腦室—腹腔分流術并發癥及其防治

冉德森+冉旸

[摘要] 目的 探討腦室-腹腔分流術術后并發癥的發生情況，為提高患者生活質量提供理論依據。方法 回顧性分析筆者所在醫院2015年1月～2016年6月行腦室-腹腔分流術腦水腫患者96例臨床資料，觀察其術后并發癥發生情況。 結果 腦室-腹腔分流術后25例患者出現并發癥，其中感染9例，顱內血腫3例，分流過量3例，分流不足6例，癲癇4例，并發癥發生率為26.04%。 結論 腦室-腹腔分流術的并發癥率較高，需重視手術適應證的選擇、手術操作技巧和術后處理。

[關鍵詞] 腦室腹腔分流術；并發癥；腦積水

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）06-148-03

[Abstract] Objective To investigate the incidence of postoperative complications of ventriculo peritoneal shunt， and to provide theoretical basis for improving the quality of life of patients. Methods The clinical data of 96 patients with cerebral ventricular shunt from January 2015 to June 2016 in our hospital were retrospectively analyzed. Postoperative complications were observed. Results There were 25 cases of complications after ventriculo peritoneal shunt， intracranial hematoma in 3 cases， shunt in excess of 3 cases， shunt in less than 6 cases， and epilepsy in 4 cases. The incidence of complications was 26.04%， including infection in 9 cases. Conclusion The rate of complications of ventriculo peritoneal shunt is high， and it is necessary to pay attention to the choice of surgical indications， surgical skills and postoperative management.

[Key words] Ventriculo peritoneal shunt； Complication； Hydrocephalus

腦積水是神經外科顱內疾患較常見的并發癥，目前腦積水的診斷較容易， 但確定腦積水性質、程度， 以及選擇適合的分流裝置尚有一定的難度。腦室-腹腔分流術（VPS）歷來是腦積水治療的重要手段，但術后并發癥多。本文總結了作者采用腦室-腹腔分流術治療腦積水的經驗，旨在探討腦室-腹腔分流術術后并發癥處理方法對提高患者生活質量的作用，為提高腦室-腹腔分流術的成功率，減少并發癥的發生率提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

回顧性分析筆者所在醫院2015年1月～2016年6月行腦室-腹腔分流術腦水腫患者96例臨床資料，其中男51例，女44例，年齡8～65歲，平均年齡（48.17±11.53）歲。病因：顱內感染37例，高血壓腦出血術后28例，顱內腫瘤16例（如圖1），顱腦損傷術后12例，原因不明3例。所有患者均經頭顱CT掃描，顯示腦室系統擴大，確診為腦積水[1-2]，且出現不同程度顱高壓癥狀和體征，主要表現為頭痛、噴射性嘔吐、步態障礙、四肢肌力下降、癡呆或輕度精神異常、視力下降和意識水平障礙，視乳頭水腫、大小便失禁等并呈進行性加重。

1.2 手術治療

全部病例行全麻，采用美國Medtronic公司的分流管進行腦室-腹腔分流術。術中取分流管穿刺側腦室枕角，以枕外隆突上 6～8cm，旁開 3 cm的枕角為穿刺點，穿中后送入約10～12cm達前角，經頸胸腹連續皮下隧道，劍突下腹正中或旁正中切口開腹，置入腹腔端分流管于陶氏腔內，該端腹腔內留置長度 20～25cm。腹腔段僅作腹膜固定，不作腹腔內固定。任其游離于腹腔內，可隨腸、胃蠕動活動，有利于防止大網膜包裹而引起管腔閉鎖。

2 結果

腦室-腹腔分流術后25例患者出現并發癥，并發癥發生率為26.04%，其中感染9例，顱內血腫3例，分流過量3例，分流不足6例，癲癇4例。所有出現并發癥的患者，除1例術后出現腦室內出血死亡外，其余患者經相應處理獲得治愈。

