分級診療中績效管理體系的建立

馬銳華

摘要：結構性矛盾的存在導致我國醫療服務供給體系不同程度的浪費與低效率。深化醫藥衛生改革，實施分級診療是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，而分級診療實施中的重難點之一就是醫務人員的績效管理問題。探討分級診療中績效管理存在的問題，構建一個完善的績效管理體系，是分級診療實現的重要前提。

關鍵詞： 分級診療； 績效； 分工； 激勵

一、引言

隨著醫藥衛生體制改革的持續推進，我國已基本實現了醫療保險的全覆蓋，在基本醫療衛生服務的公平性和可負擔性等方面也取得了巨大的進步，但醫療衛生服務資源浪費、低效率、低質量等問題依舊存在。同時，隨著人均期望壽命的不斷提高，老齡化和慢性病的問題加劇，醫療衛生服務需要更加關注其可及性和連續性。對有限的醫療資源進行整合，提高醫療服務的效率和效果，最有效的方法就是實行分級診療。

分級診療要求形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的辦醫格局，最核心的思想是醫療機構之間的分工協作，這也是起源于科學管理思想——分工理論。分工理論最早起源于古希臘哲學家柏拉圖的分工思想，他認為社會分工源于人的需要和天性，因為人的需要是多種多樣的，而誰都不可能靠自己的力量滿足自身的全部需要，這就要求社會有分工。亞當·斯密進一步發展了分工理論，他發現專業化分工對生產力發展具有推動作用，認為分工使勞動簡化，并且導致了新的技術發明和技術創新。此后，馬克思研究了薩伊、穆勒等人的分工學說，推演了從勞動分工到社會分工，再細化到服務分工、組織機構分工，體現了事物發展的一般規律。通過分工，不同的行業和組織得以分離開來。而一個行業和組織的整體薪酬水平是這個行業和這個組織吸引人才和留住人才的重要因素。對于醫療衛生服務這種核心競爭力為“人才”的行業而言，要形成良好的分級診療機制——不同醫療機構之間的分工協作，最關鍵的也就是做好績效管理——薪酬的管理。

分級診療實施過程中最大的困境是大醫院人滿為患，社區衛生所門可羅雀，基層首診無法實現，導致后續雙向轉診、急慢分治、上下聯動的環節都無法順利實現。醫療服務的需求者認為社區衛生所等基層醫療服務機構的醫療服務難以達到其的要求，服務質量和服務連續性難以保證，寧愿放棄經濟和地理優勢去獲取大醫院的服務保障。出現醫療服務各機構之間的服務差距如此之大，主要是由于醫療服務長久以來定位的公益性的性質決定的。經濟價值的缺乏決定了供方不會主動去尋求服務數量和服務質量的提高，特別是基層衛生機構，甚至會因為難以提供需求方期望的服務而出現負的經濟價值，更是打消其提供該項服務的積極性。為了實現不同級別的醫療機構良性的分工協作，最好的辦法就是從績效的角度，引導和激勵醫務人員完成這種組織分工。

二、分級診療中績效管理存在的問題

（一）外部問題

1.體制機制不健全。盡管醫藥衛生改革以來，全國、各省市都制定了大量的改革辦法，但由于基礎薄弱，在實際執行過程中遇到的情況紛繁復雜，一套指導性的文件需要大量的配套設施才能得以實現。比較突出的問題是缺乏分級診療手冊，“輕”、“重”、“急”、“慢”等無從判斷，間接導致績效考評缺乏基礎。

2.傳統觀念根深蒂固，文化宣傳缺乏。基層衛生機構由于歷史原因，長久以來形成醫療質量不佳的印象，導致無論大病小病都直接去大型醫院就診，以防耽誤病情，這也加重了看病難的問題。而反過來，正是由于這種傳統觀念的存在，導致績效考核和分配時多向重病、疑難雜癥傾斜，造成更多的醫護人員不愿意在基層工作。

3.保障力度缺乏，外部配套未落實到實處。主要體現在醫療機構在工作開展和實施中還存在較大的難處，諸如基本藥物制度的不統一，各醫療機構使用不同藥物或者某些藥物缺乏致使首診延誤或者轉診困難；醫療保險報銷比例存在差距或者難以報銷等致使病人選擇醫療機構和異地報銷不便；醫療成本的補償主要依靠醫療業務活動導致的逐利性等等。而這些困難必然打消醫務人員工作的積極性，更愿意去配套保障齊全的地方工作，不利于分級診療的開展。

