兩種術式治療復雜性肛瘺的臨床療效比較

余成棟

[摘要]目的探討兩種不同手術方式治療復雜性肛瘺的臨床療效。方法選取2012年1月～2014年12月在我科住院的復雜性肛瘺68例，數字表法隨機分成兩組，治療組38例采用聯合術式，即內口擴創清除、肌間瘺管切開掛線、肌外瘺管隧道式拖線引流。對照組30例采用傳統的切開掛線術。觀察臨床療效、創面愈合時間、肛門功能，隨訪1年后的復發率。結果治療組一次性痊愈率（92.1%）與對照組（83.3%）比較，高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）；治療組平均創面愈合時間為（25.45±6.98）d，與對照組相比（34.67±6.88）d，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者肛門功能差異無統計學意義（P>0.05），隨訪1年無復發。結論切、掛、拖聯合術式治療復雜性肛瘺具有療效確切、微創、創面愈合時間短、保護肛門功能、復發率低等優點。

[關鍵詞]聯合術式；復雜性肛瘺；臨床療效

[中圖分類號]R657.16

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2017）03-155-03

肛瘺是指肛管或直腸與皮膚相通的慢性炎癥性肉芽組織性的異常管道，一般由原發性內口、管道和繼發性外口組成。肛瘺發病率約占肛腸病的1.67～3.6%。臨床分低位單純性肛瘺、低位復雜性肛瘺、高位單純性肛瘺、高位復雜性肛瘺四種。復雜性肛瘺，特別是高位復雜性肛瘺，由于瘺管位置深、管道彎曲復雜，伴深支和死腔，治療難度大。肛瘺很難自愈，手術仍為治愈肛瘺的最有效方法。如果手術方式選擇不當，則容易出現肛門畸形、肛門失禁、復發率高等問題。我科從2012年1月～2014年12月采用內口擴創清除、肌間瘺管切開掛線、肌外瘺管隧道式拖線引流聯合術式治療復雜性肛瘺，

1.資料與方法

1.1一般資料

經確診為復雜性肛瘺患者68例按照隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組38例，低位復雜性肛瘺28例，高位復雜性肛瘺10例，男21例，女17例，平均年齡（38.0±4.7）歲，病程平均（3 88±2.97）年。對照組30例，低位復雜性肛瘺23例，高位復雜性肛瘺7例，男22例，女8例，平均年齡（36.4±4.0）歲，病程平均（3.08±2.28）年。兩組一般資料經比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我單位醫學倫理委員會批準，所有參與實驗的患者均已簽署知情同意書。

1.2肛瘺診斷標準及分類

根據1975年全國肛腸協作組在河北衡水會議上制定的統一分類標準：以外括約肌深部劃線為標志，瘺管經過此線以上為高位，在此線以下為低位。排除外傷、異物、結核感染、炎癥性腸病伴肛瘺等患者，排除嚴重心血管疾病、糖尿病、血液病等患者。

1.3療效標準

根據全國肛腸學術會議制定并經修改統一的肛瘺療效標準來衡量。治愈：癥狀及體征消失，肛門擴約功能良好；好轉：癥狀及體征改善；無效：癥狀及體征無變化。

1.4觀察指標

觀察兩組的臨床療效、創面平均愈合時間、肛門功能及復發率，隨訪1年。

1.5治療方法

兩組患者均采用腰麻，折刀位。術前通過指檢、肛門鏡檢、探針、美蘭注射、MRI等方法查清肛瘺的內口、主管道及支管道的走向、數目和位置。

治療組手術要點：以外口為中心做一直徑約1～2cm的圓形切口，于內、外括約肌交界處做一弧形切口至瘺管以形成人造通道，內口處理：內口左右上下約1cm的黏膜及黏膜下層用電刀進行燒灼擴創清除；肌間瘺管處理：從人造通道處進入肌間瘺管及內口，切開兩側肛管皮膚及皮下組織約1～2cm，并在內口處用橡皮筋掛線；肌外瘺管處理：用刮匙搔刮從外口到人造通道之間管壁的腐肉組織后將多股絲線做拖線。對同一內口、兩條或以上不同管道的肛瘺，外口之間做拖線引流；對不同內口的兩條或以上管道的肛瘺，內口做擴創清除的同時保留正常黏膜橋，若不相通的管道按肌間、肌外瘺管的方法分別處理，若相通的管道做拖線引流。術后早期應用九一丹換藥，待橡皮筋脫落后配合生肌玉紅膏填塞創面，待創面無明顯膿性分泌物后按“分批撤線法”拆除絲線，并聯合“墊棉壓迫法”換藥直至愈合。

