經導管介入治療動脈導管未閉臨床分析

禹麗　周海寧　陳權　張永恒

[摘要] 目的 評價經導管介入封堵治療動脈導管未閉的安全性及療效。 方法 收集我院2010年12月～2014年12月收治的52例動脈導管未閉患者，其中男20例，女32例，年齡1～46歲；在影像學引導下應用封堵器行導管封堵術治療動脈導管未閉，所有患者在術前、術后1 d行心電圖（ECG）、胸片和經胸超聲心動圖（TTE）檢查，術后1、3、6、12個月、2年進行隨訪。 結果 52例患者中50例手術成功，術后為患者行心臟超聲檢查左右心腔縮小，肺動脈壓降低，術后患者的心功能得到改善。 結論 經導管封堵治療動脈導管未閉具有操作簡便、安全、技術成功率高等優點，是一種安全有效的治療方法。

[關鍵詞] 先心??；動脈導管未閉；封堵；并發癥

[中圖分類號] R541.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）12-0104-03

[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacy of transcatheter interventional occlusion treatment for patent ductus arteriosus. Methods Fifty-two patients with patent ductus arteriosus including 20 males and 32 females， aged 1-46 years in our hospital from December 2010 to December 2014 were enrolled. The patients were treated with transcatheter interventional occlusion treatment for patent ductus arteriosus by occlusion instrument under the guidance of imaging. The electrocardiogram（ECG）， chest radiograph and transthoracic echocardiography（TTE） in all patients were performed before surgery and at 1 day after surgery. And the patients were followed up at 1， 3， 6， 12 months and 2 years after operation. Results Among 52 patients， 50 cases were successfully operated. After surgery， cardiac ultrasonography were performed in patients and showed that the left and right ventricular tachycardia were reduced and the pulmonary artery pressure was decreased. It also showed that the cardiac function of the patients was improved. Conclusion Transcatheter closure of patent ductus arteriosus has the advantages of simple operation， safety and high technological success rate. It is a safe and effective treatment method.

[Key words] Congenital heart disease； Patent ductus arteriosus； Occlusion； Complications

動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是一種出生后持續開放的、未閉合的異常病理狀態。發病率高，約占先天性心臟病發病總數的9%～12%[1]。近年來，隨著超聲心動圖的廣泛應用，部分沉默型PDA被檢查發現，有報道稱發病率可達1/500[2]。動脈導管未閉可引起肺動脈高壓、左室容量負荷增加、感染性心內膜炎、鈣化、動脈瘤形成和罕見的破裂等并發癥。據估測成人中沒有治療的PDA死亡率每年約1.8%[3]。自1939年以來，傳統標準治療是外科手術，盡管有較高的成功率，但仍存在需開胸、手術創傷大及術后遺留瘢痕、住院時間長等缺陷[4]。而使用包括Amplatzer封堵器和彈簧圈在內的各種器具經導管介入治療閉合PDA逐步開展[5]，近年來，隨著國產Amplazter封堵器的出現及臨床應用，目前已成為治療PDA的首選方法。我院自2010年12月～2014年12月共治療PDA52例，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2010年12月～2014年l2月本院PDA患者52例，均經體格檢查、胸部正側X線片、經胸超聲心動圖（TTE）及心電圖等檢查診斷明確，排除金屬過敏史。其中男20例，女32例；年齡1～46（12.5±3.2）歲；體重5.8～51.5（22.1±9.8）kg；PDA最窄直徑（TTE測量值）2.5～11.5（5.2±1.8）mm；左室收縮末徑（35±7）mm，舒張末徑（64±18）mm；肺動脈收縮壓（46±14）mmHg，重度肺動脈高壓6例，中度肺動脈高壓28例，輕度肺動脈高壓18例。無需外科手術的合并心臟畸形。

1.2 器械

使用上海形狀記憶合金公司生產的動脈導管未閉封堵器，以Amplazter封堵器為基礎改進及生產，具自膨性能的編織成網狀的鎳鈦合金，單盤蘑菇結構，內充高分子材料，依據腰部直徑決定封堵的PDA大小，輸送系統由5-9F的鞘管和輸送器組成。

