解剖喉返神經預防甲狀腺術中神經損傷的臨床研究

權燕+葛子豪+謝舜峰

[摘要]目的 探討甲狀腺次全切除和全切除術中解剖喉返神經降低喉返神經損傷概率的可行性。方法 選取2015年1月～2016年6月在我院普外科實施甲狀腺手術404例患者，按照喉返神經解剖是否解剖分為解剖組（n=198）和未解剖組（n=206）。解剖組采用解剖喉返神經，未解剖組不解剖喉返神經。比較兩組術中、術后情況及喉返神經損傷率。結果 解剖組手術時間較未解剖組稍長[（80.30±5.32）min vs.（73.20±4.67）min，P<0.01）]，而兩組手術中出血量、術后住院時間及術后病理診斷結果比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組喉返神經損傷概率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 甲狀腺次全切除及全切除術中解剖喉返神經可顯著降低喉返神經損傷的發生率。

[關鍵詞]甲狀腺；喉返神經；并發癥

[中圖分類號] R653.06 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（b）-0064-04

Clinical study on the dissection of recurrent laryngeal nerve in prevention of nerve injury during thyroid surgery

QUAN Yan GE Zi-hao XIE Shun-feng

Department of Thyroid and Breast Surgery，the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Guangdong Province，Shantou 515041，China

[Abstract]Objective To investigate the feasibility of reduction of the recurrent laryngeal nerve injury during subtotal and total thyroidectomy.Methods Altogether 404 cases of patients who underwent thyroid surgery in Department of General Surgery in our hospital from January 2015 to June 2016 were divided into anatomical group （n=198） and non-anatomical group （n=206） according to the anatomy of the recurrent laryngeal nerve.The recurrent laryngeal nerve was dissected in anatomical group；while，the recurrent laryngeal nerve of non-anatomical group was not dissected.The incidence of recurrent laryngeal nerve injury in two groups was compared intraoperatively and postoperatively.Results The duration of surgery of anatomical group was longer [（80.30±5.32） min vs. （73.20±4.67） min，P<0.01）] than that of non-anatomical group；there was no significant difference in the amount of intraoperative bleeding，postoperative hospital stays and postoperative pathological results between two groups （P>0.05）.The probability of recurrent laryngeal nerve injury between the two groups was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The anatomy of recurrent laryngeal nerve in subtotal thyroidectomy and total thyroidectomy can significantly reduce the injury of recurrent laryngeal nerve.

[Key words]Thyroid gland；Recurrent laryngeal nerve；Complication

甲狀腺手術眾多并發癥中，喉返神經損傷是最常見且對患者生活質量影響較嚴重的并發癥[1]，一直受外科醫生的高度重視。常見的喉返神經損傷分為兩型：一種為暫時性的喉返神經損傷，一般在術后3～6個月可恢復；另一種為永久性的喉返神經損傷，術后6個月仍不能完全恢復[2]。目前仍沒有治療喉返神經損傷的理想辦法[3]，因此術中預防喉返神經損傷顯得尤其重要，如何減少喉返神經損傷，一直是外科醫生探求的重點。有文獻[4]報道術中解剖喉返神經可以降低喉返神經損傷率，但該觀點未得到一致認可，部分學者甚至認為解剖喉返神經可能會增加喉返神經損傷概率[5-6]。為進一步探索甲狀腺手術中解剖喉返神經是否有利于減少神經的損傷，筆者對我院進行的甲狀腺手術患者404例進行臨床資料分析，進一步研究解剖喉返神經在甲狀腺手術中的價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2016年6月在我院普外科實施甲狀腺手術患者404例，其中男95例，女309例（男：女=1∶3.07），年齡16～80歲，平均（44.5±1.4）歲。喉返神經解剖組共198例（解剖組），喉返神經未解剖組206例（未解剖組）。納入標準：①甲狀腺疾患手術前經過甲狀腺彩超檢查證實需要進行手術治療的患者，其中包括甲狀腺良性病變、甲狀腺功能亢進需要通過手術治療的患者、甲狀腺惡性腫瘤患者等；②術前明確沒有聲音嘶啞或者術前已經纖維喉鏡證明雙側聲帶沒有麻痹的患者；③全身情況良好，可以耐受手術的患者；④甲狀腺病變沒有侵及喉返神經，如果甲狀腺惡性腫瘤合并淋巴結轉移需進一步行淋巴結清掃的，淋巴結沒有侵及喉返神經。所有手術都由我院普通外科具備副主任醫師及以上職稱的醫師來完成。患者知情同意且本次研究符合醫院醫學倫理要求。

