胸腔鏡手術和開胸手術在胸外傷治療中的對比研究

陸文西+李永標+周奉輝

【摘要】 目的：分析電視胸腔鏡手術在胸外傷治療中的可行性及優越性。方法：選取54例經電視胸腔鏡手術治療的胸外傷患者作為觀察組，并對同期52例開胸手術治療胸外傷的患者進行對照研究，對兩組患者臨床資料進行單因素分析。結果：觀察組手術切口長度、術后第3天VAS評分、術后住院時間、輸血量、引流量、引流時間、術后第7天FEV1、術后并發癥均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：電視胸腔鏡手術創傷小、術后疼痛輕、并發癥少、住院時間短，可使患者所承受的手術打擊輕、痛苦輕、并發癥少、恢復快、療效佳、切口美觀，能明顯減輕因開胸手術帶來的第二次創傷，值得推廣。

【關鍵詞】 胸腔鏡手術； 開胸； 胸外傷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.007 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）13-0016-03

【Abstract】 Objective：To analyze the feasibility and superiority selection by video-assisted thoracoscope surgery in the treatment of chest trauma.Method：54 cases of chest trauma patients treated by video-assisted thoracoscope surgery were selected as observation group，and 52 cases of chest trauma patients treated by thoracotomy surgery in the same period were selected as control group，the single factor analysis was carried out on the clinical data of two group patients.Result：The observation group was shorter than the thoracotomy group in the length of incision，postoperative VAS score on the third day，postoperative hospital stay，blood transfusion amount，flow and drainage time，postoperative FEV1 on the seventh day and postoperative complications.the difference was statistically significant，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Video-assisted thoracoscope surgery have small trauma，less postoperative pain， complications，and shorter hospitalization time，can make the light on the patients with surgical strike，light pain，fewer complications，rapid recovery，good curative effect，beautiful incision，and can significantly reduce second trauma due to open thoracic surgery，is worth promoting.

【Key words】 Thoracoscope surgery； Thoracotomy； Thoracic trauma

First-authors address：Chongzuo Peoples Hospital，Chongzuo 532200，China

胸外傷是急診外科常見病癥。傳統手術方式開胸手術有切口大、創傷大、術后恢復慢等缺點，近年來已被電視胸腔鏡下（VATS）取代，電視胸腔鏡手術效果確切、創傷小、恢復快已使越來越多的患者從中受益，已成為胸外科微創技術發展的代表[1]。現對筆者所在醫院在2009年-2015年進行胸腔鏡手術和開胸手術的胸外傷患者的臨床資料進行總結對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象均來自筆者所在醫院2009年1月-2015年12月收治的急診胸部外傷患者。兩組研究對象共106例，其中男68例，女38例 ；年齡15～55歲，平均38.3歲；受傷原因：刀傷28例，車禍52例，高處墜落26例，其他原因8例；傷情分類：開放性46例，閉合性60例；受傷部位：左胸、左背50例，右胸、右背56例；臨床診斷：多發性肋骨骨折合并血氣胸56例，肺裂傷42例，凝固性血胸6例，膈肌損傷2例，合并肝損傷5例，脾破裂3例，心臟損傷2例，腎損傷2例，尿道損傷3例，鎖骨骨折2例，其他3例。將其隨機分為兩組，觀察組54例，對照組52例 ，兩組病例性別、年齡、體重等資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用雙腔氣管插管靜脈復合全身麻醉，手術全程持續心電監護及血氧飽和度監測。患者取健側90°臥位，一般取患側腋中線第6、7肋間作一長約1.0 cm切口作為胸腔鏡觀察孔，或可根據胸壁開放性傷口選擇第8、9肋間作為觀察孔，操作孔一般可根據術前胸部X線及CT檢查所示的胸腔內損傷部位進行選擇。進胸前給予健側單肺通氣，觀察孔置套管并經套管置入胸腔鏡，探查胸腔內損傷情況，之后在胸腔鏡監視下作1或2個操作孔，首先吸凈胸腔內積血及凝血塊，然后開始有序的探查胸腔內臟器損傷情況，探查范圍及順序一般包括：心包、大血管、縱隔、胸廓內動脈、肺組織、肋間血管、肋骨、膈肌。發現明顯出血點予以即時電凝止血或鈦夾夾閉再進一步探查，如有心包積血者，先予心包開窗引流并探查心臟，若有心臟損傷如心房心室破裂者及時中轉開胸探查。對肺組織裂傷者，小而淺的裂傷口可給予3-0的薇喬線“8”字縫合修補，較大而深的裂傷口，采用一次性腔內直線切割縫合器縫合修補，或可選擇輔助小切口進行肺裂傷縫合修補，注意將損毀嚴重的肺組織一并切除。肋間動脈和胸廓內動脈斷裂出血者采用腔內鈦夾夾閉血管進行止血處理。胸部損傷處理完成后，常規給予溫生理鹽水胸腔內沖洗，請麻醉師配合進行雙肺通氣并鼓肺處理，排除胸腔內活動性出血及肺漏氣，經胸腔鏡觀察孔切口放置胸腔閉式引流管，之后縫合胸部個切口。對膈肌損傷和或有腹部損傷者，在保證患者生命體征平穩后先予處理胸腔損傷，采用1-0薇喬線“8”字縫合修補膈肌，處理好胸腔損傷后，請普通外科會診協助，結合腹部小切口或腹腔鏡進行腹部探查和處理，或者常規剖腹探查并行處理。

