腫瘤放化療門診特種病備案管理探討

冷家驊

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 北京 100142）

腫瘤放化療門診特種病備案管理探討

冷家驊

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 北京 100142）

門診特種病政策是醫(yī)療保險(xiǎn)政策的重要組成部分，北京市于2016年11月推行特種病備案登記制度。筆者就政策實(shí)施的基本工作背景、院內(nèi)管理思路和工作成效進(jìn)行分析，并就門診特種病人群逐漸放大與有限的基金規(guī)模、腫瘤放化療人群的準(zhǔn)入退出標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保醫(yī)師的角色和管理定位等工作難點(diǎn)進(jìn)行分析，提出建議。

門診特種病；醫(yī)療保險(xiǎn)；放化療；備案登記

門診特種病一般是指病程較長(zhǎng)，適用于門診連續(xù)治療或院外長(zhǎng)期服藥，且費(fèi)用相對(duì)較高，經(jīng)政府部門批準(zhǔn)的社會(huì)統(tǒng)籌可支付的病種[1],具有發(fā)病率高、就醫(yī)分散、費(fèi)用大[2]等特點(diǎn)，其界定不單單是醫(yī)學(xué)問題，更是經(jīng)濟(jì)學(xué)和保險(xiǎn)學(xué)問題[3]。2001年以來(lái)，為減輕罹患大病的參保人群的門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，北京市啟動(dòng)了門診特殊病種申報(bào)審批工作，將惡性腫瘤需放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥等9類大病的門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。2016年11月，北京市全面推開門診特種病備案制度，備案流程由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整為在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行備案，有效簡(jiǎn)化了參保人群的登記環(huán)節(jié)和審批手續(xù)。因自身專業(yè)特點(diǎn)和落實(shí)新政要求，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院積極推進(jìn)腫瘤放化療門診特種病人群管理，在門診特種病審批備案工作上積累了大量的操作經(jīng)驗(yàn)，并取得了一定成效。

1 實(shí)施背景

放射治療（Radiotherapy）指的是針對(duì)局部或區(qū)域病變（包括原發(fā)腫瘤、原發(fā)腫瘤周圍的亞臨床病變和區(qū)域淋巴結(jié)）的射線病灶消除，而化學(xué)治療（Chemotherapy）作為全身治療手段能夠殺滅遠(yuǎn)端的轉(zhuǎn)移病變[4]，是腫瘤臨床治療中最常見的治療形式。

從北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院近五年醫(yī)保基金結(jié)算金額來(lái)看，門診特種病結(jié)算金額占醫(yī)院醫(yī)保人群總結(jié)算金額的23.94%；從基金申報(bào)來(lái)看，門診特種病人群基金申報(bào)金額占醫(yī)院總基金申報(bào)金額的34.51%。可見，特種病人群基數(shù)較大、涉及金額占比相對(duì)較高。門診放化療備案是特種病人群管理的初始環(huán)節(jié)，對(duì)其規(guī)范管理、積極引導(dǎo)，有著極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1.1 特種病人群就診需求得到釋放

從本醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人數(shù)來(lái)看，腫瘤放化療年服務(wù)人數(shù)從2012年的4770人上升到2016年的5450人，年均服務(wù)量增幅達(dá)到3.39%（見圖1）。

1.2 門診特種病年人均費(fèi)用有所增長(zhǎng)

從年人均門診費(fèi)用來(lái)看，2013年為19550元，出現(xiàn)了低值，隨后幾年呈現(xiàn)上漲態(tài)勢(shì)。從2012年的人均21342元上漲到2016年的25945元，年人均增幅達(dá)到5.01%（見圖2）。

圖1 門診特種病人數(shù)近五年變動(dòng)

圖2 門診特種病年人均費(fèi)用近五年變動(dòng)

圖3 門診特種病院內(nèi)管理思路框架圖

2 管理舉措

在門診特種病備案管理過程中，我院主要把握好“三項(xiàng)工作”，做到“四維保障”（見圖3）。

2.1 貫徹政策要求，做好政策保障和技術(shù)保障

一方面，梳理參保人員符合門診特種病的備案條件，完善機(jī)構(gòu)特種病備案管理辦法，梳理機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)、醫(yī)保醫(yī)師資質(zhì)以及器械注冊(cè)證，及時(shí)完成備案申請(qǐng)。另一方面，保證醫(yī)保首信業(yè)務(wù)端平臺(tái)升級(jí)的穩(wěn)定和正常運(yùn)行，提供良好的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，完備各平臺(tái)間的接口配置，并且在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)（HIS，Hospital Information System）實(shí)現(xiàn)特種病標(biāo)識(shí)以提示特種病身份，并開發(fā)處方單據(jù)自動(dòng)分割工具，將審批單嵌入HIS醫(yī)師工作站以減少參保患者審批辦理環(huán)節(jié)。從政策落實(shí)和信息保障兩個(gè)維度上共同推進(jìn)特種病政策的精準(zhǔn)實(shí)施。

