甲狀腺良性腫瘤手術患者應用快速康復外科理念結合臨床護理路徑模式的效果觀察

柯丹純，葉小惠，黃素華，肖勇，楊仲新

(深圳市寶安區松崗人民醫院手術室，廣東 深圳 518105)

·護 理·

甲狀腺良性腫瘤手術患者應用快速康復外科理念結合臨床護理路徑模式的效果觀察

柯丹純，葉小惠，黃素華，肖勇，楊仲新

(深圳市寶安區松崗人民醫院手術室，廣東 深圳 518105)

目的 探討甲狀腺良性腫瘤(TBT)手術患者應用快速康復外科理念(FTS)結合臨床護理路徑(CNP)模式的效果。方法選擇我院于2014年10月至2016年3月期間收治的180例TBT患者為研究對象，根據信封法隨機分為觀察組和對照組，每組各90例。其中對照組于圍手術期常規護理，觀察組患者應用FTS結合CNP的護理模式，比較兩組患者圍手術期臨床指標、健康知識掌握情況及護理滿意度。結果觀察組患者術前等候時間、術后胰島素抵抗指數(HOMA-IR)及疼痛程度(Ⅱ～Ⅲ級比例)、術后首次離床時間、術后首次進食時間、術后住院時間、手術并發癥發生率、術后住院費用分別為(2.4±0.6)d、(1.2±0.4)、8.89%、(7.2±3.5)h、(6.4±2.9)h、(3.2±0.9)d、0、(7.5±0.8)×103元，均低于對照組的(3.7±0.9)d、(1.9±0.7)、18.89%、(43.4±13.2)h、(12.3±4.9)h、(5.1±1.4)d、4.44%、(8.4±0.9)×103元，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者的健康知識評分優良率及護理滿意率分別為88.89%和94.44%，均明顯高于對照組的76.67%和83.33%，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論TBT患者應用FTS結合CNP護理模式減輕了手術應激反應和手術并發癥，優化了圍術期臨床指標，有利于術后的快速康復，減輕患者的經濟負擔，提高護理滿意度。

甲狀腺良性腫瘤；快速康復外科理念；臨床護理路徑；應用；效果

甲狀腺良性腫瘤(TBT)主要包括結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤，以女性多發，且近年來發病率有逐年增高的趨勢[1]。TBT在臨床上有誘發甲亢及惡變的風險，早期以手術治療為主。快速康復外科理念(FTS)在外科領域是一種新型理念，是一系列干預措施的協同結果，主要內容為在患者的圍手術期進行標準化管理措施，減少圍手術期應激反應及并發癥發生率，從而使患者快速康復[2]。臨床護理路徑(CNP)是一種全面、系統的綜合護理模式，其在甲狀腺良性腫瘤手術中已經得到了廣泛應用[3]，但是目前關于FTS結合CNP的護理研究尚不多見。本研究旨在探討TBT手術患者應用FTS結合CNP護理模式的應用效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院于2014年10月至2016年3月期間收治的180例TBT患者為研究對象。納入標準：①年齡35～45歲；②均行手術治療；③經影像學及術后病理學檢查確診為TBT；④研究經醫院倫理委員會審核與批準，且患者均簽署知情同意書。排除標準：合并其他甲狀腺疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液系統疾病以及妊娠和哺乳期患者。根據信封法隨機分為觀察組和對照組，每組90例。其中觀察組中男性40例，女性50例，年齡平均(37.1±4.6)歲；手術方式包括部分切除術51例，大部分切除術39例。對照組中男性41例，女性49例，年齡平均(36.9±4.8)歲；手術方式包括部分切除術55例，大部分切除術35例。兩組患者的臨床資料比較差異均無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 該組患者予圍術期常規護理。主要措施如下：術前宣教手術方式及心理護理，術前準備手術區備皮，指導患者特殊體位訓練，1次/d，持續時間無要求。囑患者術前12 h禁食、6 h禁飲；術前留置尿管1～2 d，麻醉方式采用局麻、頸叢或全麻；術中按常規護理，切口引流護理2～3 d；術后禁食禁飲，術后次日晨可進少量溫涼流質飲食；患者首次下床活動自愿，觀察生命體征、并發癥、切口敷料滲血情況等，出院時行常規護理指導。

