上海居民醫保城鄉一體化運行效率分析

鄭樹忠 呂春艷 許 宏 張 超

（上海市人力資源和社會保障局 上海 200125）

上海居民醫保城鄉一體化運行效率分析

鄭樹忠 呂春艷 許 宏 張 超

（上海市人力資源和社會保障局 上海 200125）

2016年1月1日起，上海市居民醫保實現城鄉一體化管理，運行效率得到提升。本文從參保管理、資金籌集、待遇保障、就醫便捷度等方面詳細分析了上海居民醫保城鄉一體化運行的效果，并對助推居民醫保城鄉統籌進行了思考和展望。

上海；城鄉醫保整合；實現路徑；運行效率

2016年1月1日，上海市正式啟動實施城鄉統一的居民基本醫療保險制度，標志著上海社會保險制度體系全面實現城鄉一體化。制度實施以來，總體運行平穩，效率得到提升，居民反響良好，取得了較好的社會效應。

1 上海居民醫保城鄉統籌的實現路徑

上海按照“對象范圍統一、籌資標準統一、待遇水平統一、經辦管理統一”的目標要求，遵循“堅持以人為本、堅持符合醫改方向、堅持制度平穩并軌”的原則，實現了原城鎮居民醫保和新農合的全面整合，建立了統一的城鄉居民醫保制度，重點表現在“三個突出”上。

1.1 突出制度整合，推進城鄉居民醫療保障公平性

整合后，戶籍身份差別得到消除，城鄉居民納入統一的制度體系。保障待遇的公平性大幅提升，著力提高農村居民住院報銷比例，縮小住院待遇差距，使其政策范圍內住院費用支付比例達到75%，與城鎮居民一致；合理設定門診待遇，進一步鼓勵門診醫療下沉；統一大病保險政策。統一基金管理，提高基金共濟能力。

1.2 突出管理服務，推動城鎮公共服務向農村延伸

整合后，城鄉居民統一持卡就醫，農村居民就醫實現“一卡通”。優化經辦管理力量配置，落實分級管理責任，明確城鄉居民醫保統一由人社部門管理，同時按照“編隨事定、人隨事走”的原則，各區縣原新農合經辦機構整建制并入醫保經辦機構。加強基金監管，進一步強化區縣對城鄉居民醫保費用的監管監控職責。

1.3 突出改革協同和聯動，注重政策銜接

加強部門協同合作，人社、衛生、財政等各相關部門齊心協力，有序推進政策落地。出臺配套措施，相關區縣政府可暫延續原有優惠政策等，確保新老制度平穩并軌。

表1 2016年城鄉居民醫保與原居民醫保、新農合資金籌集的比較 （單位：元）

2 城鄉居民醫保運行效率分析

上海居民醫保實現城鄉一體化管理，運行效率提升，使得上海廣大居民，特別是農村居民有了實實在在的“獲得感”。

2.1 統一參保管理，扎實推進全民醫保

一是由家庭參保模式管理，轉變為按人參保精細管理。實施過程中實現了部分有事實婚姻但無婚姻證明的外來媳婦、其他歷史原因造成的無醫保人員等各類人群參加醫保，細化了參保口徑；二是依托統一參保管理信息系統平臺，減少手工操作，提升經辦效率。截至2016年12月底，全市城鄉居民參保人數約338萬人，農村居民在統一制度、消除重復參保可能性的情況下，達到了“參保一個不少”的預期目標。城鄉居民醫保統籌后，目前上海城保、鎮保、居保等制度的覆蓋人數已達1809萬人，已遠超過戶籍人口的1442萬人（2015年），扎實落實了全民醫保政策。

2.2 穩定籌資增長，提高資金保障能力

一是宏觀上形成籌資動態增長機制，城鄉居民醫保人均籌資標準按照上一年度本市職工平均工資的2.5%左右確定；二是微觀上細化籌資測算，確保基金效率。2016年城鄉居民醫保總籌資約53億元，與2015年原城鎮居民醫保和新農合基金總收入相比，2016年城鄉居民醫保總籌資增加了6.6億元，其主要來自于政府財政補貼，尤其是加大了對農村居民的補助水平，使得農民的人均籌資從原來的不足2000元提高到3000元以上，確保與城鎮居民水平保持一致；三是堅持責任分擔原則，建立個人繳費標準與籌資標準同步增長機制，城鄉居民醫保基金個人繳費部分占籌資總額的15%左右；四是確保平穩銜接，考慮到過渡階段農民個人承受能力的不足，農民個人繳費增加部分由區縣財政或村集體經濟給予補貼（見表1）。

2.3 確保醫療待遇，農村居民大病重病負擔明顯減輕

實行城鄉統籌后，城鄉居民的個人總體醫療費負擔水平減少到33%左右，減輕約5個百分點，其中農村居民住院醫療費負擔減輕比較明顯，從2015年的34%減少到25%，減少了約10個百分點；城鄉居民門診負擔水平約為47%，與2015年相比，無論是城鎮居民還是農村居民，門診費用負擔均有所減輕。