1.2方法

解剖組：手術采用頸叢麻醉或氣管插管麻醉，常規方法顯露雙側甲狀腺后，緊貼甲狀腺的固有包膜操作，先分離結扎切斷甲狀腺上、中的血管，然后切斷甲狀腺的峽部，進一步切斷甲狀腺氣管間的懸韌帶，將甲狀腺側葉的下級向內向上方向翻轉牽拉，保護甲狀旁腺，在甲狀腺下極血管、氣管食管溝內、頸總動脈內側的疏松組織內解剖尋找喉返神經。常通過以下3種方法來尋找解剖喉返神：①在甲狀腺側葉的后方，相當于甲狀腺峽部水平的氣管食管溝內尋找解剖喉返神經。②甲狀軟骨的下角下方約5 mm處起向下開始尋找解剖喉返神經。③辨別由甲狀腺下動脈、頸總動脈及氣管組成的喉返神經解剖三角，在其內尋找解剖喉返神經。肉眼觀察可見喉返神經為白色的發亮的束狀結構，直徑通常1～3 mm，平均直徑約為2 mm，表面常常可見到一些小的滋養血管。找到喉返神經后，離斷甲狀腺下極的血管及纖維組織，避開喉返神經后將該側的甲狀腺行次全或者全切除術。

未解剖組：手術采用頸叢麻醉或氣管插管麻醉，常規方法顯露雙側甲狀腺后，緊貼甲狀腺的固有包膜，先分離結扎切斷甲狀腺上、中的血管，然后切斷甲狀腺的峽部，進一步切斷甲狀腺氣管間的懸韌帶，緊貼甲狀腺腺體離斷結扎甲狀腺下極的血管和纖維組織，保留甲狀腺背側部分行甲狀腺次全切除術，或者沿甲狀腺固有包膜行腺葉全切術，不解剖喉返神經。

1.3觀察指標與療效判定標準

觀察兩組的手術方式、從切皮開始到縫合完畢手術的總時間、術中出血量、術后住院天數、手術后石蠟病理切片的結果，以及術后喉返神經損傷的情況。喉返神經損傷的定義[5]：術后出現聲音嘶啞、失音或者呼吸困難等臨床表現，經纖維喉鏡進一步觀察證實為聲帶麻痹者，若6個月內聲帶活動恢復則定義為暫時性的喉返神經損傷，若6個月后喉返神經損傷仍不能完全恢復則定義為永久性的喉返神經損傷。患者出院標準：頸部引流管已拔除，傷口已愈合完好，無手足抽搐等癥狀。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般資料的比較

入選的兩組患者在年齡、男/女比例、手術情況、手術方式方面差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術中出血量、術后住院時間及術后病理診斷結果的比較

解剖組手術時間較未解剖組稍長，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01），而手術中出血量、術后住院天數及術后病理診斷結果比較差異均無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者喉返神經損傷情況的比較

兩組患者的喉返神經神經均出現在雙側全切或一側次全切+對側全切。其中，解剖組喉返神經損傷率為1.01%（2/198），均為暫時性損傷，未出現喉返神經永久損傷。未解剖組喉返神經損傷率為2.91%（6/206），其中暫時性損傷率為1.94%（4/206），永久性損傷率為0.97%（2/206），兩組喉返神經損傷總發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