（二）內部問題

1.績效管理目標太過寬泛，且與分級診療不匹配。分級診療是為了形成新的醫療秩序，績效管理的目標應該以此為基礎。受醫藥衛生改革影響，在醫療衛生機構回歸公益性的宗旨下，無論相對大的公立醫院還是基層衛生所，確立的績效目標大多數是兼顧社會效益的同時考慮自身的經濟效益。該目標過于寬泛，在實施中難以衡量，特別是醫療衛生系統的整體效益是否達到社會效益和經濟效益的最大化更是無法判斷。而各個醫療機構僅實現自身效益的最大化，將導致大型醫療服務機構越來越多的服務和就診人群，無法與分級診療的目標相匹配。

2.績效管理缺乏明確的計劃，各醫療機構的績效管理顯得雜亂無章。凡事預則立，不預則廢，績效管理缺乏明確的計劃將致使績效管理的實施和考核都無法順利的完成。現階段，盡管醫療衛生機構已經逐步了解績效管理的重要性，某些單位甚至建立了專門的績效考評小組負責單位的績效管理，但績效管理還停留在事后的考核上，并沒有建立明確的績效管理計劃，導致考核時出現許多不必要的糾紛。同時，由于缺乏明確的計劃，績效實施也難以控制，偏離績效目標的情形也時有發生。

3.績效管理的方法陳舊，績效考核指標不全面。績效管理的方法諸多，特別是21世紀以來，引進了大量國外先進的管理方法，諸如平衡計分卡、360度評價、關鍵績效指標等等，這些方法在企業已經得到了大量的運用，但在醫療衛生機構運用的還較少。且在績效考評的指標選取上，大多選擇人次、均費、手術、床日、成本控制率等常規指標，基本上不包含與分級診療相關的指標。

4.績效管理實施的過程缺乏控制，出現偏差未及時進行調整。醫療衛生機構由于對績效管理不夠重視，未建立相應的規章制度進行明確規定，導致績效實施的隨意性較強。同時，由于沒有相應的績效管理計劃做指導，實施的方向和進度無法及時掌控，即使出現一定的偏差也難以制定出相應的措施進行調整，而關鍵環節的偏差則可能出現“多米諾效應”最終可能致使整個績效管理失控。

5.績效考核未全面落實，考核結果流于形式。首先，績效考核對象還停留在對醫護人員的考核上。現階段主要根據崗位、薪級、職稱職務等來衡量醫務人員的基本工資，根據績效指標完成情況來衡量其績效工資，晉升、培訓等則沒有明文規定。該種考評模式一定程度上削弱了非醫務人員的考核評價，因為大部分的績效考核指標僅僅針對臨床醫護人員，例如收治病人的人次、每人均次費用、手術量、病人滿意程度等等。同時，晉升、培訓則存在職業差異，特別是后勤人員，在醫療衛生機構獲得晉升、培訓的機會相對缺乏。其次，績效考核僅用于薪酬的分配，未發揮績效管理的價值，也未對分級診療產生促進作用。再者，績效考核對績效工資的增長影響不大。有研究發現，醫療機構績效工資總量有剛性的特點，機構不會因為效益的下降而減少績效工資。也就是說不論績效考核的結果如何，醫療機構的工作人員并不會過分擔心自身績效工資變少，這一定程度上表明績效考核結果流于形式。最后，績效考核結果未及時進行反饋和梳理，難以為下一次的績效管理循環提供借鑒。

三、分級診療中建立績效管理體系的對策

（一）完善體制機制，健全相關的保障措施

在分級診療實施過程中，首先需要制定相應的分級手冊，按級別配備醫療機構，按級別收治病人和病種，形成分工合理的局面。其次，要配備相應的教育，根據不同的分工定位，培養合適的人才。最后，還需要配備相應的資源，保障醫護人員，特別是基層衛生工作人員，持續順利的開展工作。只有這樣，為下一步的績效管理打下堅實的基礎。

（二）樹立正確的價值觀，形成分工協作、各司其職的辦醫從醫格局

加強文化宣傳教育，全面理解不同醫療機構并無貴賤之分，僅僅是分工差異，在社會全體中形成節約醫療資源，合理利用醫療資源的思想。培養先進醫護人員，能從事全科醫學，滿足基層首診的需要。在績效激勵方面，也應做到公平合理，無論醫治慢性普通病的醫護人員，還是醫治急性疑難雜癥的醫護人員，都應給予其廣闊的職業發展前景和空間。