3 討論

腦積水是神經外科顱內疾患較常見的并發癥，最常并發于顱內出血、顱內腫瘤、顱內感染、寄生蟲病、顱腦損傷及手術后[3-6]。腦積水的治療方法很多[7]，腦室-腹腔分流術治療腦積水是目前公認的有效方法， 但術后并發癥較多見，發生率為24%～52%[8-10]，主要為感染、腦脊液分流不當、顱內血腫、癲癇等。（1）感染：是V-P分流術后最常見、嚴重的并發癥之一，不僅它的發生率高，更重要的是其后果嚴重[11-13]，V-P分流術后感染可分為外周感染和內部感染，外周感染為分流系統腔外的，分流管通過的區域的感染，極少波及到CSF系統，不易擴散。內部感染為分流系統的閥、管、液囊等腔的內表面發生的感染，極易導致化膿性腦室炎等嚴重后果，致病菌以表皮葡萄球菌最為常見；約占50%～75%，早期感染常常發生在術后8周內[14]，感染類型有：顱內感染、分流管皮下隧道感染及腹腔感染，主要表現為沿分流系統外表皮膚的紅腫、觸痛和硬結等局部感染；腦脊液可以從切口中滲出，它一般不會伴CSF感染和分流系統的梗阻，腹部體征表現為無痛性局部積液，或急腹癥等；筆者認為感染原因與以下因素有關：分流管異物刺激有關，手術時細菌污染導致顱內逆行感染[15]。與原發病的性質、無菌術不嚴格、分流術前手術次數和類型、分流術時間過長、術后經分流裝置的儲液囊穿刺次數；分流時伴有其他部位的感染，術后切口愈合不佳，術者對分流術經驗不足，手術間人員流動情況等情況有關，顱內感染主要表現為腦膜炎和腦室炎[16]。本組發生感染9例（9.38%）。Hains和Taylor是首先推薦在分流手術中使用抗生素預防感染的。Salmon、Haines和Waltes均認為預防使用抗生素能有效降低分流感染。術中細菌種植的防范[14]，盡量縮短手術時間。分流管應嚴格消毒；嚴格無菌手術操作；術前、術后預防性使用抗生素；盡量縮短手術時間是預防感染的有效方法。術后一旦出現感染征象，應盡早明確診斷，可先行藥物、腦室外引流、腰大池引流的方法，鞘內用藥是最有效的控制感染的方法。腦脊液（CSF）中白細胞（WBC）超過10×106/L，則應立即經靜脈、鞘內同時使用抗生素[17]。本組9例感染患者，均為術后第5天左右出現頭痛、發熱等不適，腰穿CSF中WBC明顯升高，其中8例CSF中WBC降至10×106/L以下，感染得到了控制，1例經拔管后才得以控制感染，2個月后重新分流成功。我們體會，鞘內用藥對感染的控制起了重要的作用。（2）腦脊液分流不當：包括腦脊液分流過度和分流不足。本組分流過度3例，發生率3.13%。其特點是并發硬膜下積液者術前顱內壓高，腦室顯著擴大，穿刺腦室成功后，放腦脊液過多過快或采用了低壓分流管分流腦脊液過多過快，以至于分流主要癥狀是顱內壓低，腦室縮小，頭痛等癥狀和影像學表現。有報道行顳肌下減壓可緩解癥狀，減少其發生率。本組無分流不足病例。預防措施：術前腰穿，了解顱內壓，正確選擇何種壓力分流管，并詳細論證并發疾病的特點。另外，如果經濟條件允許，用可調壓分流管，可有效地避免腦脊液分流不當的問題。（3）顱內血腫：顱內出血一般都發生在術后短時間內，出血部位可位于腦室內、腦內和硬腦膜下。盡管其發生率不高，但病死率可達50%～100%。腦室內、腦內血腫的發生與穿刺損傷有關[16]。腦室內出血考慮為脈絡叢損傷，腦內出血考慮為竇道損傷出血，慢性硬膜下血腫的形成原因與V-P術后腦脊液經分流后，顱內壓下降，發生橋靜脈撕裂產生慢性硬膜下血腫[18]。本組發生3例腦室內出血，手術時腦室反復穿刺，術后患者發生昏迷，復查CT發現為腦室內出血鑄型。雖然拔管后行雙側腦室外引流，搶救7d無效死亡。本組中經一次穿刺即成功的患者則未出現此類情況。預防的方法有：避免反復穿刺，選擇壓力適宜、性能良好的分流裝置，注意腦脊液的流失，避免早期活動，正確使用分流閥門[21]。（4）癲癇：V-P分流術后癲癇發生率為9%～24%，Laws和Niedermeyr于1970年率先指出了癲癇發作與分流的關系，腦室穿刺的皮質損傷可以誘發癲癇[19]，穿刺額角其癲癇發生率高于經枕角或三角部者。本組有4例術前無癲癇，術后發生癲癇，經藥物治療后均完全控制?？赡苡捎诜至餍g改變了腦的內在環境導致癲癇發作。Copeland[20]等建議分流術后預防性抗癲癇治療至少應該持續1年，以后根據腦電圖和臨床情況決定是否停藥。

綜上所述，為腦室-腹腔分流術是治療腦 積水的常用方法，其術后并發癥發生率較高，因此，臨床進行顱內手術時，需重視手術適應癥的選擇、手術操作技巧，若出現并發癥，及時有效地處理能取得較好療效。

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（收稿日期：2017-01-18）