局部晚期鼻咽癌患者誘導化療后行前程適形聯合后程調強適形放療效果觀察

王琳，閆旎，許潑實，吳曉翠

(河南省人民醫院，鄭州450003)

局部晚期鼻咽癌患者誘導化療后行前程適形聯合后程調強適形放療效果觀察

王琳，閆旎，許潑實，吳曉翠

(河南省人民醫院，鄭州450003)

目的 觀察局部晚期鼻咽癌患者誘導化療后行前程適形聯合后程調強適形放療的療效。方法 將56例局部晚期鼻咽癌患者隨機分為觀察組和對照組各28例，兩組放療前均采用順鉑聯合5-氟尿嘧啶誘導化療1～2個周期，觀察組再行前程適形聯合后程調強適形放療，對照組行前程普通放療聯合后程適形調強放療。放療17次后，評價兩組臨床療效，測量治療前后腫瘤靶體積(CTV)，統計危及器官(小腦、腦干和脊髓C1～4、C5～7)物理計劃劑量，記錄前10次放療的CTV適形度指數，觀察放療不良反應。結果 觀察組臨床腫瘤控制率(53.57%)高于對照組(46.43%)，但差異無統計學意義。兩組治療后CTV均小于治療前(P均<0.05)，且觀察組小于對照組(P<0.05)。觀察組小腦物理計劃劑量低于對照組(P<0.05)，腦干和脊髓C1～4、 C5～7物理計劃劑量比較差異無統計學意義(P均>0.05)。前10次放療中，觀察組CTV1、CTV2適形度指數達0.95～1.05者高于對照組(P均<0.05)。觀察組不良反應發生率35.71%，低于對照組的67.86%(P<0.05)。結論 局部晚期鼻咽癌患者誘導化療后行前程適形聯合后程調強適形放療效果較好，且更安全。

局部晚期鼻咽癌；5-氟尿嘧啶；順鉑;適形放療；調強放療

鼻咽癌是一種發病率較高的惡性腫瘤疾病，目前臨床治療方式主要由患者鼻咽結構、腫瘤位置及病理類型來決定[1]。調強放療可以提供較高精度的照射，該方法相對二維和三維適形放療具有更好的劑量學優勢，且治療效果更佳，因此廣泛用于鼻咽癌患者的治療[2]。但是，前程適形調強可能會增加亞致死性損傷，其在修復期間對放療的劑量效應降低，從而影響療效[3]。2013年1月～2016年1月，我們在局部晚期鼻咽癌患者誘導化療后行前程適形聯合后程調強適形放療，觀察其臨床效果及安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇河南省人民醫院收治的鼻咽癌患者56例，均經手術組織病理證實為局部晚期，且無法進行手術治療。其中男30例、女26例，年齡57～79歲，病程0.2～2.3 年；臨床分期Ⅲ期30例、Ⅳa期26例，KPS評分>60分，預計生存期為半年。將患者隨機分為觀察組和對照組各28例，兩組臨床資料具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組放療前均采用順鉑聯合5-氟尿嘧啶誘導化療1～2個周期。觀察組行前程適形聯合后程調強適形放療：將患者用熱塑膜頭頸肩罩進行固定，應用CT從其頭頂掃描至鎖骨下2 cm，層厚為3.3 cm，勾畫以增強MRI、CT所示患者的鼻咽腫物等。靶體積的處方劑量：鼻咽大體腫瘤體積 (GTVnx) 72～74 Gy，頸部大體腫瘤體積 (GTVnd) 66 Gy，腫瘤靶體積 1 (CTV1) 60 Gy，CTV2 54 Gy，30次分割，以直線加速器6 MV X線5～7 個方向均勻或非均勻角度照射[4]。對照組采用先行前程普通放療聯合后程調強適形放療：將患者用熱塑膜頭頸肩罩進行固定，然后勾畫靶區，鼻咽部劑量(DT) 30 Gy/15 f，頸部DT 24～30 Gy/12～15 f。后程再次用熱塑膜頭頸肩罩固定患者，并采用CT二次定位；靶體積的處方劑量：GTVnx 40～42 Gy，GTVnd 34～38 Gy，CTV1 34 Gy，CTV2 31 Gy。4個不同靶區的分次劑量依次為2.3～2.4 Gy/次、2.0～2.2 Gy/次、2.0 Gy/次、1.8 Gy/次，共放療17次。

