寧夏門診大病省級統籌的實踐

張 博 馬小林 任 翔 陳祥賀

（寧夏回族自治區社會保險事業管理局 銀川 750001）

寧夏門診大病省級統籌的實踐

張 博 馬小林 任 翔 陳祥賀

（寧夏回族自治區社會保險事業管理局 銀川 750001）

從2015年7月起，寧夏統一全區城鄉居民、職工基本醫保門診大病政策和經辦管理，通過擴大病種范圍、實施綜合管理，實現全區參保人員醫療保險的公平享有，取得基金使用效率和參保患者經濟負擔一升一降等初步效果，提高了醫療資源的利用效率。下一步將建立資格復審和年檢制度，開展有效期管理，進一步完善門診大病省級統籌。

門診大病；省級統籌；初步效果；完善建議

1 引言

門診大病泛指基本醫療保險參保人患重病、慢性病等特殊疾病，在急性期過后雖然不需要長期住院治療，但仍需經常在門診就醫購藥，承擔著較重的經濟負擔。2015年7月以前，寧夏全區門診大病政策不統一，各地按照城鄉居民基本醫療保險、職工基本醫療保險基金的運行情況，確定不同的病種范圍、藥品目錄、限額政策、報銷流程，在緩解參保人員門診醫療費用負擔、促使醫療保險平穩運行等方面發揮了積極作用。

但隨著人口老齡化加劇，參保人員結構變化、醫保統籌層次及參保人員期望值的提高，各行其政的方法日益顯現出地區待遇不公平、管理水平參差不齊等問題。為此，寧夏從2015年7月起實施門診大病自治區級統籌。從初步實踐看，自治區級統籌在增進全區參保人員待遇公平性，減輕參保人員負擔，提高醫療資源利用效率等方面成效明顯。

2 主要做法

2.1 全區統一政策

一是統一城鎮職工基本醫保和城鄉居民基本醫保門診大病病種范圍；二是病種范圍擴大到28種，覆蓋了高血壓、糖尿病、肝硬化、腦血管意外后遺癥等大部分常見、多發慢性疾病；三是統一將城鎮職工和城鄉居民門診大病起付標準調整為500元；四是職工報銷比例提高為75%，城鄉居民一、二、三檔繳費報銷比例分別提高為50%、60%、65%；五是規范支付范圍，門診大病統籌支付范圍包括自治區基本醫保三項目錄中的專門治療本病種的藥品，以及與治療該病種有關的診療項目、一次性醫用耗材，不再單獨設立門診大病小目錄。

2.2 加強綜合管理

一是實施“資格認定+簽約定點就醫”管理。門診大病資格認定，采取定點醫療機構認定與醫保經辦機構監督審核相結合的方式。取得門診大病待遇資格的參保人員持《門診大病處方本》可在參保地（異地安置人員在就醫地）自主選擇1家基層醫療機構和2家二級以上協議醫療機構簽約。每年第二、四季度，可重新選擇協議醫療機構并簽約，作為次年的就醫機構。

二是實施“病種支付限額+超限額審批”管理。對單病種年度限額、多病種合并計算限額都有明確的規定，并實行超限額單獨審批。參保人員門診大病年度最高支付限額與住院統籌基金年度最高支付限額捆綁使用，在年中獲得享受門診大病待遇資格的，從次月起折算該病種最高支付限額。患一種門診大病的，按該病種年度最高支付限額報銷；患兩種以上門診大病的，按照病種最高支付限額由高到低排序，第二個病種年度限額減20%；從第三個病種開始，每增加一個病種，其年度最高限額較前一個病種比例降低10%。對于部分重病病種實行超限額費用審核制度。對確因治療需要，門診大病醫療費超出年度門診大病基金最高支付限額的，由參保人員向簽約的二、三級醫療機構醫保辦申請，申請受理后，由該院門診大病審核專家組審核、簽署意見并蓋章。對經審核同意超限額報銷的，報當地醫保中心備案復審，并在醫保信息系統中授權放寬限額。參保人員因治療門診大病需要申請追加額度的，須先自付申請門診大病病種最高支付限額的5%后，再按規定納入報銷范圍。