甲狀腺手術中常見而嚴重的并發癥為喉返神經損傷，該神經的損傷將會嚴重影響患者的生活質量和就業選擇，目前甲狀腺手術中喉返神經損傷發生率國內外報道大約為0.5%～9.4%[7]，如何降低喉返神經損傷概率一直是外科醫生探求的重點。1938年，Lahey等[8]首次提出甲狀腺手術中可通過解剖喉返神經來降低該神經損傷的概率，應視為甲狀腺手術的常規操作，之后許多學者在此方面做了深入研究，同樣認為甲狀腺手術中解剖喉返神經可降低喉返神經損傷概率。本研究中，雖然解剖組手術時間稍長7 min，但出血量及住院時間無明顯差異，且喉返神經神經均出現在雙側全切或一側次全切+對側全切。其中，解剖組喉返神經損傷率為1.01%，均為暫時性損傷，未出現喉返神經永久損傷。未解剖組喉返神經損傷率為2.91%，其中暫時性損傷率為1.94%，永久性損傷率為0.97%，兩組間存在明顯統計學差異。與國內外大多數研究報道結果一致，同樣認為術中解剖喉返神經有益于降低喉返神經損傷概率，值得推薦。

據文獻報告，喉返神經之所以容易發生損傷，主要與以下幾個方面有關：第一、喉返神經在喉部走行復雜，解剖變異較大[9-10]。根據相關文獻[11]報告，喉返神經與甲狀腺下動脈的關系大致可分為四種：約39%的喉返神經位于下動脈后方，約32%的喉返神經位于下動脈前方，約15%的喉返神經位于下動脈分支之間，還有14%的喉返神經與下動脈互相夾持。第二、病變甲狀腺與周圍組織粘連緊密，導致層次不清，正常解剖關系紊亂。第三、術者對手術入路或者對喉返神經的解剖變異不太熟悉[6，12]。在術中遇到出血時，操作過于粗糙，對組織過度電灼、牽拉、鉗夾和縫扎等，導致神經水腫、被周圍組織壓迫或者斷裂而出現損傷[13]。

在手術中解剖顯露喉返神經，可視下操作可降低喉返神經損傷概率，在實際操作中，對于如何解剖喉返神經筆者有以下體會：第一、首先要熟悉喉返神經的解剖及常見變異。喉返神經多在甲狀腺中下1/3處背側部位與甲狀腺下極動脈交叉，該部位軟組織疏松，視野清晰，是解剖顯露喉返神經的較佳位置。解剖喉返神經是，先辨認喉返神經，明確神經的走向，對于甲狀腺次全切除時可以不用全程顯露喉返神經，以免過度暴露導致神經水腫或者缺血損傷。但如果存在喉返神經可疑損傷時，最好全程解剖顯露神經，必要時及時修復[14]。對于甲狀腺全切或者需要行淋巴結清掃時，需要全程解剖顯露喉返神經，做到既不損傷喉返神經又保證徹底切除腫瘤。如果常規位置未找到喉返神經時，應考慮到喉返神經的畸形變異，即可能為“喉不返神經”，該變異發生率為0.5%～1.0%[15]。第二、甲狀腺過度牽拉時，有時喉返神經會被牽拉起來，此時注意沿著腺體尋找，如果甲狀腺病變組織與喉返神經粘連緊密，不易分離時，寧可保留少量甲狀腺病變組織防止神經損傷，除非甲狀腺病變組織懷疑或已證實為惡性腫瘤[16-18]。第三、手術過程中如有出血，可暫時性壓迫止血，不要急于鉗夾止血，先估計出血與喉返神經的關系，排除喉返神經區域出血后用蚊式鉗點狀鉗夾，精準結扎止血。尤其在分離入喉處甲狀腺組織及止血時，可用血管鉗或者組織剪緩慢分離解剖，盡量避免使用電刀，減少和防止熱傳導引起的喉返神經損傷[19-20]。

隨著甲狀腺疾患發病率的增高，甲狀腺手術量明顯增加，手術范圍也傾向擴大，近年來多數病變指南推薦行甲狀腺次全、近全或者全切除術，來減少二次手術概率，降低因二次手術引起的喉返神經損傷，但在一定程度上大范圍手術同樣可增加喉返神經損傷概率。如何使神經的損傷降到最低？本研究結果顯示，術者熟練掌握解剖結構，在術中主動仔細的解剖顯露喉返神經是一種安全、可靠的方法，可顯著減少喉返神經的損傷，值得提倡。

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（收稿日期：2017-02-20 本文編輯：任 念）