1.3 觀察指標 于放療17次后評價兩組臨床療效，測量治療前后CTV，統計危及器官(小腦、腦干和脊髓C1～4、C5～7)物理計劃劑量，記錄前10次放療的CTV適形度指數(0.95～1.05為最佳)，觀察放療不良反應。參照WHO所制定的實體瘤評價標準判斷治療后臨床療效[5]：完全緩解(CR)為腫瘤完全消失，且至少維持4周以上無新病灶出現；部分緩解(PR)為腫瘤體積較治療前縮小>50%，且至少維持4周以上無新病灶出現；穩定(SD)為腫瘤體積較治療前縮小<50%或增大<25%，且至少維持4周以上無新病灶出現；進展(PD)為腫瘤體積較治療前增大≥25%或出現新的病灶或轉移。臨床腫瘤控制率=(CR+PR)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組CR 12例、PR 3例、SD 6例、PD 7例、臨床腫瘤控制率為53.57%，對照組CR 11例、PR 2例、SD 7例、PD 8例46.43%，兩組臨床腫瘤控制率比較差異無統計學意義。

2.2 兩組治療前后腫瘤靶體積比較 見表1。

表1 兩組治療前后腫瘤靶體積比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組危及器官物理計劃劑量比較 見表2。

表2 兩組危及器官物理計劃劑量比較 ±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組前10次放療中適形度指數比較 前10次放療適形度指數達0.95～1.05者中，觀察組CTV、CTV1、CTV2分別為10、10、8例，對照組分別為8、2、1例，觀察組CTV1、CTV2適形度指數達0.95～1.05者高于對照組(P均<0.05)。

2.5 兩組放療不良反應比較 觀察組口腔黏膜炎2例、神經系統反應2例、皮膚反應2例、脫發4例，不良反應發生率35.71%；對照組口腔黏膜炎8例、神經系統反應5例、皮膚反應2例、脫發4例，不良反應發生率67.86%；兩組不良反應發生率比較，P<0.05。

3 討論

鼻咽癌患者早期癥狀并不典型，所以大多數患者就診時已處中晚期，手術治療已失去其意義[6]。并且，因人體鼻咽解剖結構及位置的特殊，采用放化療治療臨床效果明顯優于手術治療[7]。臨床放療是目前鼻咽癌患者根治性治療的主要方法，但對于局部晚期鼻咽癌患者而言，因受周圍危險器官的劑量限制，采用二維普通放療難以使患者局部達到根治劑量；如通過提高局部劑量來提高臨床療效，可能會導致患者危險器官受損，最終不但給患者帶來新的痛苦，甚至影響其預后[8]。

隨著臨床放射治療技術的快速發展，三維適形放射治療定位方法通過CT模擬定位，以CT圖像及其各種重建圖像為基礎的計算機模擬定位，較常規模擬定位能更加準確地顯示腫瘤范圍和有關器官的輪廓。調強放療可讓靶區接受較大劑量且減少靶區周圍正常組織放射劑量，從而減少對其的損傷；此外，該方法還可有利于靶區定位及提高照射準確性，并使靶區內劑量分布更均勻[9,10]。盡管前程適形調強治療可取得明顯成效，但也存在其不足之處。例如，單次治療時間延長則可能會致亞致死性損傷，使其在治療修復期間的劑量效應降低，從而影響療效[11]；此外，子野數增加和葉片散射等因素可致患者其他部位受照劑量明顯升高，從而增加患者全身當量劑量較大而影響安全性。例如，如果前程實施調強放療，患者腦及脊髓已有所受量，其腦干等耐受余量較低，容易導致輻射損傷。所以本研究輔以后程調強放療，可避免靶區的遺漏，特別是在局部廣泛侵犯情況下。前程放療可縮小腫瘤，并及時進行改變及修正靶區，同時通過調整靶區來保護周圍正常組織及危險器官，有利于后程提高局部劑量等；后程調強放療則可保證靶區根治劑量，同時還可提高分割劑量，使患者小腦等平均劑量處于劑量約束范圍內[11～13]。此外，因調強次數的減少，患者受輻射所致損傷的程度減輕[14，15]。

本研究結果顯示，觀察組臨床腫瘤控制率略高于對照組，但差異無統計學意義；兩組治療后PTV均明顯小于治療前，且觀察組治療后PTV明顯小于對照組，差異有統計學意義；觀察組小腦物理計劃劑量低于對照組，腦干和脊髓C1～4、 C5～7物理計劃劑量比較差異無統計學意義；前10次放療中，觀察組CTV1、CTV2適形度指數達0.95～1.05者高于對照組；觀察組不良反應率低于對照組，差異有統計學意義。由此可見，局部晚期鼻咽癌患者化療后行前程適形聯合后程調強適形放療，可提高化療效果，且定位更準確，對周邊組織器官損傷更小，安全性更高。其原因為前程適形聯合后程調強適形放療可保證靶區不遺漏，對靶區定位、勾畫更加精準，有利于提高照射的準確性，使靶區內劑量分布更均勻。但本研究觀察時間短、收集樣本數量較小，難免使研究結果存在不足之處，所以還需對該模式的治療情況進行深入研究。

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閆旎(E-mail： 2500262788@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.18.014

R739

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1002-266X(2017)18-0041-03

2017-02-03)