醫學教育中臨床思維及決策能力培養的重要意義

谷東方+++王瑞雪+++蘇+++樂+++張箭+++任珊+++周建秋

【摘要】臨床實踐中需將醫學理論知識與實踐相結合，這就需要良好的臨床思維和決策能力。素質教育是近年來我國各項教育的主要思想，在醫學教育中臨床思維及決策能力即醫學生素質教育的核心內容。在醫學臨床教育過程中，對學生臨床思維及決策能力的培養，促進臨床思維能力的提升，是提升醫學上綜合素質的關鍵。本文以臨床思維及決策能力為主題，分析其培養存在的問題及對策，強調培養的重要意義，為臨床醫學上培養提供參考。

【關鍵詞】臨床醫學 思維能力 培養

【中圖分類號】G64 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2017）20-0219-01

醫學生要進入臨床成為一名合格的醫師，不僅需要具有一定理論知識，還需要具有一定的臨床思維能力及決策能力，以便能及時準確診斷疾病，并選擇合適的治療方案。醫學教育中臨床思維及決策能力的培養，是醫學素質教育中的重要組成部分，是醫學生成為一名合格醫生的關鍵。本文就醫學教育中臨床思維及決策能力的重要性進行探討。

1.臨床思維和決策能力

臨床思維是醫生從患者出發，通過收集各種資料并進行分析判斷，形成最終的診斷治療的方案，并加以執行的一種思維過程。臨床思維是醫師采用各種方法進行的一次臨床推理，是作出臨床決策的前提過程。臨床思維是醫生所需掌握的基本能力，體現在其診治疾病能力上。臨床醫學教育之父奧斯勒曾將醫學定位不確定性的科學，這個不確定是即臨床問題本身所決定。人體是一個復雜的個體，機體內部瞬息變化，臨床醫生必須具備正確的臨床思維能力，具備精準的決策能力。正確的臨床思維，能掌握事物本質問題，將復雜問題簡單化。

醫學臨床決策能力具有一定的特殊性。臨床上，患者病情變化迅速，尤其是急診患者，需要臨床醫生能在較短的時間進行初步診斷及處理，抓住治療的黃金時間，進行決策的時間壓力較大。在短時間進行決策，一旦失誤將會造成嚴重的后果。人體結構復雜，各有不同，導致同一的問題其臨床決策不盡相同。臨床決策強調共性個體化，在掌握共性的基礎上注重個體化診治方案。

在臨床工作中，良好的臨床決策，需要醫生在具備扎實理論操作技能外，還具備一定的臨床思維能力。進行精準臨床決策之前，需培養正確的辨證思維方法，在臨床實踐中不斷開發潛能，因此在醫學生從基礎到臨床的過度時期，實驗機能學是將生理學、病理生理學和藥理學實驗內容和方法整合、發展、有機融合形成的新課程，通過實驗手段研究機體正常功能、疾病發生機制和藥物作用規律的科學。學生從多年的教與學的書本知識汲取到實驗動物手術的實際操作轉換，理論與實踐相結合，提高臨床醫學綜合思維能力，為后期臨床課程的學習及科研能力的培養奠定基礎，為培養高素質醫學人次的醫教改革提供新的思路，在醫學生中受到普遍歡迎。

2.醫學生臨床思維和決策能力培養存在的問題

當前醫學生進入臨床的初始階段，缺乏理論知識與實踐的結合，往往容易出現一些不正確的臨床思維，體現在諸多方面：

2.1片面性

在臨床病例分析時，部分醫學生不能將患者病史、體格檢查及以輔助檢查進行綜合分析，在入院初步診斷中僅作出原發疾病診斷，未發現或未思考常見并發癥的可能，考慮問題局限。且當前較為常見的還有，學生在診治疾病時，過分依賴于各項輔助檢查，不能進行整體分析，容易導致漏診誤診，影響患者治療效果。

2.2 混亂性

在面對臨床問題，醫學生思考問題缺乏邏輯性，導致其回答雜亂無章。在詢問患者病史時，層次混亂，問題不具條理性，喜歡問一下這邊，問一下那邊，最后不清楚具體詢問的內容，導致出現遺漏。而在診斷一些較為疑難的疾病時，臨床思維混亂，導致其感覺可能性疾病較多，不能明確進行特定的診斷，不能很好地指導后續治療。在基礎學習階段，通過系統的動物實驗手術操作，動手操作能力和統籌能力的培養顯得至關重要。

2.3 被動性

傳統的灌輸式教學方式，導致醫學生長期被動性思維，在臨床實踐中難以調整，以至于在初期階段醫學生通常在被動執行上級交待的任務，很少自己去思考問題，在臨床病理處理上缺乏自我見解。因此在基礎課程的實驗教學中，進行各種教學改革模式，從傳統的教與學，到PBL教學、翻轉課堂，促動學生主動的學習收效顯著。

臨床決策，在諸多醫學領域中均有應用，在臨床醫學領域應用最多。臨床醫學中進行決策，需要醫生整合大量的相關信息，在此基礎上進行科學決策。目前臨床上臨床決策方面的訓練較少。

臨床醫療工作具有很大的不可預知性和不可確定性，例如，即使外科手術前準備十分完善，也會在圍術期，由于患者本身的病情變化或手術操作不當等因素而使臨床醫生面臨險情，這需要臨床醫生在盡可能短的時間內作出正確的決策。

3.加強醫學生臨床思維與決策能力培養

臨床決策過程是包括提出臨床問題、分析問題、解決問題等環節，是一個動態過程。臨床思維是對臨床問題進行調查分析推理的思維活動。臨床思維是臨床決策的前提，科學的臨床決策來源于正確的臨床思維。

醫學生進入臨床工作后，要將抽象的思維與臨床實踐工作的診斷、治療充分結合。一方面，要靈活運用臨床思維能力。臨床諸多學生思維明顯存在局限性，思維缺乏靈活性，在臨床中主要在理論框架的影響下，較為死板，不能有效指導臨床實踐。因此，要培養思維靈活性，摒棄既有的陳舊的思維模式，發現事物鬼厲，靈活看待臨床問題。可以進行模擬病例教學過程，分析病例，舉一反三，從多個角度、方向，從多個途徑進行思考，促進有效思維的形成。一方面，擴散思維，進行創新性思維。良好的思維品質，是在思考問題時，能全面細致的進行思考，發揮想象力，將諸多問題聯系起來，實現臨床思維的多向性，避免單一思考。

綜上，我國醫學教育體系在引入西方醫學后逐步建立，近年來醫學模式亦從傳統的生物醫學模式向生物心理社會新模式轉變，促進了醫學教育的不斷改革。醫學教育中的素質教育是近年來研究較為廣泛的內容，其中醫學生臨床思維及決策能力是關鍵。臨床醫學生掌握了科學的臨床思維方法，進行精準的臨床決策，才能在勝任不斷變化的臨床工作。

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