我國商業健康保險發展現狀及展望

宋占軍 胡 祁

（北京工商大學經濟學院 北京 100048）

我國商業健康保險發展現狀及展望

宋占軍 胡 祁

（北京工商大學經濟學院 北京 100048）

商業健康保險是我國多層次醫療保障體系的重要組成部分。本文在分析商業健康保險發展現狀的基礎上，梳理新醫改以來黨和國家引導商業健康保險發展的政策文件，對我國未來商業健康保險發展進行了展望，提出創新健康保險商業模式、發展消費型健康保險、促進大健康產業等政策建議。

健康保險；政策梳理；未來展望

1 我國商業健康保險發展現狀

商業健康保險是我國多層次醫療保障體系的重要組成部分。新醫改以來，我國商業健康保險保持快速發展態勢，業務規模不斷攀升，稅優產品成功破冰，健康產業迅速布局。

1.1 健康險市場總體發展概況

經營機構的數量反映著市場供給的結構。根據我國保險法的規定，人身保險公司可以經營健康險業務，財產保險公司經保監會批準可以經營短期健康險。從經營機構數量來看，經營健康險業務的人身保險公司從2011年的58家增加到2016年的77家，2011年到2016年間我國財險公司的數量從57家增加到79家，其中經營短期健康險業務的公司從2011年的37家增加到2014年的51家，經營健康險的機構呈逐年增多的趨勢。截至2015年8月，保監會備案銷售的健康險產品涵蓋疾病險、醫療險、護理險和失能收入損失險四大類，總計2300多種產品。

從業務規模來看，根據保監會公布的數據，2016年我國健康險業務原保險保費收入達到4042.5億元，同比增長67.71%。在耀眼的數據背后值得注意的是，人身保險公司理財型或中短期健康險產品的占比過高，可能會導致一種健康險業務發展較快的錯覺。以某健康險公司為例，根據保監會網站公布的《2015年人身保險公司原保險保費收入情況表》，該公司2015年規模保費為490.19億元，同時根據該公司2015年信息披露報告，其規模保費前兩名的保險產品（均為護理保險產品）的保費分別為307.18億元和159.05億元，占總保費的95.11%。這兩款產品的保險期間均為5年，是一種中短存續期的理財型保險產品，具有較高的投資屬性，不具有完善醫療保障體系的作用。

1.2 稅優健康險試點穩步推進

2015年5月，財政部、國家稅務總局、保監會聯合發布《關于開展商業健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》，這是我國第一次試點商業健康保險個人稅收優惠政策。區別于非稅優健康險，稅優健康險僅限于醫療保險，采用萬能險方式，要求簡單賠付率不得低于80%，充分反映了健康險滿足人民群眾醫療保障需求的重要使命和介入醫療行為管控的艱巨任務。

據統計，截至2016年11月20日，31個試點城市的稅優健康險總保費規模僅為0.71億元，大約有4.4萬人承保，人均保費約為1618元，這反映出盡管稅優健康險優勢明顯，但業務規模還十分有限。2016年12月保監會召開稅優健康險試點工作座談會，指出稅優健康險保障效果正逐步顯現，參保群眾保障水平大幅提高，對減輕參保人醫療負擔效果明顯，群眾獲得感強，同時，試點中存在政策宣傳力度不足、優惠力度不夠、產品設計缺乏創新、業務系統不成熟等問題，這阻礙了稅優健康險的進一步發展。

1.3 個人賬戶結余專屬商業健康保險產品啟動

2016年12月22日，上海市人民政府發布了《關于職工自愿使用醫保個人賬戶歷年結余資金購買商業醫療保險有關事項的通知》，明確了從2017年1月1日到2021年12月31日，上海市職工基本醫療保險參保人員，可以按照自愿原則使用職工醫保個人賬戶資金購買經保監會批準、上海市政府同意的商業醫療保險相關產品。與近年來我國各地區實施的城鎮職工醫保個人賬戶累積結余資金購買商業健康保險產品的政策相比，上海市與保險公司合作，專門開發了醫保賬戶住院自費醫療保險和重大疾病保險兩款專屬產品，提升了我國個人賬戶結余購買商業健康保險產品的可操作性，極大地促進了商業健康保險與城鎮職工基本醫保的銜接。

這項工作的展開，有利于盤活醫保資金，從而促進我國商業健康保險的可持續發展。此外，上海市還有意將個人賬戶結余資金作為老年長期護理險資金來源，緩解嚴重老齡化現狀下對老年護理的迫切需求，為商業長期護理保險的發展提供了廣闊空間。