1.2.2 觀察組 實施FTS-CNP護理模式。

1.2.2.1 FTS-CNP護理模式的建立 在項目實施前，成立該模式路徑護理小組，護士長任組長，項目組成員與責任組長為組員。由小組成員組織相關人員進行FTS、CNP的理論知識學習，在查閱文獻、既往臨床資料的基礎上共同討論用FTS指導制定TBT疾病臨床護理路徑內容。包括制定相關制度與職責、護理安全管理、圍術期護理常規、護理工作流程指引、該模式護理路徑表單及所需的調查表等，負責組織項目實施人員培訓相關知識并考核。

1.2.2.2 術前護理 患者入院當天就進入FTS-CNP護理模式，針對患者在接受FTS-CNP護理模式中存在的心理問題進行心理護理干預。詳細告知患者治療及護理全過程，各階段康復所需的時間、出院計劃及標準等；指導患者進行TBT手術特殊體位練習每日3次以上，每次訓練時間以患者能耐受為限，以消除因術中體位帶來的不適感；入院第2天，完善各項術前檢查，按照路徑規定優先和合理安排患者就診和手術。繼續心理護理與特殊體位訓練指導；優化術前準備內容，無需常規備皮，評估手術時間大于3 h者在麻醉后留置尿管，囑患者術前禁食6 h、禁飲2 h，術前晚飲5%葡萄糖(GS) 800 mL，術前2～3 h飲5%GS 400 mL。

1.2.2.3 術中護理 入院第3天(手術當日)，麻醉方法選擇氣管插管靜脈復合麻醉。結合患者術前體位練習的感受安置舒適的手術體位，限制液體輸入量，輸液及術中沖洗液加溫至37℃使用，注意保暖，必要時使用升溫儀維持患者體溫在36℃以上；手術盡量使用微創技術，不留置引流管。

1.2.2.4 術后護理 密切觀察患者生命體征及出血情況，患者意識清醒，盡早抬高床頭30o～45o，評估吞咽功能正常則早期進食，冷飲5%GS 200 mL，可進食溫涼流質或半流質食物，手術當日適當輸液；評估疼痛程度，必要時口服止痛藥；如留置尿管者，術后2～3 h及時評估拔管指征：全麻清醒生命體征穩定，夾閉尿管2～3 h有尿意即可拔出尿管，并協助患者排小便；鼓勵患者早期下床活動，行頸部康復訓練；術后第1天，指導患者少量多次進食流質與半流質飲食，不需靜脈補液，加強恢復期的心理護理、床邊活動、頸部康復訓練；術后第2天指導患者在走廊行走及休息區活動，飲食逐步過渡至普食，進一步康復指導，動態評價患者術后恢復情況。術后3～5 d出院，出院標準為患者生命體征平穩、無需靜脈補液、傷口無滲液及腫脹、無并發癥、患者可以自由活動，愿意并希望回家。患者出院時，向其交代出院注意事項及復查、拆線日期等。該模式路徑中如果有變異者應及時記錄并進行分析。

1.3 觀察指標與評價方法 ①兩組患者的應激反應、術前等候時間、手術前、后1 d同時間點的胰島素抵抗指數(HOMA-IR)水平及疼痛程度、術后首次離床活動時間、術后首次進食時間、術后住院時間、手術并發癥發生率、住院費用：其中，HOMA-IR=空腹胰島素FIN(mU/L)×空腹血糖(FPG)(mmol/L)/22.5，兩組患者均在術前1 d、術后1 d的7:00空腹采集靜脈血3 mL，檢測血糖及血胰島素水平；術后疼痛程度采用世界衛生組織疼痛程度分級法(VRS)：0級，無痛；Ⅰ級，輕度疼痛，可耐受，不影響睡眠，可正常工作；Ⅱ級，中度疼痛，疼痛明顯，睡眠受到干擾，需要一般性止痛、鎮靜(如安眠藥物)；Ⅲ級，重度疼痛，疼痛劇烈不能耐受，伴有明顯植物神經功能紊亂，睡眠嚴重受干擾，需要麻醉性藥物治療。手術并發癥主要包括手足抽搐、甲狀腺功能減退、聲音嘶啞等。②健康知識掌握情況：術后3 d采用自制健康知識知曉率調查問卷評估患者對健康知識掌握情況，主要包括飲食、術后咳嗽排痰方法、術后鎮痛方法、術后早期康復等11個方面內容，每個部分為掌握(3分)、部分掌握(2分)、未掌握(1分)3種答案，總分為33分，≥27分為優，22～26分為良，17～21分為一般，16分以下為差，以優和良計算優良率。③滿意度調查：患者對護士的滿意度則分為非常滿意、滿意和不滿意3個級別，以非常滿意和滿意計算滿意度。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數及百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，均以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的圍手術期指標比較 兩組患者術前的FIN、FPG采樣及檢測準確率為100%，觀察組患者術前等候時間、術后HOMA-IR、術后首次離床活動時間、術后首次進食時間、術后住院時間、術后住院費用均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者術后疼痛Ⅱ～Ⅲ級比例為8.89%(8/90)，明顯低于對照組的18.89%(17/90)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術并發癥比較 觀察組患者手術并發癥發生率為0，觀察組患者手術并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.091，P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者的圍手術期指標比較

