。給予麻醉藥物為0.12%羅哌卡因與舒芬太尼2 μg/ml的混合液5 ml，平面控制在T9以下，連接止痛泵（PCEA）輸注鎮痛液（總量75 ml），至宮口開全停藥，鼓勵產婦下床活動。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 分娩狀況分析 對比產婦分娩情況，包括順產、產鉗助產及剖宮產等方式。

1.3.2 產婦自身鎮痛效果評價 采用視覺模擬評分法（VAS）于生產活躍期（第一產程）、第二產程及第三產程評價對比生產疼痛狀況，同時記錄產程時長。疼痛評估采用VAS評分法，基本的方法是使用一條長約10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床評定以0～2分為優，3～5分為良，6～8分為 可，>8分為差。臨床治療前后使用同樣的方法即可較為客觀的做出評分，并對疼痛治療的效果進行較為客觀的評價。

1.3.3 運動神經阻滯 采用Bromage分級（MBS）法進行運動神經組織評估：共分 4個等級。0級：正常助力，無下肢運動阻滯；I級：腿不能抬高，但可屈膝關節；Ⅱ級：不能屈膝關節；Ⅲ級：不能活動腳踝與足部。記錄無痛分娩過程中的不良反應。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件包進行分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義，

2 結果

2.1 兩組分娩方式比較

對照組順產34例（55.74%），產鉗助產3例（4.92%），剖宮產24例（39.34%）；研究組順產60例（82.19%），產鉗助產4例（5.48%），剖宮產9例（12.33%）。對照組剖宮產率高于研究組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組產婦自身鎮痛效果及產程比較

在VAS評分上，對照組在第一產程、第二產程、第三產程均高于研究組；在產程時長上，對照組在第一產程、第二產程均長于研究組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組妊娠后狀況比較

兩組均無呼吸抑制，低血壓及尿潴留發生。對照組出現瘙癢2例，惡心、嘔吐2例，研究組出現瘙癢2例，惡心、嘔吐3例，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組下肢運動神經阻滯情況比較，差異有統計學意義（Z=12.343，P=0.000），見表3。

3 討論

分娩是人繁衍、生殖的關鍵過程，隨著經濟發展、人們生活文化水平不斷提高及產婦對鎮痛要求的提高，對分娩鎮痛提出了更高的要求。有資料顯示，約80%初產婦認為分娩時宮縮疼痛難以忍受[7]。分娩痛主要分布在第一產程和第二產程兩個階段，不同時段具有不同的神經疼痛傳導通路，第一產程疼痛的產生與宮縮過程有關，子宮平滑肌缺血可引起機體釋放緩激肽、組胺及5-羥色胺等致痛物質，子宮頸發生的變化可刺激感受器，傳導至腰部交感神經，使胸腰椎交界節段出現鈍性疼痛。第二產程疼痛的產生與會陰部牽拉有關，其可刺激感受器及會陰神經，使腰椎節段產生疼痛。常規分娩單純依靠心理疏導很難緩解實質性疼痛，過度疼痛導致產婦換氣過度、兒茶酚胺分泌過量，應激反應導致產婦出現代謝性障礙及神經內分泌功能紊亂，對胎兒生長發育產生不良影響。采取恰當分娩鎮痛措施可以暫時緩解疼痛程度，提高痛閾值，降低應激反應，對產婦及胎兒有益。現階段“無痛分娩”起源于國外，到現在為止已經具有很豐富的臨床治療經驗，在國外產婦生產過程中應用極為廣泛。近年來，自控硬膜外給藥阻滯成為分娩鎮痛的常用方法[8]。一般采用剖宮產1/10劑量濃度的麻藥劑量即可產生相近似的麻醉效果，對孕婦機體影響較小，安全性高，采用可控制的鎮痛泵，操作性強，根據孕婦情況進行調整，可保證產婦意識清醒。據報道羅哌卡因低濃度時更具有高度的感覺-運動神經阻滯分離的特性，對宮縮的影響不大，非常有利于臨床分娩鎮痛[9]。舒芬太尼是作用于μ阿片受體的強效鎮痛藥物，鎮痛強度大且作用時間長[10]。本次研究發現在VAS評分上，對照組在第一產程、第二產程、第三產程上均高于研究組；在產程時長上，對照組在第一產程、第二產程均高于研究組。說明可行走式無痛分娩具有良好的鎮痛效果，可顯著減輕產婦各產程的疼痛感覺，羅哌卡因麻醉加入舒芬太尼可增強羅哌卡因麻醉效果[11]。近年來倡導產婦在分娩鎮痛時不影響活動能力，即所謂“AEA”，是指在硬膜外鎮痛分娩中，盡量提供滿意鎮痛的同時保持最小的運動阻滯程度，對分娩的產力及產程影響輕微、對母嬰影響小、并發癥少[12]。本次研究發現采用可行走無痛分娩的剖宮產率明顯降低，說明可行走性無痛分娩保持了壓力和擴張的敏感性，分娩產程和分娩方式不受影響，其對產婦運動阻滯程度影響較小。

