亞低溫治療對急性重型顱腦損傷患者血清UCH-L1、GFAP水平及預(yù)后的影響

耿保偉，原茹艷，廖鵬，汪峰，田勁，余政

(重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶408099)

亞低溫治療對急性重型顱腦損傷患者血清UCH-L1、GFAP水平及預(yù)后的影響

耿保偉，原茹艷，廖鵬，汪峰，田勁，余政

(重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶408099)

目的 觀察亞低溫治療對急性重型顱腦損傷患者血清泛素羧基端水解酶-1(UCH-L1)、神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)及其預(yù)后的影響。方法 將110例急性重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各55例，兩組均積極行手術(shù)治療，并加強(qiáng)吸氧、抗感染及脫水等治療，及時(shí)糾正患者水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，后期可采用高壓氧等治療。觀察組術(shù)后進(jìn)行亞低溫治療，亞低溫維持時(shí)間3～7 d。分別于入院時(shí)和入院后24、48、72 h及第5天取空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清UCH-L1、GFAP；隨訪6個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評價(jià)其預(yù)后。結(jié)果 治療前兩組血清UCH-L1、GFAP水平比較，P均>0.05；兩組治療后24、48、72 h及第5天血清UCH-L1、GFAP水平均下降(P均<0.05)，且觀察組治療后各時(shí)間點(diǎn)血清UCH-L1、GFAP水平明顯低于對照組(P均<0.05)。隨訪6個(gè)月，觀察組預(yù)后良好率56.36%、病死率9.09%，對照組分別為29.09%、25.45%，兩組比較P均<0.05。結(jié)論 亞低溫治療急性重型顱腦損傷可降低血清UCH-L1、GFAP水平，從而更好地改善患者預(yù)后。

顱腦損傷；亞低溫；泛素羧基端水解酶-1;神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白；預(yù)后觀察

隨著交通、建筑等行業(yè)的快速發(fā)展，每年因創(chuàng)傷所致腦外傷日益增多。急性重型顱腦損傷具有更高的病死率及致殘率，給患者日后生活、工作及家庭帶來極大壓力[1，2]。隨著臨床對該病的深入研究，臨床治療方法逐漸增多，其中亞低溫是目前研究的重點(diǎn)。亞低溫治療可較好地保護(hù)患者腦組織，但對于其具體作用機(jī)制尚未完全清楚[3]。泛素羧基末端水解酶-1(UCH-L1)是一種重要的半胱氨酸特異性水解酶，對其研究多集中于各類神經(jīng)退行性疾病，近期發(fā)現(xiàn)其可反映顱腦損傷的程度[3，4]。神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)是一種Ⅲ型中間絲狀蛋白，主要分布于中樞神經(jīng)星形膠質(zhì)細(xì)胞，可作為顱腦損傷后星形膠質(zhì)細(xì)胞受損的重要標(biāo)志[5]。2012年2月～2015年2月，我們采用亞低溫治療重型顱腦損傷患者55例，觀察其對患者血清UCH-L1、GFAP水平及預(yù)后的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯外傷史且符合顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT等影像學(xué)檢查證實(shí)；②格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分；③受傷后24 h內(nèi)入院；④符合亞低溫治療條件；⑤患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能障礙；②精神疾病；③錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)；④全身功能衰竭；⑤低血壓休克。收集涪陵中心醫(yī)院收治的急性重型顱腦損傷患者110例，將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各55例。觀察組男35例、女20例，年齡(37.6±2.5)歲，致傷原因：車禍20例、高處墜落20例、其他15例，GCS(4.8±1.2)分，受傷至就診時(shí)間(1.2±0.3) h。對照組男37例、女18例，年齡(38.0±2.6)歲，致傷原因：車禍21例、高處墜落21例、其他13例，GCS(4.6±1.1)分，受傷至就診時(shí)間(1.1±0.3) h。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組臨床資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 治療方法 兩組入院后積極行手術(shù)治療，并加強(qiáng)吸氧、抗感染及脫水等治療，及時(shí)糾正患者水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，后期可采用高壓氧等治療。觀察組術(shù)后進(jìn)行亞低溫治療,先將冰毯放置于患者背下以持續(xù)性降溫，設(shè)置腋窩溫度為32～34 ℃，待達(dá)到預(yù)定溫度后可實(shí)施治療。將氯丙嗪50 mg、異丙嗪50 mg、哌替啶100 mg 與50 mL生理鹽水加入靜脈泵，治療初期可以8～10 mL/h泵入；待患者腋窩溫度降至35 ℃時(shí)，泵入速度控制在2～4 mL/h。每小時(shí)可使患者體溫下降0.5～1 ℃，溫度控制在32～34 ℃。根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)節(jié)藥物泵入量，以藥物劑量最小為佳。當(dāng)患者顱內(nèi)壓降至正常后24 h，停止亞低溫治療；采用自然復(fù)溫法，每4 h復(fù)溫1 ℃，將其體溫恢復(fù)至36～37 ℃。患者受傷至開始亞低溫治療時(shí)間為4～22 h，亞低溫維持時(shí)間3～7 d。

1.3 血清UCH-L1、GFAP檢測方法 分別于入院時(shí)及入院后24、48、72 h及第5天取患者空腹肘靜脈血，室溫下自然凝固10～20 min；以3 000 r/min離心20 min，收集上清液，并置于-70 ℃冰箱中保存待用[6]。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清UCH-L1、GFAP，均嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行各項(xiàng)操作。

