基于問題的學習方法（PBL）在高等醫學教育中的應用

羅黎力+楊曉燕+高曉琳+李德淵+喬莉娜

摘要：以學生為主體的主動學習模式是現代醫學教育教學方法改革的主要方向，以問題為中心的教學模式（PBL）是這種教學方法的典型代表，得到較為廣泛的應用，并在培養學生自主學習能力方面取得了一定的效果，這種教學方式具有激發學生主動學習的優點，而且更加注重學生應用知識能力的培養。PBL的教學模式，已在歐美多家醫學院校使用，并取得了較好效果，已成為目前最新的醫學教育模式。我院初步在臨床醫學教學中嘗試此方法，并取得了較好效果。

關鍵詞：醫學教育；基于問題的學習方式；教育模式；臨床教學

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）15-0170-02

目前高等院校的醫學課程主要有三種常用的教學模式，分別是基于講座的學習方法（Lecture Based Learning，LBL）、基于病例的學習方法（Case Based Learning，CBL）和基于問題的學習方法（Problem Based Learning，PBL）。前兩種學習方法都是以教師為主體，通過主動傳授知識或引導學生討論的方式完成知識的學習及掌握，均未能達到提高學生學習主動性、培養能力的目的[1]。隨著人們對主動學習重要性的認識深入，“以學生為主體”的教學方法改革是廣大醫學教育者和教育管理者積極探索實踐的教育教學改革方向[2]。

PBL（Problem Based Learning，PBL）是一種在導師引導下，學生圍繞臨床問題進行討論學習的教學形式[3]。與傳統病案討論不同的是，PBL要求學生從病案或臨床場景中發現臨床問題，小組內通過討論發現自身已有知識（包含專業知識及臨床病例資料）的不足，從而針對自身情況自己確定學習目標、學習內容和學習方法，并在課后去學習新知識，下次課上分享學習成果，再次討論和合作，以解決問題[4，5]。導師的角色不再是傳授知識，不講解具體的醫學相關知識，不告訴學生他們的想法或陳述是對是錯。導師的角色定義為促進討論進程和觀察學生表現[6]。導師作為討論的促進者，擔任的任務是促使所有的學生都積極加入討論，促使學生討論問題、分析已知和未知信息并確定他們自己的學習目標。導師作為討論的觀察者，需要觀察小組內每個學生討論發言是否圍繞主題進行，觀察每個學生在討論中發揮推動討論進展或提供有用信息的情況，學生是否存在過度沉默或過度活躍的情況，課后根據情況對學生進行一對一的指導[7]。導師通過同學的討論了解了學生所掌握知識的深度和準確度，并指引學生在更深層面或者更加專業的層面上表達和討論問題，當學生提出一個模糊、含混的概念或者信息時，導師應當提出質疑，并幫助學生養成批判性思維習慣。

PBL教學法是在1969年由Howard Barrows率先提出的，這種教學方法的宗旨是將學生的學習由被動接受知識變為主動探尋，雖然在不同的醫學院校PBL教學實施方法不盡相同，但基本特征都是以學生為中心，以問題為基礎，學生通過查資料、討論等方式獲得知識。基本模式是6—8個學生為一個小組，小組在導師的引導下，學生自己從實際的“case”中提煉出一些學習要點，在討論課后通過查資料自學的方式獲取答案，并在小組內分享學習。由于PBL教學中導師的作用在引導學生討論，而不是專業知識的講授，因此只要有詳細的導師手冊，對導師的專業知識要求不高。部分學校為了解決PBL模式中導師和學生比例小，對導師需求量大的矛盾，采用高年級學生在嚴格培訓后擔任導師；部分學校采用一個導師負責多個討論組，做巡回指導。另外，還有學校采用在大班上課時，教師先做引導性的講述，根據病案提出問題，讓學生在教室內就近組成小組進行討論。已有研究證明這些方式的教學效果和由專業教師擔任導師的PBL沒有什么區別。