1.4 健康服務業的發展

2016年，國內首家由保險公司控股的醫院——陽光融合醫院在山東濰坊正式開業。陽光保險集團借此全面開啟其在醫療健康領域的大布局，深入打造“保險+醫療”的商業模式。目前各大保險公司都在籌謀大健康產業，例如，中國人壽提出“大資管、大健康、大養老”的發展戰略，旗下新成立的大健康產業基金著手打造“保險+醫療”的健康布局，發力大健康產業的上下游產業鏈；平安集團聚焦“大金融資產”和“大醫療健康”兩大戰略，啟動平安好醫生和萬家醫療；陽光保險集團打造“數據陽光、金融陽光、健康陽光、海外陽光”的“一身四翼”戰略布局，設立融匯醫療健康產業成長基金；泰康集團提前開展“醫養融合”戰略布局，控股南京仙林鼓樓醫院投資管理有限公司。

2 新醫改以來政策文件對商業健康保險發展的要求

政府推動和政策支持的力度空前提升，是商業健康保險迅速發展的重要力量。本文通過整理新醫改以來黨和國家深化醫藥衛生體制改革的重要文件，梳理我國商業健康保險發展的宏觀政策導向（見表1），并通過政策間的比較分析得出我國健康險發展的基本走向。

通過表1可以看出，新醫改以來黨和政府出臺的關于深化醫藥衛生體制改革的重要文件中均明確提出鼓勵發展商業健康保險，充分反映了商業健康保險有利于夯實多層次醫療保障體系，在深化醫藥衛生體制改革、發展健康服務業、促進經濟提質增效升級中發揮“主力軍”作用。

從政策的發布歷程看，新醫改全面啟動初期，文件中提及商業健康保險的篇幅較少，僅宏觀地提出鼓勵商業保險機構發展健康保險產品以及鼓勵企業、個人積極參與商業健康保險等內容，并未出臺具體的推進措施；到2013年9月國務院出臺《關于促進健康服務業發展的若干意見》，開始將商業健康保險作為一項政策要求單獨提出，該文件提出了豐富商業健康保險產品的具體措施，鼓勵商業健康保險與基本醫療保險相銜接，利用商保公司承辦居民大病保險，關于健康保險服務也提出了可行性的發展建議；2014年出臺的兩項文件是對2013年文件的進一步深化，其中鼓勵發展醫療疾病保險、失能收入損失保險、商業性長期護理保險等多種針對不同市場需求所設計出的健康保險產品；2016年政府基于前幾次政策文件關于健康服務業的發展意見，正式提出具體的推進措施，如落實稅收優惠政策，促進商業保險公司與醫療、體檢、護理等機構合作開發健康管理的新型組織形式，初步建立長期護理保險制度等，《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》中更是第一次提出“大力發展消費型健康保險”，強化健康保險的保障屬性。

綜上所述，黨和國家一系列政策文件的出臺，明確了商業健康保險產品和服務創新的方向，并通過稅收、用地等政策給予支持，大大激發了商業健康保險的發展潛力。在政策文件的鼓勵引導和保險行業的奮發進取下，商業健康保險在健康中國建設中將發揮更大作用。

表1 新醫改以來助推我國商業健康保險發展的政策文件梳理

3 商業健康保險發展的展望

3.1 創新健康保險商業模式

當前，保險公司尤其是專業健康保險公司陷入虧損的困局，一個主因是保險公司對醫療費用的管控無力，健康險的力量還不足以制衡醫療服務機構，這亟需創新健康保險商業模式。如果說傳統的健康保險公司是一種“保險+醫療”的商業模式，那么，打造“醫療+保險”的商業保險模式，建立醫療機構和保險公司全過程、一站式綜合服務，有利于實現健康管理閉環，培育大健康生態圈。2014年《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》指出，堅持市場配置資源，鼓勵健康服務產業資本、外資健康保險公司等社會資本投資設立專業健康保險公司，支持各種類型的專業健康保險機構發展。目前，國內多家大型醫療集團已投資設立或正積極申請成立健康險公司，這不僅使醫療機構和保險公司之間建立利益共同體，更從商業健康保險的角度探索了三醫聯動的實現路徑，有助于進一步深化我國醫藥衛生體制改革。

