認知行為療法對兒童遺尿干預的個案研究

王艷萍

摘要：本文介紹了一例非疾病性遺尿的兒童認知行為治療的整個過程與方法。在為期兩個月的訓練中分別使用排尿控制訓練、尿液中斷訓練、喚醒時間表、清潔訓練來進行干預。干預后兒童癥狀明顯改善。并對該療法的適用范圍進行了討論。

關鍵詞：認知行為療法 遺尿 訓練

中圖分類號：R74999文獻標識碼：A文章編號：1009-5349（2017）06-0192-01

大小便不能控制一直是造成父母困擾及兒童受到鄙視、斥責的主要原因之一。為了能夠增強孩子大小便控制能力，大多數中國父母采取的方法簡單粗暴。排便是人的本能反應，在生理學上屬于正反饋調節。在經濟尚不發達的中國，很多年輕父母難以接受孩子的狀況，更不愿長期為昂貴紙尿褲類的消耗品買單。

案例分析：4歲女童，2周歲前由祖母撫養，定時把尿，后接回父母撫養，使用坐便器后，不能自行排尿，經常遺尿。經兒童醫院泌尿外科及腎內科檢查并無器質性病變。

一、干預方法：

（1）排尿控制訓練。

排尿訓練是讓兒童飲用過量的液體（比如，500ml的糖水或者果汁），盡可能的不去排尿，盡可能延長他們夜間排尿的間隔時間。為了進行排尿控制訓練，在每天定時訓練，而且保證訓練在睡覺前幾個小時結束。當他們實在憋不住讓他們尿到一個可測量的容器里，測量兒童每次排尿量；要向兒童解釋：每次排尿的目標是要比上一次多的尿液。每兩次排尿的時間間隔增大，或者是排尿量比上一次多時，都可以給予獎勵。

（2）尿液中斷練習。

咨詢師讓兒童在排尿過程中多次開始排尿及停止排尿[1]，這樣的練習至少一天一次。咨詢師通過這樣的方法讓兒童掌握尿液中斷練習。教會兒童在休息5分鐘之后肌肉保持5-10秒的收縮，在一天中的3個不同情境下進行10次這樣的練習。

（3）喚醒時間表。

該治療組成部分包括喚醒遺尿的兒童并引領他們到洗手間排尿。起初的時候，喚醒時間表的實施通常要求將兒童完全喚醒，完成一些要求在深夜完成的步驟。后來，我們對程序進行修改，只需要進行部分喚醒，只需要在父母正常休息時間之前完成步驟就可以了，而且這樣做并沒有削弱喚醒時間表的療效。實施喚醒時間表，要讓父母中較晚睡覺的一位把小便失禁的孩子帶到洗手間排尿。如果床已經被尿濕，第二天晚上提前15分鐘叫醒孩子。父母要不斷把叫醒孩子的時間提前，直到最后達到了孩子正常上床睡覺的時間。

（4）清潔訓練。

該方法對治療邏輯的貢獻是訓練了兒童的責任感。[2]咨詢師采用的方法是囑咐家長，讓孩子在遺尿后幫助家長涂抹肥皂在尿濕部位并搓揉3分鐘，并用盆將尿黃部位洗干凈。

（4）獎勵機制。

盡管不定時的獎勵本身不可能治愈遺尿，但是可以將它納入各種有治療方案中，而且在描述有效的治療方案的文獻中，這些獎勵方法通常是備受推崇的（Christophersen and Friman，2010；Friman，2007，2008）。如果要確定獎勵本身在治療中的作用是很困難的，一種比較可信的說法是獎勵能增加遺尿兒童參與治療的動機，尤其是當獎勵機制強化了每一小步的成功時，這樣的促進作用更加明顯。如果最開始兒童就很少有干爽的夜晚，當其參加治療的動機開始減弱，可以把遺尿尿濕的面積減小作為獎勵的一個標準。要測量面積減少了多少，只需要把復描紙放在尿濕的地方，把痕跡復制在紙上，將其與之前的痕跡做以比較，就可以了。

在遺尿治療方案中，我們經常用的一個獎勵機制的例子就是圓點圖。兒童或者是父母畫一幅某個物品的圓點圖，這個物品是兒童非常喜歡而且也是父母愿意為他們買的物品。要決定那個圖上有多少個圓點，就要確定父母允許孩子每天可以獲得多少錢，然后把該物品的價格除以每一天的錢數即可。每次兒童達到一個特定標準的時候（例如，沒有遺尿的夜晚，尿濕的面積更小等），就讓他們把一個圓點連起來。當所有圓點都連起來的時候，父母就可以去把這個物品買回來給孩子作為獎勵。運用這個方法可以讓父母獎勵孩子所取得的每一個小小進步，孩子們最終也將獲得控制大小便的能力。因此，這種方法也極可能增加兒童動機。

二、干預過程

（1）設定一個預治療階段。

（2）幫助家長和兒童選擇治療方案。

（3）如果兒童與家長愿意并且有能力實施治療方案，與其協商納入盡可能多的治療成分。

三、

監測進展并計劃中止干預

（1）初期干爽目標完成時（比如一周），加入排尿控制訓練。（2）實現連續14天干爽，終止排尿控制訓練。

（3）通過繼續運用已經結束的治療中的成分來預防復發（如獎勵機制）。

在家長帶領孩子前來咨詢時，要指導家長不要因為尿床而責備羞辱或者懲罰孩子。隨后，要讓孩子配合參與干預方案，和孩子以及家長一起制定干預計劃。

四、結果

運用排尿控制訓練加喚醒時間表配合清潔訓練和獎勵機制，對該非器質性病變遺尿兒童進行治療，兩個月為一周期，有明顯改善，孩子兩個月之后，每晚可維持在8小時遺尿，故建議家長繼續清潔訓練和獎勵機制來維持治療效果。

五、討論

在本文各種方法的運用時，應該排除3歲以下幼兒，因三歲以下幼兒大多中樞神經系統（尤其是排尿反射中樞）尚未發育健全，該病例為4歲兒童，故排除因神經系統發育不全引起遺尿。嚴令其父母不可對兒童尿床進行苛責，國外多有文獻報道采用尿床報警器用于治療，參考國內家庭經濟狀況，可借鑒使用來輔助治療。

參考文獻：

[1]唐柳平.兒童原發性遺尿癥的心理行為治療[J].海南醫學院學報，2007（1）：86-88.

[2]婁萍，婁丹，鄒梅.行為療法與丙米嗪對夜間遺尿癥的療效對比[J].中國臨床康復，2003（18）：2605.

責任編輯：孫瑤