2016年城鄉居民門診實時結算超過3000萬人次，共發生醫療費用超過45億元，門診醫保支付比例接近55%。從住院就醫（不含少兒居保住院費用）情況看，2016年城鄉居民實時結算接近30萬人次，共發生醫療費用超過35億元，醫保支付比例超過75%。同時，共有超過15000名大病患者享受居保大病政策，大大減輕了城鄉居民的大病醫療負擔。

2.4 持卡實時結算，城鄉居民就醫更加便捷

為確保上海市農村居民全部能夠持卡就醫、實時結算費用，各郊區按時完成所在轄區縣內農村居民社保卡（醫保卡）的申領工作，并要求各區縣及時向不能領取社保卡的農村居民發放醫保卡。2016年共發放醫保卡約68萬張，全部實行實時刷卡結算。同時，按照時間節點，2015年底前完成全市1300多家村衛生室醫保聯網，使得城鄉居民就醫更加便捷。

3 助推城鄉居民醫保制度發展的思考與展望

實現城鄉居民醫保一體化運行，符合習總書記提出的“把健康融入所有政策”的總體要求和共享發展理念，也有利于完善社會治理方式，堅持社會保險公平享有、高效運作的發展方向。

3.1 進一步完善籌資機制，確保制度可持續發展

繼續完善城鄉居民醫保籌資機制，逐步形成同經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定可持續的籌資機制，健全個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態調整機制，逐步提高個人繳費在籌資中的比重。

3.2 強化醫保管理，健全利益調控機制

要實現城鄉居民醫保深度融合，確保制度可持續發展，重點在于強化費用控制。隨著醫改不斷向縱深發展，醫保管理也逐漸從單一化管理方式向多樣化擴展，從主要針對參保人員的需求調控向對醫療服務行為供給側的約束管理轉化。下一步，應把供給側改革作為工作主要著力點。一是配合衛生部門抓好分級診療制度建設，以家庭醫生簽約制度為抓手，積極引導居民與家庭醫生建立簽約關系，將符合條件的城鄉居民全部納入家庭醫生簽約范圍，同時堅持基層首診、堅持政策引導，促進實現“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的合理就醫秩序，引導城鄉居民合理就醫。二是認真貫徹落實國家衛生計生委等五部門聯合發布的《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》，形成合力，加大對醫療行為、醫療費用等方面的監管，合理控制城鄉居民醫保費用過快增長。三是健全醫保支付方式，探索研究家庭醫生對簽約居民醫保費用管理的可行模式，進一步調動家庭醫生的積極性，不斷積累經驗，逐步加以推廣，為今后開展按人頭付費等醫保支付方式改革夯實基礎。

[1]中共中央 國務院.“健康中國2030”規劃綱要[R]，2016.

[2]顏清輝. 全民醫保助推健康中國建設—學習國家衛生與健康大會精神的體會[J]，中國醫療保險，2016（12）：12-13.

[3]王東進. 全民醫保在健康中國戰略中的制度性功能和基礎性作用（上）[J].中國醫療保險，2016（11）：5-8.

（責任編輯：李曉楠）

長護險部分地區先行探索比較

地區 山東青島 江蘇南通 北京海淀區頒文 2012年 2015年 2016年繳費用人單位和個人不繳費，調整醫保統籌基金和個人賬戶結構，設置長護基金統籌賬戶，財政補助個人每年30元，政府補助每人每年40元，職工醫保基金每人每年撥付30元政府補貼20%保費，個人每年繳費912元，累計繳費年限不少于15年待遇居家接受服務的，每天50元；在專業機構接受服務的，每天65元；在二三級醫院接受服務的，每天170元；依托鄉鎮和村衛生室接受入戶服務的，每年800-1600元在定點照護醫療機構接受服務的，基金支付60%，同時享受醫保待遇；在定點照護養老機構接受服務的，基金支付60%；居家接受上門照護服務的，月度支付限額1200元65周歲以后，輕度失能人員每月900元，中度失能人員每月1400元，重度失能人員每月1900元

——摘自《中國勞動保障報》2017-3-21（3），圖表制作趙乃育

Analysis on the Operating Efficiency of Shanghai Residents' Medical Insurance Integration

Zheng Shuzhong,Lv Chunyan,Xu Hong,Zhang Chao (Human Resource and Social Security Bureau of Shanghai,Shanghai,200125)

From January 1,2016,Shanghai’s urban and rural medical insurance achieved integration,and operational efficiency has been improved.This paper analyzes the effects of the integration of urban and rural medical insurance in Shanghai from the aspects of insurance management,fund raising,welfare and convenient of medical treatment,and thinking about how to promote urban and rural residents medical insurance integration.

Shanghai,integration of urban and rural residents medical insurance,implementation path,operating effi ciency

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）4-34-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.4.008

2017-3-7

鄭樹忠，上海市人力資源和社會保障局副局長，主要研究方向：基本醫療保險政策、醫療保險管理。