3.2 大力發展消費型健康保險

波士頓咨詢公司和慕尼黑再保險公司發布的研究報告指出，隨著中國中產階層和富裕人群的日益增多，越來越多的消費者希望通過報銷型商業醫療保險來為家人的健康保駕護航。報銷型商業醫療保險契合了《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》倡導的“消費型健康保險產品”。消費型健康保險是相對于給付性質疾病保險而言的，是以醫療保險的方式對全生命周期、全健康領域的醫療費用進行補償的保險。長久以來，我國商業健康保險以疾病保險尤其是重大疾病保險為主，消費型醫療保險并不多見。2016年，某保險公司推出的“尊享e生醫療保險”得到市場廣泛好評，引發消費型醫療保險的熱潮。堅持“保險姓保”，消費型醫療保險應是健康保險產品的主攻方向。

3.3 促進“大健康產業”發展

2013年，《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》提出，到2020年，健康服務業總規模達到8萬億元以上，將成為推動經濟社會持續發展的重要力量。當前，商業保險與健康服務業深度融合，主要包括：（1）健康保險與健康服務的深度合作，保險公司加強與醫療、體檢、護理等機構合作，為客戶提供健康風險評估、咨詢、體檢等健康服務；（2）保險公司投資健康產業，構建包括健康保障、健康服務、醫療護理、養老社區在內的“大健康”產業鏈；（3）健康服務業反向布局商業健康保險市場，開發新的商業模式。“十三五”時期是大健康產業的重要機遇期，健康保險通過銜接以醫藥產品為主的上游行業和以各級醫院、醫護人員為主體的下游產業，形成一個服務優質、功能齊全、線上線下相結合的大健康產業集群，將加快推進大健康產業的融合，滿足人民群眾對健康險業務的多樣化需求。

[1]荊濤,楊舒. 商業健康保險在多層次醫療保障體系中的地位與發展現狀[J]. 中國醫療保險,2016(6):18-22.

[2]朱俊生. 商業健康保險在醫療保障體系中定位的理論闡釋[J]. 人口與經濟,2011(1):57-61.

[3]朱銘來，奎潮.論商業健康保險在新醫療保障體系中的地位[J].保險研究，2009(1):70-76.

[4]馮鵬程.2016商業健康險：保障能力持續提升[N].中國保險報，2017-02-08（006）.

[5]波士頓咨詢公司，慕尼黑再保險公司.商業醫保風口來臨，險企須建設六大能力[R].2016.

分級診療不是一項單獨的制度，而是良好的醫療制度運行的結果，是醫療服務體系的一種良性狀態。

無論是考察英國還是德國，我們并沒有發現其有專門的法律將分級診療作為一個制度進行規范，而是將分級診療作為醫療服務體系管理制度、醫療保障制度追求的目標。也就是說，分級診療是其所有醫療、醫保制度運行產生的制度結果，而不是制度的本身。英國和德國之所以有分級診療的結果，其制度的基礎是有開放、競爭的醫師自由執業管理制度和以私立診所為主的門診醫療機構開業管理制度。政府的區域醫療規劃，并不是強制性地進行所有制選擇，醫療機構的功能分級以及患者的就醫取向，都是在這些管理制度下長期自然形成的結果。

英國對診所醫生服務的按人頭付費、德國對診所醫生服務的按項目點數付費，并不是為了建一個“分級診療制度”的配套政策，更不是為了強行要求患者到基層首診的制度規定，而是因為醫療制度產生了分級診療的良性結果，醫保依據這樣一個良性結果進而采取合適付費方式，達到最好的成本效益。

——摘自 熊先軍《對分級診療的異見》（《中國醫療保險》2015年第10期）

（責任編輯：李曉楠）

Current Situation and Prospect of Commercial Health Insurance in China

Song Zhanjun,Hu Qi (School of Economics,Beijing Technology and Business University,Beijing,100048)

Commercial health insurance is an important part of our multilevel medical security systems.Based on the analysis of the status quo of commercial health insurance development,this paper combs the policy documents of the party and the state to guide the development of commercial health insurance since the new medical reform,and makes a prospect for the future development of commercial health insurance in China.In addition,this article puts forward many policy recommendations including the innovative health insurance business model,the development of consumer health insurance,and the advance of “the big health industry” and so on.

health insurance,policy combing,future outlook

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-62-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.017

2017-2-22

宋占軍，北京工商大學經濟學院講師，主要研究方向：保險學、社會保障。

北京工商大學兩科基金培育項目“城鄉居民大病保險政策評估與制度優化研究”（LKJJ2016-01）和首都流通業研究基地資助（JD-YB-2017-011）。