無論PBL教學中采取何種導師制度，都體現了以學生為中心的學習體系。學生是問題的解決者，而教師的責任是引導學生進行學習，觀察整個學習過程，發現學習中存在的問題，課后給學生提供反饋意見，評估和指導學生反思，鼓勵學生主動學習，培養他們獨立自主學習的方法和習慣。

在PBL教學課程中，討論是課堂的主要內容，也是發現問題和解決問題的主要途徑，因此要求小組內每個成員的集體協作，這對學生處理人際關系的能力也是一個鍛煉。在小組討論研究過程中，所有成員圍繞共同的主題，不僅需要分享自己的知識以及適時提出自己的看法，還需要辯證地看待別人的觀點，質疑或者贊成某觀點，并想辦法說服小組成員同意自己的想法，最終達成小組內相對的統一認識。而討論過程中不可避免的爭論讓小組成員一次次地自我剖析和積極思辨，這種方式不但增強了學生的表達能力及溝通能力，還為學生提供了發展臨床決策能力的機會。

由于醫學PBL課程里大多數病案都源于真實的臨床病例，經過導師們的精心編寫及提煉，這些問題非常接近真實情景，甚至可以涉及醫學倫理及法律等領域，小組學生在討論解決問題的過程就演變成了一次次模擬的臨床診療經歷，因此在課前預習及課后的學習中，學生的學習不能局限于教材，必須學會信息檢索及篩選，在下一次的課程中分享學習時，又鍛煉了學生歸納總結及表達的能力。

我校于上世紀90年代末開始設置PBL課程，最先應用于生物化學、組織胚胎學等基礎醫學學科以及護理學等學科教育中。學生及導師反饋表示這種教學方式使得學習動力、學習陶醉程度、反饋反思增加，消極學習減少。近年來，在我校的八年制醫學專業課程中也專門設置了PBL課程，借以培養學生的批判性思維、信息查詢、管理和應用能力、溝通與交流能力、團隊協作能力等。

在PBL課程中，學生的學習由被動轉為主動，目前世界上很多醫學院校使用此教學方法，但在實踐中也發現PBL教學存在一些缺點，由于PBL教學知識系統性不佳、對學生素質要求高、教學成本高等原因，全部使用PBL課程體系的只是極少數學校。此外，學生在討論的過程中偶爾會出現糾纏于細枝末節的東西，或提出的問題過于分散，導致學生對知識的掌握缺少系統性和全面性。為了克服這些缺點，2002年，Larry Michaelsen等在“Team-Based Learning：A Transformative Use of Small Groups”一書中正式提出以團隊為基礎的教學——TBL（Team-Based Learing）的概念。這種教學模式保留了PBL學生主動學習的優點，以預先設計好的問題為導向，避免PBL中問題過于分散以至學生學習目標不明確的缺點。但在TBL教學中，由于學生是根據教師指定的教學內容和要點進行獨立的課外學習，然后在課堂上參與和促進小組討論并為本小組的方案進行申辯。因此，學生在TBL教學中主要完成指定內容預習——“預習認定測試”（readiness assurance test，RAT）及實用性練習，對信息檢索、信息管理，尤其是多信息來源的學習方式鍛煉不如PBL教學模式。

在醫學課程的各種教學情境下，根據不同的學習目的，PBL、TBL教學模式皆不失為一種明智的、頗具吸引力的選擇。重要的是，在這些訓練中，鼓勵學生參與主動學習，從而增強表達能力及獨立解決問題的能力，這些能力將使醫學生受用終生。

參考文獻：

[1]Nandi PL，Chan JNF，Chan CPK Chan P，Chan LPK.Undergraduate medical education：comparison of problem-based learning and convention-teaching [J].Hong Kong Med J，2000，（6）：301-6.

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[7]Tan NC，Kandiah N，Chan YH，Umapathi T，Lee SH，Tan K. A controlled study of team- based learning for undergraduate clinical neurology education[J]. BMC Med Educ，2011，（11）：91.