3 初步成效分析

3.1 增進基本醫保的公平性，提升效率

一是明確了一道經辦流程，即門診大病待遇認定流程。患者可直接在確診的醫療機構辦理門診大病待遇享受資格，簡化了參保患者辦理門診大病的手續，比原來少跑兩趟路，辦理時間縮短至半天。

二是完善兩個調整機制。合并部分病種名稱、調整部分病種限額、增加超限額審批環節、增加簽約醫療機構等措施，完善門診大病病種確定機制和門診大病統籌待遇正常調整機制。通過完善這兩個機制，確保制度的平穩運行和參保群眾的醫療待遇不受影響。

三是提出三項工作要求。要求各行政管理部門高度重視、各司其職開展相關工作；各醫療保險經辦機構完善信息網絡，加快實現即時結算；各協議醫療機構進一步加強自身建設，嚴格按程序認定門診大病待遇享受資格。

四是建立四個統一的標準。起付標準統一，病種目錄、報銷比例、統籌支付范圍在增加、提高和擴大的基礎上實現全區統一，全區參保群眾的就醫負擔切實減輕。

五是實施五項管理措施。即：簽約就醫管理、病種最高支付限額管理、基金管理、結算管理、監控管理。五項措施旨在引導患者到基層就醫，促進基層醫療機構服務能力建設，緩解“看病難”和基金支付壓力，減輕參保群眾就醫壓力。

3.2 增加病種，擴大門診大病保障范圍

2016年門診大病病種由各地最多的17種增加至28種，職工基本醫保門診大病享受人數占參保人數的比例由2014年的10.5%提升至12%，城鄉居民基本醫保門診大病享受人數占參保人數之比由2014年的1.3%擴大至2%（見表1）。

表1 2014-2016年寧夏基本醫療保險門診大病享受待遇情況

3.3 簽約就醫，促進患者就醫合理分流

簽約就醫對促進患者就醫合理分流有一定作用。2016年三級醫療機構職工醫保門診大病就診人次占比較2015年下降2個百分點，二級醫療機構增長4個百分點；三級醫療機構城鄉居民基本醫保門診大病較2015年下降1個百分點，二級醫療機構增長2個百分點（見表2）。

3.4 報銷比例提高，緩解患者經濟負擔

2016年，城鎮職工門診大病政策范圍內報銷比例達到72%，較2015年和2014年分別提高1%和4%；城鄉居民門診大病政策范圍內報銷比例達到58%，較2015年和2014年分別提高1%和2%。職工門診大病實際報銷比例為70%，較2015年和2014年分別提高2%和6%；城鄉居民門診大病實際報銷比例為55%，較2015年和2014年分別提高1%和2%。

表2 2014-2016年寧夏門診大病就診人次占比情況

表3 2015-2016年寧夏城鎮職工醫保醫療費用發生占比情況

3.5 基金使用效率和患者經濟負擔實現一升一降

門診大病自治區級統籌對控制住院醫療費用過快增長、減輕患者經濟負擔具有積極的調節作用。一是在門診人次大幅增長的情況下，統籌支付費用增幅明顯高于醫療費用增幅。2016年，職工醫保門診大病醫療總費用較2014年增長60.8%，統籌支付總費用較2014年增長76.3%，后者高出15%；次均醫療費用較2014年增長20.1%，次均統籌支付費用較2014年增長31.7%，后者高出約12%。2016年，城鄉居民醫保門診大病醫療總費用較2014年增長67.9%，統籌支付總費用較2014年增長73.4%，后者高出約6%；次均醫療費用較2014年增長2.8%，次均統籌支付費用較2014年增長6.2%，后者高出3%。二是從門診大病基金占比來看，職工醫保住院費用支出下降，門診醫療費用支出小幅度上升。2016年職工醫保普通門診醫療費用支出、門診大病基金支出、住院醫療費用支出占比分別較2015年增長1.1%、3.6%、-4.7%（見表3）。

