血栓彈力圖在蛛網膜下腔阻滯麻醉剖宮產中對產婦凝血功能的影響分析

張琦+薛久巍+柴方圓++崔洋

[摘要]目的 采用血栓彈力圖（TEG）評價蛛網膜下腔阻滯麻醉剖宮產中對產婦凝血功能的影響，評價麻醉、手術利弊，總結凝血功能管理經驗。方法 2015年2月～2016年2月，選取牡丹江醫學院第二附屬醫院產科行計劃性剖宮產采用蛛網膜下腔阻滯麻醉手術產婦700例，分別在麻醉前、麻醉1 h采上下肢靜脈血進行TEG檢測，進行對比。結果 完成研究674例。麻醉前，上肢R高于下肢，上肢A、CI低于下肢，差異有統計學意義（P<0.05）。麻醉1 h后，上肢K低于下肢，上肢MA、CI高于下肢，差異有統計學意義（P<0.05）。麻醉1 h后，上肢R、K低于麻醉前，上肢A、MA、CI高于麻醉前，下肢MA低于麻醉前，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 妊娠會導致上下肢凝血狀態差異；麻醉與手術會影響上下肢凝血狀態，對上肢影響更顯著。

[關鍵詞]剖宮產；蛛網膜下腔阻滯麻醉；凝血功能；血栓彈力圖

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（b）-0128-03

Analysis of the effect of TEG on the blood coagulation function in puerpera undergoing cesarean section with subarachnoid anesthesia

ZHANG Qi1 XUE Jiu-wei2▲ CAI Fang-yuan1 CUI Yang1

1.Department of Anaesthesia，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University in Heilongjiang Province，Mudanjiang 157000，China；2.Department of Blood Specialty， the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University in Heilongjiang Province，Mudanjiang 157000，China

[Abstract]Objective To evaluate the effect of TEG on the blood coagulation function in puerpera undergoing cesarean section with subarachnoid anesthesia，and to evaluate the advantages and disadvantages of anesthesia and operation，and to summarize the coagulation function management experience.Methods From February 2015 to February 2016，700 puerperae schedule for cesarean section with subarachnoid anesthesia in Department of Obstetrics of the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University were selected.TEG detection was conducted with venous blood upper and lower limbs to compare before anesthesia and after 1 h of anesthesia.Results 674 patients completed the study.Before anesthesia，R of the upper limbs was higher than that of lower limbs，A，CI of upper limbs was lower than those of the lower limbs，and the difference was statistically significant （P<0.05）.After 1 h of anesthesia，K of the upper limbs was lower than that of upper limbs，A，MA，CI of upper limbs was higher than of lower limbs，and the difference was statistically significant （P<0.05）.After 1 h of anesthesia，R，K of upper limbs was lower than before anesthesia，the upper limb A，MA，CI was higher than that before anesthesia，MA of the lower limbs than before anesthesia，the difference was statistically significant （P< 0.05）.Conclusion Pregnancy can cause the change of blood coagulation of upper limbs and lower limbs，anesthesia and operation will affect the blood coagulation of the upper and lower limbs，and the upper limb is more significant.

[Key words]Cesarean section；Subarachnoid block anesthesia；Blood coagulation function； Thrombelastogram

剖宮產是處理高危妊娠的一種術式，我國剖宮產術執行率最高的國家之一，平均執行率在30%左右，城市執行率較高[1]。蛛網膜下腔阻滯麻醉是剖宮產術麻醉的重要方法，既往針對該麻醉利弊的研究主要集中在麻醉效果、不良反應方面[2-3]。凝血功能管理是圍生期管理的重要內容之一，產婦因妊娠等原因，往往處于高凝狀態，易出現下肢靜脈血栓形成等并發癥，同時因分娩，又容易出現產后出現出血，分析麻醉對產婦凝血功能的影響非常必要[4]。血栓彈力圖（thrombe？鄄lastogram，TEG）是檢測抗血小板功能的重要方法，主要用于抗血小板治療、血小板抵抗評估。本研究試采用TEG評價蛛網膜下腔阻滯麻醉剖宮產中對產婦凝血功能的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

以2015年2月～2016年2月在醫院產科行計劃性剖宮產產婦作為研究對象。納入標準：①計劃性剖宮產，非急診；②未合并原發性凝血功能障礙，或嚴重子癇等病理性原因所致凝血功能變化；③產婦知情同意。排除標準：①急診剖宮產；②多胎妊娠、PLT<75×109/L；③術前口服低分子肝素；④肥胖；⑤存在蛛網膜下腔麻醉禁忌證；⑥嚴重心肺功能障礙；⑦孕齡<28周，早產；⑧藥物過敏；⑨原發深靜脈血栓形成。入選產婦700例，年齡（29.5±4.3）歲，體重（66.1±8.6）kg，孕齡（38.1±2.6）周，初產610例。