對照組手術要點：外括約肌深部以下的瘺管（包括主管及支管）均予以切開引流，深部以上的予以橡皮筋掛線，內口不做特別處理，術后常規處理及換藥。

1.6統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件對數據資料進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1兩組臨床療效比較

治療組一次性痊愈率為92.1%，高于對照組的83.3%，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組創面愈合時間比較

治療組平均愈合時間（25.45±6.98）d，對照組平均愈合時間（34.67±6.88）d，治療組短于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組肛門功能情況比較

兩組患者均未出現完全性肛門失禁、肛門畸形，治療組出現部分失禁患者2例，對照組3例，均表現為輕微肛門漏氣、漏液，見表3。

2.4復發率情況

兩組患者經隨訪1年后均未見復發。

3.討論

復雜性肛瘺的治療是一個嚴峻的挑戰，一方面，要提高治療成功率、減少復發，同時還要避免損傷肛門功能，另一方面，肛瘺手術方式無統一標準，不同術式，療效各異，但目前肛瘺的治療效果不能令醫生和患者滿意，還需進一步提高療效，至今還是肛腸科的一個治療難題。傳統的復雜性肛瘺切開掛線療法，在臨床上仍應用廣泛，其對瘺管予以切開、內口掛線，取得滿意療效，但結果存在較大差異，復發率為0～29%，肛門失禁發生率為0～64%，但絕大多數為輕度失禁，由于創面較大，肛門愈合時間較長。導致肛瘺手術失敗的主要原因之一是內口處理不當或不能徹底清除，第二是瘺管處理不干凈或殘留死腔或引流不暢，第三是術后換藥不當。

筆者設計了內口擴創清除、肌間瘺管切開掛線、肌外瘺管隧道式拖線引流聯合術式治療復雜性肛瘺，與傳統的手術相比，從表1看，臨床療效雖然差異無統計學意義，但治療組的一次性痊愈率（92.1%）仍高于對照組（83.3%），從表2看，治療組的愈合時間明顯較對照組短，表3說明對肛門功能無明顯損傷，隨訪1年未復發。此術式的特點在于：一是內口處理充分；二是瘺管處理有創新；三是術后換藥的中醫特色。內口處理：根據肛腺感染學說，只有正確查找和徹底清除原發病感染灶即感染的肛隱窩、肛腺及肛腺導管，是肛瘺手術成功的關鍵之一。我們采取的內口擴創清除術，與傳統的內口處理方法相比，可以徹底清除感染的肛腺及分支、導管，充分敞開內口，保證通暢引流。瘺管處理：根據“肌間瘺性膿腫”理論，對瘺管進行分段，即肌間和肌外瘺管。肌間瘺管切開掛線、肌外瘺管隧道式拖線引流，這種分段處理瘺管，在最大程度上減少了肛周組織的損傷，避免因創面過大導致疤痕增生而引起肛門畸形、愈合時間長等缺點，且保證通暢引流。術后換藥：肛瘺手術能否成功，術后換藥非常關鍵。常規雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，早期應用醫院制劑九一丹摻于拖線引流的絲線上緩慢拖人瘺管，蝕管約2周（視脫落速度），內口處的橡皮筋脫落后開始凡士林配合生肌玉紅膏填塞創面底部，體現了中醫學“藥捻引流法”“脫腐生新”理論，待創面無膿性分泌物后按“分批撤線法”拆除絲線，并聯合“墊棉壓迫法”換藥以加速創面愈合，同時注意觀察肉芽組織的生長情況，及時清除。

綜上所述，我們采取的切、掛、拖聯合術式治療復雜性肛瘺，對內口、瘺管分別進行針對性治療，同時強調術后換藥的重要性，具有療效確切、微創、創面愈合時間短、保護肛門功能、復發率低等優點，是一種安全有效的手術治療方法。