表1 兩組患者的圍手術期指標比較

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數90 90術前等候時間(d) 2.4±0.6 3.7±0.9 11.274 <0.05 HOMA-IR 1.2±0.4 1.9±0.7 7.311 <0.05術后疼痛分級(0～Ⅰ/Ⅱ～Ⅲ級，例) 82/8 73/17 4.212 <0.05離床活動時間(h) 7.2±3.5 43.4±13.2 20.098 <0.05進食時間(h) 6.4±2.9 12.3±4.9 12.381 <0.05術后住院時間(d) 3.2±0.9 5.1±1.4 10.709 <0.05住院費用(×103元) 7.5±0.8 8.4±0.9 7.011 <0.05

表2 兩組患者的手術并發癥比較(例)

2.3兩組患者的健康知識評分和滿意度比較 調查表回收合格率為100%，觀察組健康知識評分優良率及護理滿意率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的健康知識評分優良率和滿意度比較[例(%)]

3 討論

甲狀腺良性腫瘤是普通外科的臨床常見病及多發病，研究顯示本病的發病率達4%[4]，且近年來其發病率也有逐年增高的趨勢。手術是治療本病的有效手段之一，但是如何優化患者術后的康復指標、加速康復進程不僅僅取決于疾病及手術本身，有效控制圍手術期各種應激反應、減少術后并發癥等，在這一過程中具有重要意義。FTS是根據患者圍手術期的病理、生理學變化而制定出的有循證醫學證據的一系列臨床干預措施，其目的在于減輕患者圍手術期的生理和心理應激反應、抑制炎性反應、減少術后并發癥的發生風險，以促進術后患者康復、縮短住院時間、降低醫療負擔[5-6]。葉奎等[7]將FTS應用于甲狀腺手術，證明其是安全有效的且能夠積極促進患者術后的快速康復。但FTS的推進需要按照臨床護理路徑的思路，制定嚴格有序、科學合理的醫療護理流程與計劃，才能使其優勢得到充分體現。

臨床護理路徑是一種標準化的臨床護理行為計劃，是全面系統的單病種質量管理現代新模式。2009年我國衛生部啟動了臨床路徑管理工作，正式下發了包括甲狀腺良性腫瘤在內的30余個病種的臨床路徑。目前已經在臨床上廣泛應用，具有高效率、低費用的特點。它可保證患者從入院開始就接受完整、全面的醫療護理計劃，避免了無效住院日，從而有效縮短住院時間，降低了醫療成本[8]。邵素嬌[9]研究了腹腔鏡膽囊切除術患者應用CNP的效果，結果發現應用CNP可有效縮短住院時間、降低住院費用，提高患者的健康知識水平和護理滿意度。但CNP在加快患者康復進程、使用多種措施減少手術應激反應、減少手術并發癥、更新醫療及護理觀念等方面還需要FTS的指導才能更加完善與發展。

目前國內外醫療機構關于CNP、FTS的單項研究已成為熱點。但快速康復外科理念與臨床護理路徑兩者相結合的相關研究尚少。本研究用FTS指導CNP護理模式的建立，使二者的優點有機結合，制定了一整套實施該模式的方案、制度、職責、安全管理、圍術期護理常規、流程指引、該護理模式路徑表單及各種問卷調查表等。其中FTS-CNP護理模式路徑表單是在CNP的基礎上，根據TBT患者圍手術期的病理、生理學變化，以時間為橫軸，以入院指導、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、患者及家屬教育、出院計劃等內容為縱軸，在FTS理論的指導下制定有循證醫學證據的一系列臨床護理干預措施，將標準的護理計劃、措施、健康教育、實施時間與順序進行了恰當的優化整合，使路徑的每個環節真正體現快速康復外科理念的護理內涵，使護理過程更加程序化、標準化。減少了護理工作的盲從性和健康教育的低效性，充分體現定質定量有時間、有序、高效的護理特點，加速了TBT患者的快速康復，是一種改變傳統護理思維的全新模式。