1.2方法

禁食8 h，禁飲6 h，藥物控制妊高征，糾正酸堿失衡等病理改變。入室開放靜脈通道，預充500 ml羥乙基淀粉130/0.4氧化鈉注射液（德國Fresenius Kabi Deutschland GmbH，化學藥品，500 ml∶30 g羥乙基淀粉130/0.4與4.5 g氯化鈉，H20090053，201406），0.5 h輸入乳酸鈉林格溶液（安徽環球藥業股份有限公司，500 ml：乳酸鈉1.55 g、氯化鈉3.0 g、氯化鉀0.15 g與氯化鈣0.10 g，國藥準字H20043020，841405），常規鼻導管吸氧（4～5 L/min），監護血壓、心率、血氧、心電等。右側臥位，屈膝弓背，皮膚消毒，L2～L3穿刺，直入法，待阻力消失，見清亮腦脊液流出，提示穿刺成功。注入0.75%等比重的羅哌卡因（山西普德藥業股份有限公司，119.2 mg，國藥準字H20090271，940506）1.0 ml+舒芬太尼[德國 EuroCept B.V. 1 ml∶75 μg（相當于舒芬太尼50 μg），H20100123，011401]5 μg+0.1 ml生理鹽水0.4 ml。分別在麻醉前、麻醉后1 h，采集上肢、下肢靜脈血5 ml。肝素抗凝管、枸櫞酸鈉抗凝管各3 ml，混勻，送實驗室檢查，進行TEG檢查，檢測采用Haemonetics公司提供的TEG血小板圖系統與血小板試劑盒，按照產品說明，檢測TEG花生四烯酸（AA）聚集率、抑制率、腺苷二磷酸（ADP）等指標。同時記錄患者的凝固時間（K），α角（反映纖維蛋白原水平），MA最大振幅（反映血凝塊強度的纖維蛋白、血小板水平），綜合凝血指數（CI）。

1.3統計學處理

采用WPS表格記錄數據，采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用Kolmogorov-Sminmov法進行正態分布檢驗，服從正態分布采用t檢驗，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

完成研究674例。麻醉前，上肢R高于下肢，上肢A、CI低于下肢，差異有統計學意義（P<0.05）。麻醉1 h后，上肢K低于下肢，上肢MA、CI高于下肢，差異有統計學意義（P<0.05）。麻醉1 h后，上肢R、K低于麻醉前，上肢A、MA、CI高于麻醉前，下肢MA低于麻醉前，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

3討論

從本研究來看，妊娠會影響產婦上下肢的凝血功能[5]。研究中麻醉前，組間對比上肢R高于下肢，A、CI低于下肢，差異有統計學意義（P<0.05），提示下肢的凝血狀態出現紊亂，出現高凝狀態。這可能與妊娠時運動減少、重力作用、胎盤釋放凝血物質等因素有關，有報道顯示妊娠女性罹患下肢深靜脈血栓風險明顯高于普通人群[6]。TEG已被用于女性反復性流程、子癇等妊娠合并癥的篩查與診斷[7]。

麻醉與手術后，上肢與下肢都出現了指標變化，其中上肢變化更顯著，各項指標都發生了變化，上肢R、K低于麻醉前，上肢A、CI高于術前（P<0.05）。提示麻醉可能導致上肢纖溶系統、凝血系統紊亂，導致上肢處于高凝狀態。這可能與麻醉所致血流力學變化有關[8]。而下肢僅出現MA下降情況，MA反映血凝塊的強度，這可能與下肢血流力學改善有關，臥位有關于下肢靜脈血回流。

應從以下幾個方面進行改進：①若需要應TEG評價患者的凝血狀態，應選擇上下肢共同采血，綜合評價，避免因上下肢差異影響評價的有效性，今后可深入分析上下肢TEG指標與凝血功能檢測指標相關性，分析指標的影響因素，尋找深靜脈血栓形成的預測、診斷指標[9-10]；②TEG可評價麻醉與手術對凝血功能的影響，今后可聯合血流力學檢測、D-二聚體等指標，從新的角度評價麻醉的安全性；③在術后，應首選下肢靜脈，麻醉與手術對上肢TEG指標影響較大，不利于凝血指標的評估[11]；④術中出血、手術時間等對術后TEG指標也可能存在一定的影響，目前關于TEG評價凝血功能的價值仍存在爭議，在一定程度上限制了該技術的應用[12]。循證研究證實，TEG已被用于指導肝素、輸血等活動，但在產科應用證據仍較少[13-15]。如何發揮TEG在產后出血、產后下肢深靜脈血栓等并發癥預防中的價值，有待深入研究。

綜上所述，妊娠會導致上下肢凝血狀態差異；麻醉與手術會影響上下肢凝血狀態，對上肢影響更顯著。

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（收稿日期：2017-01-17 本文編輯：許俊琴）