1.4 預(yù)后判斷方法 隨訪6個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評價(jià)其預(yù)后。良好：GOS為5分，可正常學(xué)習(xí)及工作；輕度殘疾：GOS為4分，可獨(dú)立生活，但需在保護(hù)下完成；重度殘疾：GOS為3分，可按照囑咐執(zhí)行各項(xiàng)動(dòng)作，但不能獨(dú)立完成；植物生存：GOS為2分，僅有睜眼等反應(yīng)，但不能與外界互動(dòng)；死亡：GOS為1分[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清UCH-L1、GFAP水平比較 治療前兩組血清UCH-L1、GFAP水平比較，P均>0.05；兩組治療后24、48、72 h及第5天血清UCH-L1、GFAP水平均下降(P均<0.05)，且觀察組治療后各時(shí)間點(diǎn)血清UCH-L1、GFAP水平均低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組血清UCH-L1、GFAP水平比較

注：與同組入院時(shí)比較，*P<0.05；與對照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.05。

2.2 兩組預(yù)后比較 隨訪6個(gè)月，觀察組預(yù)后良好31例(56.36%)、中度殘疾19例、死亡14例(9.09%)，對照組預(yù)后良好16例(29.09%)、中度殘疾17例、重度殘疾7例、植物狀態(tài)1例、死亡14例(25.45%)，觀察組預(yù)后良好率高于對照組、病死率低于對照組(P均<0.05)。

3 討論

當(dāng)患者發(fā)生急性重型顱腦損傷后，原發(fā)性及繼發(fā)性腦損害均可引起患者顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腦灌注下降及腦供血不足，從而加重腦組織缺血、缺氧，如此惡性循環(huán)將會(huì)加重患者病情而影響其預(yù)后[8]。患者發(fā)生重型顱腦損傷后存在較多變異性，單一治療難以改善其病情，因此需給予綜合治療[9]。亞低溫治療是近年來研究重點(diǎn)，其對患者腦組織具有較好的保護(hù)作用，有利于改善患者預(yù)后。

UCH-L1是由223個(gè)獨(dú)立氨基酸組成的半脫氨酸特異水解酶，是泛素蛋白酶體系統(tǒng)的重要組成部分。UCH-L1是一種小分子蛋白，相對分子量約為24 kD，結(jié)構(gòu)緊湊，幾乎呈球形，有助于其穿過血腦屏障和維持其在生物體內(nèi)的穩(wěn)定性；其幾乎存在于所有的神經(jīng)元中，占總可溶性腦蛋白的1.0%～5.0%[10]。因此UCH-L1可作為急性重型顱腦損傷特異性生物標(biāo)志物。文獻(xiàn)證實(shí)，重型顱腦損傷患者血清UCH-L1水平明顯高于輕度顱腦損傷患者，其水平與患者GCS有高度相關(guān)性[11]。研究[12]發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者傷后數(shù)天內(nèi)血清及腦脊液中UCH-L1明顯升高，且其水平在死亡者明顯高于存活者。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷后患者腦脊液和血清中GFAP水平顯著升高，升高越明顯則患者預(yù)后越差。重型顱腦損傷后，GFAP從損傷的神經(jīng)元漏出，經(jīng)過受損的血腦屏障，進(jìn)入腦脊液和血液循環(huán)中，導(dǎo)致腦脊液和血液中GFAP水平升高。因此，GFAP被認(rèn)為是腦外傷后星形膠質(zhì)細(xì)胞受損的重要標(biāo)志。急性顱腦損傷導(dǎo)致神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞壞死后，UCH-L1、GFAP釋放至腦脊液中，并經(jīng)受損的血腦屏障進(jìn)入血循環(huán)；腦損傷程度越重，壞死的神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞越多，血腦屏障受損越嚴(yán)重，釋放入血的UCH-L1、GFAP越多[13]。因此，血清UCH-L1、GFAP水平對評價(jià)患者預(yù)后及病情程度具有重要作用。

亞低溫治療對重型顱腦損傷有明顯的腦保護(hù)作用，其機(jī)制包括調(diào)節(jié)腦血流，降低腦組織氧代謝率；減少腦細(xì)胞能量消耗；降低興奮性氨基酸等有害物質(zhì)的釋放，抑制氧自由基的生成；阻斷丐離子內(nèi)流，減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載；促進(jìn)神經(jīng)元泛素的合成，阻斷神經(jīng)元壞死和調(diào)亡的途徑；促進(jìn)腦細(xì)胞間信號傳導(dǎo)功能的恢復(fù)[14，15]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后各時(shí)點(diǎn)血清UCH-L1、GFAP水平均下降，且觀察組治療后各時(shí)點(diǎn)血清UCH-L1、GFAP水平低于對照組；隨訪6個(gè)月，觀察組預(yù)后良好率高于對照組，病死率低于對照組。因此，采用亞低溫治療急性重型顱腦損傷效果顯著，可通過監(jiān)測患者血清UCH-L1、GFAP水平來判斷患者預(yù)后。盡管本次研究取得一定成效，但因觀察時(shí)間短，且樣本數(shù)量小，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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原茹艷(E-mail: ruyanyuan@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.18.017

R651.1

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1002-266X(2017)18-0049-03

2016-11-11)