（三）建立績效管理目標，且該目標應與分級診療的目標相匹配

該目標應相對具體，使其在實施上具有可操作性。例如，針對大型的公立醫院，可以在績效目標上加入分級診療落實情況，是否對重病大病進行及時的救治，是否嚴格執行基層首診和急慢分治，雙向轉診目標是否實現等等。

（四）制定切實可行的績效管理計劃

首先，需要根據績效管理的目標進行各職能部門，各核算單元目標的分解，給各部門、各單元應該達到的小目標。其次，各部門、各核算單元根據自身的小目標制定部門計劃后上交給績效管理小組，由小組指定專門的人員對各部門的計劃計劃進行一一審核和批復。特別是要考慮具體情況和機構整體利益，防止互斥計劃造成的沖突和損失。最后，將計劃整理成冊，并進行頒布執行，不可隨意更改。

（五）引進先進的績效管理方法，并依據自身環境和條件加以實施

績效管理方法只是實現績效管理目標的手段，各醫療機構可根據自身的實際情況進行選擇。例如人員類別較多、管理級別和機構較多的大型醫院可以利用平衡計分卡進行管理，先確立整體的愿景，再在不同的維度上確立關鍵點，針對不同部門和機構制定客戶（患者）控制點、財務控制點、內部流程控制點以及學習和成長的控制點。特別要注意的與分級診療相關的客戶以及成長和學習維度，客戶維度要慎重對待患者關于疾病急慢輕緩，并能順利的進行雙向轉診；而成長和學習維度則應學習分級診療相關知識，了解自身定位的前提下進行更深層次的專研或者進行基層服務。而基層衛生機構則可選擇關鍵績效指標，從多角度入手，橫向展開工作，發揮基層“守門人”的作用。

（六）對績效管理的過程進行監控，及時調整績效管理實施過程中的偏差

績效管理一旦實施就應該嚴格執行，嚴格執行就需要有專門的監控系統和監控人員。將績效計劃錄入到信息系統之中，某些機械性的工作和完成情況可交由信息系統實時監控和上傳，并進行數據分析，及時形成分析報告，方面績效管理人員進行查看。這就要求加強信息系統的開發和應用，特別是某些程序的設計可以直接防止偏差的出現，從源頭上上控制失誤。同時，也要加強人員的控制，崗位設置和稽核應符合要求，能起到相互監督、相互牽制的作用。對于偏離績效計劃的事項，要及時查明原因并處理，若是人為原因，則對當事人進行一定的懲處；若是不可抗拒力造成的，還應評估對計劃造成的影響以及是否能達到原目標，否則應及時調整計劃或者更改目標。

（七）全面落實績效考核工作，并將績效考核結果加以利用

首先，針對全體醫療機構從業者進行全面的績效考核，不能因為非醫護人員就不評，也不能因為醫護人員就多評。針對不同職能的醫療機構從業人員設定績效考核指標，并提供相應的晉升、培訓機會，特別是基層衛生機構和大型公立醫院之間保證相對公平。其次，將績效考評落實到個人，獎懲并用。根據經濟學的邊際滿意度理論，隨著時間的推移，為了維持理性人對某項事物的滿意程度，必須提高該事物的占有量或者享用量，而隨著量的提高，滿意程度卻會越來越低，這便是績效工資增長剛性的原因之一。但績效總量不可能無限制的增長，且這種增長達到的效果將越來越不明顯。這就要求能及時查處績效考核不合格的人，并為更多優秀的個人提供機會。最后，及時對績效考核的結果進行整理和反饋，方便下一個績效計劃中進行調整。

四、結語

隨著人口的不斷增長和老齡化的加劇，醫療衛生服務需求和供給的矛盾將越來越大，分級診療可能是解決這個難題的突破口。而想要促進這種良性“分工”的實現，除了政策的保障，還需要從微觀的人員著手。而對人員的最佳調控方式便是績效管理，通過績效的調控，實現人員乃至整體醫療衛生系統的良性循環。從上文的分析中我們可以發現，目前分級診療中的績效管理還存在較多的問題，無論是外部還是內部，都還有許多不夠成熟的地方可以改進。本文建議績效管理整個體系來看，緊扣每個環節，從目標確立、制定計劃、方案實施、考核和結果反饋，最終形成良性循環。

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（作者單位：杭州市第三人民醫院）