1.3操作過程

局麻或全麻下，分別穿刺股動脈、股靜脈，全身肝素化（0.5 mg/kg）；由股靜脈送5-6F端孔導管行右心導管常規檢查；由股動脈送5-6F豬尾巴導管，在主動脈弓降部位置造影，根據結果測量PDA最窄處直徑，選擇PDA封堵器型號比所測得最窄直徑大4～6 mm；260 mm加硬導絲由股靜脈經端孔導管，送達肺動脈干，過PDA達到降主動脈膈肌平面以下，經加硬導絲順入輸送系統鞘管；由輸送鞘管將封堵器送至降主動脈，穩定輸送系統鋼纜，輕柔回撤鞘管，逐步釋放完全張開封堵器裙狀結構，接著整體回撤輸送系統鞘管及鋼纜，使裙狀結構被牢固卡住PDA降主動脈端，有適當阻力，穩定輸送系統鋼纜，鞘管回撤至封堵器腰部完全打開，卡住PDA；反復輕柔推拉輸送系統鋼纜，確保封堵器位置適當，并牢固定位。再次主動脈弓降部豬尾巴導管造影，觀察封堵器的形狀及位置。沒有或僅少量殘余分流，聽診心臟雜音明顯降低或消失，確認無誤后釋放封堵器，逐步撤出動靜脈導管，止血包扎。

判定封堵成功的標準：①PDA被完全封堵，造影時肺動脈側無顯示造影劑，心臟雜音消失；②殘余微量分流，造影復測時肺動脈側有充盈，不是噴射狀，心臟雜音顯著減弱；③殘余少量分流，遠端肺動脈充盈造影劑，呈顯噴射狀，心臟雜音減輕明顯。

1.4隨訪

采用電話、門診等方法，術后1、3、6、12個月、2年復查取得隨訪結果。所有隨訪病例均包括出院后體格檢查、X線胸片、心電圖和TTE檢查， 評價心腔及肺動脈壓力變化。

1.5統計學方法

統計分析采用SPSS18.0軟件包進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用自身封堵前后隨訪資料對照，數據比較用配對t檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1治療結果

52例患者均在主動脈弓降部封堵前造影確診為PDA，其中漏斗型20例，管型31例，窗型1例。PDA最窄部位，直徑2.5～11.5 mm。腰部直徑作標準，選擇封堵器型號比PDA最窄處直徑>4～6 mm。曝光X線時間8～39（14±8）min，手術時間42～84（56±12） min。全組52例患者中50例即刻均獲得成功，無死亡病例，封堵成功率96.1%（50/52）。主動脈弓降部豬尾巴造影顯示殘余微量分流18例，殘余少量分流12例，無殘余分流20例。封堵后心臟雜音聽診全部消失，術后1 d所有患者復查TTE檢查，16例存在殘余微量分流，并發溶血1例，血小板減少1例，內科保守治療好轉。術后2～6（3±1）d出院。2 例未行手術：1例造影是細小PDA，未成功建立軌道；另1例為窗型PDA，不適合封堵器，后行開胸手術。

2.2隨訪結果

全部患者無封堵器脫落、降主動脈和左肺動脈狹窄、感染性心內膜炎、股動靜脈瘺、器官栓塞等。X線胸片顯示不同程度心胸比例縮小，肺血比較術前有減少。心腔變化：復查UCG提示在術后6個月，左心室的舒張末徑較術前均縮小[（64±18）mm vs （52±15）mm，P<0.05]，左室收縮末徑也明顯縮小[（35±7）mm vs （29±3）mm，P<0.05]。肺動脈壓力變化：肺動脈平均壓從封堵前（46±14）mmHg降至（30±12）mmHg（P<0.05）。殘余分流：復查UCG大動脈短軸和主肺動脈長軸切面，彩色多普勒監測殘余分流，18例分流術后24 h消失，10例分流術后1個月消失，2例分流術后3個月消失。

3 討論

術前嚴格掌握適應證，通過仔細查體及超聲心動圖篩選病例[6]。我院其中1例以PDA入院患者，擬行封堵治療，術前測量四肢血壓，發現下肢低于上肢，后進一步主動脈造影證實主動脈弓中斷合并PDA，未行封堵術。

術中降主動脈造影的方法改進[7]：降主動脈豬尾巴導管造影時，可將導管圈對向主動脈的后壁，將導管頂端放置左主支氣管的開口水平，平對PDA動脈端的開口；造影過程中，無造影劑在心室收縮期間流經PDA，而造影劑在心室舒張期，流經PDA使顯影清晰，肺動脈分支重疊少，便于準確測量PDA的直徑。封堵后如存在少量分流，可觀察10～15 min后再次造影，部分患者的殘余分流可以因形成血栓而消失。