研究結果表明，觀察組患者術前等候時間、術后HOMA-IR及疼痛程度、術后首次離床活動時間、術后首次進食時間、術后住院時間、住院費用、術后并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明了TBT患者應用FTS結合CNP護理模式，可以有效減少患者的術前等候時間、降低手術應激反應及術后疼痛程度，有利于患者術后早期離床活動與進食，減少并發癥發生率，進而縮短住院時間、降低住院費用。此外，本研究還發現觀察組患者健康知識評分優良率及滿意度均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明TBT患者應用FTS結合CNP護理模式，可以提高患者的健康知識水平、提高患者對護理工作滿意度。

綜上所述，本研究按照CNP護理模式的思路，以FTS為指導，把醫護合作及協調的預期快速康復計劃于CNP進行科學整合，建立了TBT疾病的FTS-CNP高效新型護理模式。它是一種跨學科、綜合、深化的整體護理以及醫療工作模式，由醫師、護士、麻醉醫師等共同參與，推進醫護一體化提高醫療護理工作效率，本研究符合醫療護理改革的要求，能充分體現調模式、強內涵的護理核心價值；同時為TBT患者圍術期的優質高效護理提供了臨床依據，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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[3]黃燕萍,趙翠蘭,李玉珠.臨床護理路徑在甲狀腺腫瘤手術患者健康教育中的應用[J].吉林醫學,2013,34(5):942-943.

[4]顧懿帆,周鳴,劉微薇.腔鏡手術治療甲狀腺良性腫瘤療效觀察[J].中國基層醫藥,2012,19(24):3749-3750.

[5]尤振兵,徐達夫,嵇建,等.快速康復外科理念在食管癌治療中的應用[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(6):561-563.

[6]程黎陽.快速康復外科的現狀分析與前景展望[J].實用醫學雜志, 2012,28(1):1-4.

[7]葉奎,曲鑫,王新超,等.快速康復外科在甲狀腺手術中的應用[J].廣東醫學,2012,33(19):2972-2974.

[8]詹陳菊,林惠萍,羅梨芳.臨床護理路徑在子宮肌瘤患者圍術期的應用[J].護理研究,2012,26(3):724-726.

[9]邵素嬌.腹腔鏡膽囊切除術患者臨床護理路徑的研究[J].中國實用護理雜志,2011,27(2):12-14.

Effect of fast track surgery combined with clinical nursing pathway on patients with thyroid benign tumor.

KE Dan-chun,YE Xiao-hui,HUANG Su-hua,XIAO Yong,YANG Zhong-xin.Operation Room,Songgang People's Hospital of Baoan Districtof Shenzhen City,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

Objective To explore the effectof fasttrack surgery(FTS)combined with clinicalnursing pathway (CNP)on the patients with thyroid benign tumor(TBT).MethodsA total of 180 TBT patients in Songgang People's Hospitalof Baoan Districtof Shenzhen City from October 2014 to March 2016 as the research objects were randomly divided into the observation group and the control group according to the Envelope Method,with 90 cases in each group. Routine nursing was given to the patients in the controlgroup during the perioperative period,and the patients in the observation group established CNP under the guidance of FTS.The clinical indicators during the perioperative period, health knowledge mastering and nursing satisfaction between the two groups were compared.ResultsIn the observation group,the preoperative waiting time,postoperative HOMA-IR,pain scoreⅡ～Ⅲrate,postoperative hospitalization time,postoperative complications incidence,and postoperative hospitalization costs were(2.4±0.6)d,(1.2±0.4),8.89%, (7.2±3.5)h,(6.4±2.9)h,(3.2±0.9)d,0,(7.5±0.8)×103yuan,which were lower than(3.7±0.9)d,(1.9±0.7),18.89%, (43.4±13.2)h,(12.3±4.9)h,(5.1±1.4)d,4.44%,(8.4±0.9)×103yuan in the controlgroup,showing statistically significant differences(P<0.05).The excellent rate of the health knowledge score and nursing satisfaction rate in observation group were 88.89%and 94.44%,respectively,which were significantly higher than 76.67%and 83.33%in the control group, showing statistically significant differences(P<0.05).ConclusionThe application of FTS combined with CNP in TBT patients can reduce the perioperative stress response and operative complications,optimize the clinical indicators during the perioperative period,which is conducive for rapid postoperative recovery,reduction of the patients'economic burden, and improvementof nursing satisfaction.

Thyroid benign tumor;Fasttrack surgery;Clinicalnursing pathway;Application;Effect

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.059

R473.73

A

1003—6350（2017）09—1536—04

2017-03-16)

廣東省深圳市創新委員會2014年計劃項目（編號：JCYJ20140414214831049）

柯丹純。E-mail：1368052455@qq.com