2.2 落實(shí)工作制度，做好機(jī)制運(yùn)行保障

一方面，落實(shí)機(jī)構(gòu)內(nèi)部特種病管理制度，完善特種病人群就醫(yī)管理規(guī)定，明確并簡(jiǎn)化特種病人群的審批流程，梳理并調(diào)整化療記賬藥品目錄以及放療啟動(dòng)記賬目錄。另一方面，進(jìn)一步完善特種病備案系統(tǒng)維護(hù)制度，明確特種病申請(qǐng)與查詢操作，明確特種病備案、注銷與作廢操作，同時(shí)落實(shí)逐月特種病信息上報(bào)工作，切實(shí)保障特種病制度在機(jī)構(gòu)內(nèi)的平穩(wěn)運(yùn)行。

2.3 加強(qiáng)人員培訓(xùn)，做好體系管理保障

對(duì)特種病政策培訓(xùn)時(shí)，充分把握培訓(xùn)人員層次、培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)頻率，在全院醫(yī)療例會(huì)、醫(yī)保總結(jié)會(huì)和醫(yī)保科會(huì)三級(jí)會(huì)議中對(duì)特種病政策的重大意義和實(shí)施路徑反復(fù)重申，將政策背景灌輸給醫(yī)院管理層，將政策影響灌輸給各臨床科室，將政策實(shí)施手段、系統(tǒng)操作規(guī)則灌輸給相應(yīng)一線科室，形成上下統(tǒng)一、部門聯(lián)動(dòng)的工作環(huán)境，形成有力的管理保障。

表1 門診特種病備案政策調(diào)整前后環(huán)節(jié)對(duì)比

表2 門診特種病備案政策調(diào)整前后登記數(shù)量情況

表3 門診特種病備案政策調(diào)整前后患者負(fù)擔(dān)情況

3 成效分析

3.1 審批環(huán)節(jié)更加簡(jiǎn)單

審批環(huán)節(jié)變動(dòng)見表1。結(jié)果可知，除了政策補(bǔ)償情況不變之外，在審批流程、生效時(shí)間、續(xù)批手續(xù)以及改換特種病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，備案政策實(shí)施后均出現(xiàn)了較大的改善，特別是審批流程方面，減少了患者去工作單位、街道和醫(yī)保中心的辦理流程，極大縮短了辦理周期。

3.2 登記人數(shù)大幅提升

匯總統(tǒng)計(jì)2015年11月至2016年1月與2016年11月至2017年1月兩個(gè)時(shí)間段的特種病登記情況（見表2）。結(jié)果表明，總登記人數(shù)同比增長(zhǎng)了43.58%，特別是胃、乳腺、肺等部位的腫瘤放化療登記數(shù)量，更是分別增長(zhǎng)了86.67%、66.51%和62.16%。

3.3 患者個(gè)人負(fù)擔(dān)保持平穩(wěn)

盡管政策補(bǔ)償情況不變，但通過加強(qiáng)院內(nèi)特種病管理，簡(jiǎn)化流程，丙類收費(fèi)項(xiàng)目較少且出現(xiàn)了下降。從圖2和表3可知，從丙類項(xiàng)目使用來(lái)看，純自費(fèi)出現(xiàn)了2個(gè)百分點(diǎn)以上的降幅，但患者年人均費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)水平出現(xiàn)上漲，這與病種性質(zhì)相關(guān)。

4 工作難點(diǎn)

4.1 醫(yī)保控費(fèi)與充分滿足特種病人群備案需求存在相互制約

總額預(yù)算管理大框架下，機(jī)構(gòu)內(nèi)的特種病基金額度有所限定，若超支醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要共擔(dān)。惡性腫瘤是一類慢性非傳染病，目前隨著靶向治療、多學(xué)科治療、精準(zhǔn)治療等多手段的運(yùn)用，腫瘤患者帶瘤生存將是一種常規(guī)現(xiàn)象。目前備案政策僅針對(duì)放化療患者，不少患者因?yàn)橥饪浦委熁虬邢蛑委煹葐栴}咨詢是否可以辦理特種病備案，醫(yī)保服務(wù)部門存在大量的解釋工作。

4.2 腫瘤放化療人群的準(zhǔn)入退出標(biāo)準(zhǔn)需要準(zhǔn)確界定

在放化療備案工作中，辦理特種病人群來(lái)源主要有兩類，一類主要是得到治療醫(yī)師推薦，另一類是病友或其他宣傳渠道的告知。而正式申請(qǐng)備案時(shí)，依托的是醫(yī)師的階段性專業(yè)治療建議。而腫瘤放化療方案存在周期性和階段性，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移帶來(lái)的備案接續(xù)以及患者在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)間自由選擇帶來(lái)的備案改換，對(duì)特種病備案工作帶來(lái)難度，特別是特種病人群的彈性準(zhǔn)入與退出機(jī)制，缺乏頂層設(shè)計(jì)和整體把控。

4.3 醫(yī)保醫(yī)師的角色和管理定位存在盲區(qū)

醫(yī)保醫(yī)師在履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的前提下，在特種病患者人群的審批備案工作中處于看門人地位。但是在實(shí)際工作中，審核并協(xié)助申請(qǐng)?zhí)胤N病人群身份，既增加了醫(yī)師額外工作，又缺乏相應(yīng)的激勵(lì)和約束機(jī)制，使得醫(yī)保醫(yī)師處于相對(duì)尷尬的地位，而醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師在特種病管理中的職責(zé)定位、管理培訓(xùn)等尚需持續(xù)完善。

