吻合器痔上黏膜環切術治療Ⅲ～Ⅳ度內痔近遠期療效觀察

邱東達，鄧科平

(長沙巿第一醫院普外科，湖南 長沙 410005)

吻合器痔上黏膜環切術治療Ⅲ～Ⅳ度內痔近遠期療效觀察

邱東達，鄧科平

(長沙巿第一醫院普外科，湖南 長沙 410005)

目的 觀察吻合器痔上黏膜環切術(PPH)治療Ⅲ～Ⅳ度內痔的近遠期療效。方法采用前瞻性研究，選擇我院普外科2013年1～8月收治的97例Ⅲ～Ⅳ度內痔患者，采用數字表法隨機分為兩組，觀察組50例采用PPH治療，對照組47例行傳統開放性痔切除術治療，比較兩組患者的手術時間、疼痛持續時間、創面愈合時間、平均住院時間、止痛藥物使用次數及近期并發癥，所有患者均隨訪31～36個月，比較遠期療效。結果觀察組患者的平均手術時間、疼痛持續時間、創面愈合時間和平均住院時間分別為(14.1±2.6)min、(2.3±0.6)d、(7.9±1.3)d、(3.9±1.2)d，明顯短于對照組的(19.3±5.7)min、(5.4±1.1)d、(6.5±1.4)d、(21.4±3.2)d，止痛藥物使用次數為(1.4±0.3)次，少于對照組的(6.5±1.4)次，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的圍術期均無相關并發癥發生；觀察組患者常見癥狀評分為(0.9±0.3)分，排便功能評分為(0.6±0.2)分，明顯低于對照組的(2.1±0.4)分和(1.7±0.3)分，差異均有統計學意義(P<0.05)；隨訪期間觀察組患者的遠期并發癥發生率為2%，低于對照組的12.77%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論PPH治療Ⅲ～Ⅳ度內痔手術時間短，疼痛輕，術后并發癥少，恢復快，其近期療效和遠期療效均好于傳統開放性痔切除術。

吻合器痔上黏膜環切術；Ⅲ～Ⅳ度；內痔；近期；遠期；療效

吻合器痔上黏膜環切術(procedure forprolapse and hemorrhoids，PPH)是Longo于1998年首先提出的[1]，目前大多數研究證明了PPH在減少術中出血、減輕術后疼痛，縮短手術時間方面優于傳統的開放性痔切除術[2-3]，但對患者遠期的影響尚不明確。筆者前瞻性選取97例Ⅲ～Ⅳ度內痔患者，分別行PPH和傳統開放性痔切除術治療，并進行隨訪以評價其近遠期療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1～8月收治的97例Ⅲ～Ⅳ度內痔患者，采用數字表法隨機分為兩組，觀察組50例采用PPH治療，對照組47例行傳統開放性痔切除術治療。兩組患者的性別、痔分度及平均年齡比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(例

表1 兩組患者的一般資料比較(例

組別對照組觀察組t/χ2值P值例數47 50性別(男/女) 35/12 37/13 0.368 0.719痔分度(Ⅲ/Ⅳ) 38/9 40/10 0.417 0.658平均年齡(歲) 44.8±11.7 45.6±12.3 0.463 0.628

1.2 納入及排除標準 本研究經院醫學倫理委員會批準。入選標準：①本人知情同意并簽署同意書；年滿18周歲，性別不限；③符合2002年中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組制定的Ⅲ、Ⅳ度內痔診斷標準[4]。排除標準：①有痔手術治療史；②有嚴重心腦血管疾病、門脈高壓癥、血液病等嚴重合并癥者；③生活不能自理者；④合并有外痔、完全性肛門失禁、肛門狹窄、肛周皮贅、肛裂及肛周感染等肛門疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 采用管型吻合器FCSSWAE33,包括環形肛管擴張器、管形痔吻合器、肛鏡縫扎器和帶線器。10例Ⅳ度痔患者先逐步手法復位，給予脫水治療3～4 d，水腫消退后手術。患者取截石位，均采用腰麻，0.5%碘伏消毒會陰肛門，適當擴肛，了解痔核分布、大小、脫垂及有無合并癥等，置入并固定擴肛器，拔出內芯，了解齒狀線位置，根據痔核情況設計荷包縫合位置；置入肛鏡縫扎器，于距齒狀線3～4 cm處順時針行一圈荷包縫合，確保縫合完整并控制縫合深度在黏膜及黏膜下層，退出肛鏡縫扎器，適當收緊荷包縫合線。將FCSSWAE33吻合器張開至最大限度，頂端涂少許液體石蠟，經肛管擴張器置入直腸，確認吻合頭超過荷包縫合圈后收緊荷包線并打結。用帶線器通過FCSSWAE33吻合器側孔引出結扎線，向外用力牽引結扎線，同時順時針方向旋緊吻合器至紅色指示針到近底部時，打開保險裝置完成擊發，13例女性患者擊發前檢查陰道指診，避免因切除過深損傷陰道壁，造成直腸陰道瘺；擊發后壓迫30 s后松開吻合器，退出并檢查吻合口，確認無出血退出擴張器。其中3例檢查發現有出血者，行“8”字縫扎止血后退出擴張器。術后抗菌藥物治療3 d，2周后復查檢查吻合口，必要時擴肛。

1.3.2 對照組 術前準備同觀察組。先于痔下極兩側肛管皮膚做“V”形切口，沿內括約肌表面向上剝離痔核部分至齒線上0.5 cm，4號絲線在其根部縫扎，于距結扎點0.5 cm處剪除痔核，其他痔核同法處理后，檢查傷口確認無活動性出血點后，凡土林紗布填塞，膠布固定。術后治療同觀察組。