1.2.2 對照組 患者的手術體位及麻醉方式與觀察組相同，切口一般選擇第5、6肋間前外切口或后外切口進胸，也可沿胸部開放性傷口進行擴創延伸，進胸后進行大體探查了解胸腔內損傷部位，決定是否需要切斷肋骨，置入肋骨撐開器擴大術野。胸腔內探查范圍及順序與觀察組相同，對于肺組織裂傷，一般給予3-0的薇喬線“8”字縫合修補，必要時進行肺部分楔形切除術。對于肋間動脈和胸廓內動脈斷裂出血者，給予絲線縫扎止血處理。常規給予胸腔內沖洗及鼓肺處理，選擇患側腋中線第8或第9肋間放置胸腔閉式引流管，對于切斷的肋骨，常規給予可吸收肋骨釘植入骨髓腔當中進行內固定，或使用記憶合金肋骨環抱器于關胸前進行肋骨骨折固定，之后逐層縫合胸部切口。

1.3 觀察指標

切口長度、術后第3天VAS評分（0分：無痛；3分以下：輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛影響睡眠，可忍受；7～10分：患者有漸強的疼痛感，疼痛難忍，影響食欲及睡眠）、術后住院時間、輸血量、引流量、引流時間、術后第7天FEV1（最大呼氣第一秒呼出的氣量的容積）、術后并發癥。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果分析

觀察組2例患者因出血量過多，而中途轉開胸。兩組共治愈出院105例，治愈率為99.05%，1例因右心室破裂，開胸術后死亡，死亡率為0.94%。

2.2 兩組臨床指標比較

觀察組切口長度為（7.75±0.79）cm，明顯短于對照組的（18.41±0.64）cm；觀察組術后第3天VAS評分為（1.92±0.74）分，明顯小于對照組的（6.23±1.23）分；觀察組術后住院天數為（6.88±1.42）d，明顯短于對照組的（12.17±0.92）d；觀察組輸血量為（142.84±118.51）ml，明顯少于對照組的（426.92±301.70）；觀察組引流量為（233.33±49.52）ml，明顯少于對照組的（689.42±81.25）ml；觀察組引流時間為（2.33±0.47）d，明顯短于對照組的（6.69±0.67）d；觀察組術后第7天FEV1為（77.20±5.57）L，明顯高于對照組的（56.80±3.55）L，差異均有統計學意義（P<0.001），見表1。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

術后隨訪6個月，觀察組無1例發生術后并發癥；對照組術后出現并發癥4例，分別為肺膿胸1例、肺部感染伴肺不張2例、肺栓塞1例，隨訪時間內無死亡病例發生，兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