通過門診大病省級統籌的調節作用，部分患者在門診即可解決治療和用藥問題，省去了床日費等費用，既減輕了患者的經濟負擔，也提高了醫保基金的使用效率，節約了醫保基金。

4 完善建議

4.1 明確準入原則

一是醫保基金承受能力。要在醫保基金“收支平衡、略有結余”的原則下循序漸進、逐步擴大門診大病的病種范圍。二是臨床因素。必須是診斷明確、有確定治療方案，必須是治愈率較低、需長期或終生進行門診和藥物治療，必須是病程已過急性期、病情相對穩定、可在門診治療不需要住院治療，必須是發病率高、波及人群廣等四種情況。三是個人負擔因素。通過信息化手段，分析一個年度內醫療費用較高、對個人和家庭造成較重經濟負擔的門診疾病，并納入門診大病范疇。四是倫理和社會安全因素。即某些門診疾病治療周期長、總體費用較高，如不治療將直接影響患者的生存或基本生命質量；將可能危及社會安全的傳染性疾病（結核、病毒性肝炎）、精神病等納入門診大病范圍。

4.2 建立資格復審和年檢制度

一是制定完善門診大病鑒定審批標準，建立專家庫，定時隨機抽取專家，鑒定和復審協議醫療機構提交的門診大病病種審定材料，將門診大病資格認定納入協議機構考核范圍，增強醫療機構責任心和主動控費意識。二是開展有效期管理，對已經確認的門診大病享受資格，除需終身治療的門診疾病外，每年進行年檢。對已辦理門診大病確認，但該病種年度醫療費用達不到統籌基金起付線者，次年需重新進行申報，否則予以取消。

4.3 完善信息網絡，加強監控

一是建立有針對性的監控規則，在部頒監控系統本地化的基礎上，加大醫學知識庫的應用，規范醫院上傳信息，設置科學合理的門診大病的監控規則及閾值，確保基金合理支出。二是探索構建門診大病全過程監控體系，開發針對門診大病的超量用藥等違規問題的事前提醒規則，加大事中、事后門診大病數據的統計分析，及時掌握門診費用的異常情況，防止蓄意違規甚至違法行為的發生。

4.4 擴大基層藥品招標范圍

允許基層醫療衛生機構自行從二、三級醫療機構藥品目錄中選擇一定比例的藥品進行網上采購，增加的藥品主要為群眾急需的治療慢性病、專科病等藥物。讓基層有藥治病，方便參保人員就醫購藥。

4.5 加大投入，實實在在強基層

加大社區衛生服務人員培訓力度，不斷提高基層醫療衛生機構的診療技術水平；完善服務內容，提供健康教育、健康檢查、預防保健等公共衛生服務，以及上門送醫送藥、電話服務等，真正方便群眾就醫購藥。

[1]馬長娥.醫聯體環境下慢病的管理模式研究[D].北京中醫藥大學,2015.

[2]王宏,何麗梅,哈杰昕,謝明.某市醫療保險門診慢病統籌支付現狀及監管對策研究[J].中國衛生經濟,2014(09):42-44.

[3]陶天清,黃生柏,陶瑩.門診慢病管理應遵循保基本方針——基于張家界市城鎮醫保門診慢病管理的實踐[J].中國醫療保險,2011(09):40-42.

[4]崔壯,李長平,鄭紡,劉曉紅,馬駿.我國醫療保障制度研究的現狀分析與對策建議[J].中國衛生事業管理,2010(09):599-601.

（責任編輯：王瓊洋）

Practice of Overall Planning of Outpatient Illness at Provincial Level in Ningxia

Zhang Bo,Ma Xiaolin ,Ren Xiang,Chen Xianghe (The Ningxia Hui Autonomous Region Social Insurance Administration，Yinchuan,750001)

Since July 2015,Ningxia uni fi ed the basic medical insurance outpatient illness policy of all the residents and employees in the region,also management.By expanding the scope of disease and the implementation of integrated management,all the insured person in the region have a fair access to medical insurance.And the use efficiency of the fund get improved and the economic burden of the insured patients declined,improving the efficiency of utilization of medical resources.Next,Ningxia will establish a qualification review and annual inspection system,to carry out e ff ective management and further improve the overall planning of outpatient illness at provincial level.

outpatient illness,overall planning at provincial level,preliminary achievements,suggestions

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-50-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.013

2017-2-15

張博，寧夏社會保險事業管理局醫療保險經辦處副處長，主要研究方向：醫療保險經辦管理。