1.4 觀察指標

1.4.1 近期療效 記錄兩組患者的平均手術時間、疼痛持續時間、止痛藥物使用次數、創面愈合時間、平均住院時間。

1.4.2 遠期療效 患者均隨訪31～36個月，末次隨訪時采用自行設計的遠期療效評價表，以痔常見癥狀(便血、肛門溢液、瘙癢、痔核脫垂、疼痛、墜脹6項)、排便功能(便秘、細便、促便感、里急后重4項)和術后遠期并發癥(肛裂、肛疹、完全性肛門失禁、肛緣贅皮、吻合釘脫落、吻合口瘢痕增生)三方面作為評價指標，其中痔常見癥狀和排便功能由患者根據癥狀改善情況進行主觀察評分，采用3級評分法，從無、偶爾到經常計0～2分；術后遠期并發癥為術后至隨訪結束的發生數。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療相關指標比較 觀察組患者的平均手術時間、疼痛持續時間、創面愈合時間和平均住院時間均明顯短于對照組，止痛藥物使用次數少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。兩組患者圍術期均無相關并發癥發生。

表2 兩組患者的治療相關指標比較

表2 兩組患者的治療相關指標比較

組別 例數對照組觀察組t值P值47 50平均手術時間(min) 19.3±5.7 14.1±2.6 5.172 0.024疼痛持續時間(d) 5.4±1.1 2.3±0.6 8.269 0.009止痛藥物使用次數6.5±1.4 1.4±0.3 10.257 0.000創面愈合時間(d) 21.4±3.2 7.9±1.3 19.284 0.000平均住院時間(d) 10.8±2.7 3.9±1.2 9.028 0.004

2.2 兩組患者的遠期療效比較 末次隨訪，觀察組患者的常見癥狀評分、排便功能評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；隨訪期間觀察組的遠期并發癥發生率為2.0%(1/50)，低于對照組12.77%(6/47)，差異有統計學意義(χ2=3.712，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的遠期療效比較

表3 兩組患者的遠期療效比較

組別對照組觀察組例數47 50常見癥狀評分2.1±0.4 0.9±0.3排便功能評分1.7±0.3 0.6±0.2 t值P值6.129 0.018 6.947 0.014

3 討論

痔是最常見的肛腸疾病，患病率高達48%，大多數患者僅有局部體征，并非需馬上治療或手術治療，但如痔瘡出血、脫出，日久會導致貧血、痔核脫出嵌頓壞死等，嚴重影響生活及身體健康[5]。目前痔瘡的治療方法較多，保守方法如藥物治療、硬化劑注射、膠圈套扎等適用于Ⅰ～Ⅱ度痔，而Ⅲ～IV度內痔主要以手術治療為主。傳統的手術方法是開放性痔切除術，該術式源自Miles，后經Milgna和Morgan改良，到目前為止仍是公認的治療痔的經典術式之一，可徹底精確對痔進行切除[6]。但術后傷口愈合慢，疼痛程度嚴重，還可能導致肛門失禁、肛管狹窄等嚴重并發癥。近年來，臨床對痔的本質和發生機制有了更深的認識，提出了肛墊學說，認為肛墊是肛管部位的正常解剖結構，對精細控便具有重要意義[7]。PPH正是基于上述認識下的一種新的治療方法，治療的目的由傳統的徹底清除痔塊改為消除癥狀，因此PPH僅是通過手術將脫垂的肛墊復位，并在手術的過程中盡可能保留肛墊的結構，以達到不影響或盡可能少地影響精細控便能力的目的。目前PPH已在國內推廣，以痛苦小、恢復快的優點受到患者的普遍歡迎，但缺乏遠期療效的確切評價。

本研究結果顯示，觀察組平均手術時間、疼痛持續時間、創面愈合時間和平均住院時間均短于對照組，止痛藥物使用次數少于對照組。說明PPH近期療效優于開放性痔切除術，這與相關研究報道相符[8-9]。兩組患者術后均隨訪31～36個月，觀察組患者常見癥狀評分為(0.9±0.3)分，排便功能評分為(0.6±0.2)分，遠期并發癥發生率為2%，均低于對照組，差異有統計學意義，說明PPH遠期療效同樣優于開放性痔切除術，特別是患者常見癥狀和排便功能評分明顯低于對照組，說明PPH術保留肛墊以消除癥狀的作法是正確的，不僅在近期解決痔術后的疼痛和恢復慢等問題，而且對患者的遠期肛門功能影響也十分輕微。鑒于目前尚無系統的公認的痔瘡遠期療效評價標準，本研究將痔瘡患者常見癥狀、排便功能進行量化，由患者根據癥狀和排便功能主觀評價，評分還是比較科學客觀的。

綜上所述，PPH治療Ⅲ～Ⅳ度內痔手術時間短，疼痛輕，術后并發癥少，恢復快，近期療效和遠期療效均好于傳統開放性痔切除術。雖然患者PPH術后也會發生疼痛，但疼痛原因與傳統手術不同，主要是肛周對吻合口過于敏感或荷包縫合線距齒狀線太近所致，但疼痛可在較短的時間內消失，而且術后吻合口直腸黏膜愈合快，患者不適感明顯減輕，可盡快出院恢復正常生活和工作。但術中應注意正確判斷齒狀線，嚴格把握荷包縫合高度，并因人而異掌握荷包線牽拉力度；完成吻合后，對吻合口進行仔細檢查，方能確保手術效果。本研究對觀察組50例患者隨訪36個月，無一例痔脫垂復發，但由于樣本量較小，PPH能否替代傳統的開放性痔切除術，尚需論證。

參考文獻

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R657.1+8

B

1003—6350（2017）09—1506—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.046

2016-10-21)

邱東達。E-mail：88251941@qq.com