綜上所述，羅哌卡因聯合舒芬太尼腰-硬聯合麻醉是現階段比較好的鎮痛方法，鎮痛效果比較滿意，配合可行走式無痛分娩可作為分娩鎮痛的首選方法。生產過程中，不僅要采取有效的鎮痛措施，同時做好精神上的準備也是減輕疼痛感的一個好方法。

參考文獻

[1] Bonilla Y.The past is made by walking：labor activism and historical production in postcolonial guadeloupe[J].Cult Anthropol，2011，26（3）：313-339.

[2] Hollins M C J，Martin C R.A narrative review of maternal physical activity during labour and its effects upon length of first stage[J].Complement Ther Clin Pract，2013，19（1）：44-47.

[3]李秋容，梁麗芬，陳振明.可行走式無痛分娩的鎮痛效果及其對母兒的影響[J].國際婦產科學雜志，2014，41（3）：277-279.

[4]朱全忙.羅哌卡因復合舒芬太尼連續硬膜外鎮痛用于無痛分娩的效果[J].中華全科醫學，2015，13（9）：1550-1551.

[5]劉禮勝，錢偉民，李榮，等.地佐辛復合低濃度羅哌卡因硬膜外自控分娩鎮痛在無痛分娩中的應用[J].中國藥房，2014，25（36）：3426-3428.

[6]張連昌，田國剛，朱堅忠，等.極低濃度羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外可行走分娩鎮痛的研究[J].中國婦幼保健，2013，28（22）：3669-3671.

[7]劉雁峰，賈淑英，佟錦香.腰-硬聯合麻醉在無痛分娩中的應用效果及對產程的影響[J].寧夏醫科大學學報，2013，35（6）：714-716.

[8]劉伶俐，王成剛，呂良勤，等.低濃度羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉用于分娩鎮痛的臨床研究[J].西部醫學，2013，25（12）：1849-1851.

[9]方萌，李靜靜，李紅軍，等.舒芬太尼復合羅哌卡因用于瘢痕子宮產婦可行走硬膜外鎮痛效果觀察[J].中國醫師雜志，2015，21（z1）：101-102.

[10]詹麗春，李建國，季稱心，等.不同劑量舒芬太尼復合羅哌卡因腰麻聯合硬膜外自控鎮痛用于分娩鎮痛的效果[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（3）：295-296.

[11]趙新，舒芬太尼聯合羅哌卡因硬膜外麻醉在剖宮產術中的應用價值[J].中國醫藥，2013，8（8）：1155-1156.

[12]高勇.椎管內阻滯分娩鎮痛的新進展[J].南昌大學學報：醫學版，2012，52（1）：102-104.

（收稿日期：2017-01-10）