封堵器型號選擇[8]：彈簧栓子主要用于直徑2.0 mm以下的PDA，而封堵器適用于封堵直徑2.0 mm以上的動脈導管。對于大PDA，尤其是10 mm以上PDA，選擇較大的封堵器，應防止阻擋降主動脈或肺動脈而導致狹窄。Fitzmaurice GJ等[9]報道1例11個月大的嬰兒，PDA、VSD合并右位主動脈弓，分期行PDA、VSD封堵后并發外壓性氣管支氣管軟化，術后3個月開胸取除PDA封堵器，手術矯治畸形后好轉。

PDA并發重度肺高壓的治療[10]：PDA引起肺高壓與增加肺血流量，傳導主動脈壓力，初期肺血管痙攣和繼發肺血管病變相關。判斷肺動脈高壓的性質是關鍵。我們體會：對重度肺動脈高壓患者，操作過程中可試行封堵，給予吸氧，無主動脈壓急劇增加，無全身反應，無血氧飽和度下降，監測肺動脈壓下降程度（收縮壓下降20%以上），可釋放封堵器。術后予以吸氧、利尿，監測全身情況變化，防止危象發生。本組病例中，封堵前常規心導管檢查有6例重度肺動脈高壓患者，結合術前仔細篩查TTE，沒有雙向分流；在術中試封堵，無肺動脈高壓危象發生，順利完成封堵。隨訪發現，術后6個月時心腔明顯縮小，肺動脈壓力下降。需要注意是此類患者由于長期肺高壓，主肺動脈內膜有增生，血管壁脆性的增加，封堵器需避免多次回收和釋放，導致肺動脈損傷，甚至發生肺動脈的夾層動脈瘤。García-Montes JA等[11]報道了對于大型PDA合并肺動脈高壓患者，成功運用室間隔缺損封堵器封堵進行治療，并取得良好結果。

遇到建立軌道困難患者，導絲不能經肺動脈過PDA至降主動脈，我們采用將260 cm超滑導絲由主動脈側送入，經過PDA到達肺動脈，從下腔靜脈送抓捕器至肺動脈，從靜脈側把導絲抓出，建立股靜脈-PDA-股動脈軌道，再由靜脈端完成介入封堵[12]。

封堵器脫落移位的原因：PDA封堵器型號選擇不合適。如選擇過大，可脫落至主動脈。如選擇過小，可脫落至肺動脈；封堵器未到位，亦可脫落。Mcmullan DM等[13]報道1例3.5個月患兒行PDA封堵后，發現仍存在分流于7月后行造影證實封堵器移位于降主動脈，行外科手術取出并關閉PDA。

溶血是PDA封堵治療的嚴重并發癥之一[14]。發生率與殘余分流相關，當殘余分流血液經過已封堵PDA的流速越快，機械性破壞的血細胞就越嚴重，引起機械性溶血的發生。立即予以止血和促凝血藥物，密切監測患者尿量、顏色、血常規、及腎功能等的變化。如出現腎功能受損等，考慮是嚴重溶血，則需手術，外科取出封堵傘，并閉合PDA。合適的封堵器可減少殘余分流，多數情況下，釋放封堵器后，其腰部稍變細呈現的“腰征”與封堵效果呈顯著相關。本組病例發生1例輕度溶血，經保守治療后好轉。Vavuranakis M等[15]報道1例由于誤判PDA大小，使用彈簧圈封堵PDA后，出現慢性溶血，2年后再次以Amplazter封堵器封堵治療后好轉。

近年來，對于部分合并大的PDA的早產兒、新生兒，由于出現較早的血流動力學紊亂，導致脫離呼吸機困難，經積極術前準備后，行PDA封堵治療取得較好的成果，并認為具有廣闊的發展空間。Roberts P等[16]報道了一組體重600～2460 g早產兒PDA介入封堵術，研究未發現明顯的術中術后并發癥，推薦經過積極處理，適當控制肺部感染、心力衰竭等后，PDA封堵可作為部分早產兒的治療選擇。周開宇等[17]報道了血流學動力顯著異常的呼吸機依賴性早產兒PDA，成功實施封堵術后脫離呼吸機，順利出院。

綜上，我們體會，應用國產封堵器經導管介入封堵治療PDA具有操作簡單、創傷小、安全性及技術成功率高、發生殘余分流率低等優勢，符合微無創的發展方向，較大程度地減輕了患者心理及身體上的痛苦和創傷，具備較高應用價值，但應進一步長期隨訪[18]。

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（收稿日期：2017-02-16）