5 建議

5.1 服務(wù)意識(shí)是基礎(chǔ)

醫(yī)保人群是醫(yī)療保險(xiǎn)的主要受益者，對(duì)參保患者進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范、精準(zhǔn)的管理，是醫(yī)保制度改革的主旨之一。門診特種病患者因費(fèi)用相對(duì)高、治療周期長(zhǎng)，容易造成家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出，甚至導(dǎo)致因病致貧或因病返貧。門診特種病政策性強(qiáng)，專科病種特別是腫瘤病種病情因素復(fù)雜、治療手段多樣、治療結(jié)果差異較大，為了讓廣大參保人群獲益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅要做好備案政策服務(wù)，把制度安排、宣傳告知等工作切實(shí)落地；還要做好就醫(yī)服務(wù)，強(qiáng)化醫(yī)師管理、合理診療、價(jià)格公開、合理收費(fèi)；更要做好溝通服務(wù)，要耐心解答特種病備案患者的每一個(gè)疑問，妥善處理患者的每一件小事，熱情接待患者的每一次來(lái)訪。

5.2 科學(xué)管理是保障

要把門診特種病備案政策納入日常工作、融入全院管理大局。搭建醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)框架，設(shè)立常規(guī)會(huì)議和培訓(xùn)制度，保障機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保交流的渠道順暢。將門診特種病備案政策層層落實(shí)到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、醫(yī)師、護(hù)士以及就診患者和家屬。嚴(yán)格特種病患者的審批制度，規(guī)范特種病記賬目錄與啟動(dòng)目錄的標(biāo)準(zhǔn)與要求，及時(shí)匯總分析特種病人群就診特點(diǎn)，將特種病費(fèi)用指標(biāo)分解到各臨床科室，并納入相關(guān)考核制度。

5.3 部門聯(lián)動(dòng)是路徑

醫(yī)保基金是特種病患者的生命線，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各部門之間，要形成良好的溝通聯(lián)動(dòng)機(jī)制。一方面醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特種病備案管理的監(jiān)督和指導(dǎo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把遇到的困難及時(shí)匯總上報(bào)。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的臨床部門與管理部門、各管理部門之間，要充分協(xié)商特種病備案政策執(zhí)行過程中可能存在的管理難題和權(quán)責(zé)問題。既要保障給腫瘤特種病患者爭(zhēng)取足夠的醫(yī)保基金，也要保障醫(yī)保基金在腫瘤放化療患者人群的合理、有效利用。

5.4 信息手段是支撐

信息化代表著醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理發(fā)展的新動(dòng)向，信息化水平是醫(yī)保管理水平、特種病政策細(xì)化程度的直接載體，要用信息手段來(lái)動(dòng)態(tài)約束、實(shí)時(shí)控制門診特種病備案政策的實(shí)施。要保障網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行，做好系統(tǒng)接口維護(hù)，開發(fā)特種病標(biāo)識(shí)工具，將特種病備案審批嵌入醫(yī)師工作站，簡(jiǎn)化醫(yī)師和相關(guān)工作人員的繁瑣手續(xù)。

[1]孟偉.我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種現(xiàn)狀分析與管理對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2002,21(1):47-19.

[2]紀(jì)志強(qiáng),馬骉. 破解門診特殊病管理難題的發(fā)力點(diǎn)——基于濟(jì)寧市的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,(4):46-48.

[3]吳紅衛(wèi),郭海華,王德雷.關(guān)于門診特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)管理的探討[J].中國(guó)衛(wèi)生資源,2003,(5):221-222.

[4]Felix Leborgne,JoséH. Leborgne,Raquel Doldán,et al. Induction chemotherapy and radiotherapy of advanced cancer of the cervix: A pilot study and phase III randomized trial [J].International Journal of Radiation Oncology,Biology,Physics. 1997,37(2):343-350. DOI: 10.1016/S0360-3016(96)00491-9.

（責(zé)任編輯：張琳）

Discussion on Implementation of Medical Insurance Registration Policy in Outpatient Radio-chemotherapy for Malignant Tumor

Leng Jiahua (Peking University Cancer Hospital,Beijing,100142)

Clinic special disease policy is an important part of medical insurance policy,and the hospitalbased autonomous registration scheme was implemented in November 2016 across Beijing district.The author analyzes the implementation of the policy background ,hospital management ideas and work achievements.Then,the author analyses the diffi culties we may meet on work,such as special outpatient gradually enlarged with limited fund size,admittance standard and exit criteria of tumor radiotherapy and chemotherapy,the role and management orientation of health care physicians,and give suggestion.

special disease,medical insurance,radio-chemotherapy,registration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-53-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.014

2017-2-15

冷家驊，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處處長(zhǎng)，主要研究方向：胃腸腫瘤外科、家族遺傳性腫瘤外科，醫(yī)療保險(xiǎn)管理、醫(yī)院管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究。