胸外傷易造成創傷性血氣胸[2]，對創傷性血氣胸常規的處理方法是先放置胸腔閉式引流管引流胸腔內的部分氣體及液體，但對胸腔內部及肺組織的損傷不了解，不能從根本上解決病因。而電視胸腔鏡手術通過操作孔對胸腔內部情況進行探查，了解出血的部位達到準確的止血及治療的目的。多項臨床觀察研究表明胸腔鏡手術對比開胸手術在胸外傷的治療中有明顯優勢[3-4]。本研究結果顯示觀察組切口長度、術后第3天VAS評分、術后住院時間、輸血量、引流量、引流時間、術后第7天FEV1、術后并發癥均較對照組有明顯優勢。VATS的優點在于不需要切除或切斷、撐開肋骨，不損傷肋間血管，出血量比傳統開胸少，創傷小，更適合于心肺功能差，不能承受常規開胸手術的胸外傷患者。且VATS術后胸部切口小，愈合快，愈合時間常短于常規開胸手術，較少發生傷口愈合不良，但VATS對術者的要求較高，在胸腔鏡手術操作技術及熟練程度不高的術者，最好加用小切口輔助胸腔鏡手術。VATS術后傷口疼痛程度輕，患者可主動配合用力咳嗽，有力于排痰，降低術后發生肺部并發癥如肺部感染、肺不張等的發生率。VATS手術因不損傷胸部呼吸肌，有利于呼吸功能的保留和術后患者呼吸功能的恢復，對術前肺功能不佳的患者更有利[5-6]。切口愈合佳、術后疼痛輕可使VATS術后患者恢復快，明顯縮短住院時間。而且在電視直視下獨特的視角及放大作用可以使得術野相對較大并且暴露隨意性更強，對發現一些隱蔽部位和特殊部位，如隔角、胸頂等處的損傷及出血更具有優勢[7]。

盡管VATS在處理胸外傷時有很多優勢，但不能完全代替傳統開胸手術。公認的剖胸指征包括：（1）進行性血胸：第1小時閉式引流量大于200 ml，連續3 h以上；（2）懷疑有心臟損傷；（3）胸腹聯合傷；（4）張力性氣胸引流無好轉；（5）胸內異物存留[8]。處理這些胸外傷不能行VATS的原因在于：（1）VATS對麻醉的要求較高，要求雙腔氣管插管，患肺完全塌陷；開胸手術可以在不影響手術操作的情況下，結合患者健側肺功能耐受程度，給予持續雙肺通氣或間斷雙肺通氣。（2）胸膜廣泛粘連時，不采用VATS手術，如術中使用過多切割器等一次性耗材，勢必造成醫療費用的增加。（3）當病變范圍廣時，胸腔鏡器械處理有一定局限性。胸外傷及合并癥患者大多數能在早期明確診斷[9]。對血流動力學、生命征不穩定的患者，常提示出血量大、傷及大血管、支氣管、氣管可能，這類患者不適合采用VATS手術[10]。電視胸腔鏡技術用于診治胸部外傷時，必須是血流動力學、生命征平穩的患者，嚴重胸部外傷出現生命征不平穩是手術的禁忌證。傳統開胸手術視野直接、暴露好，對急危重患者的救治更加有利。

綜上所述，VATS有創傷小、術后疼痛輕、并發癥少、住院時間短、野暴露隨意性更強等優勢，患者所承受的手術打擊輕、痛苦輕、并發癥少、恢復快、療效佳、切口美觀，在胸部外傷的診斷及治療上已得到廣泛的認可，能明顯減輕開胸手術帶來的第二次創傷，并能迅速得到確診及治療，值得推廣。但電視胸腔鏡手術雖較傳統開胸手術有優勢，在治療策略的選擇上需嚴格掌握電視胸腔鏡手術的適應癥，對一些傷情重、狀況復雜的患者，應選擇開胸手術治療。

參考文獻

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（收稿日期：2017-01-27）