新醫改對公立醫院財務管理的影響

趙要軍

摘要：隨著我國社會主義市場經濟體制的逐步完善和新醫改的不斷深化，對公立醫院的經營管理水平提出了更高的要求，尤其是處于醫院經濟管理核心地位的財務管理。本文系統分析了新醫改政策對醫院發展戰略、財務管理體制以及內部運營管理等可能產生的影響，提出了有針對性的管理策略和建議，以期為新形勢下改善公立醫院的財務管理提供借鑒參考。

關鍵詞：新醫改 公立醫院 財務管理

黨的十八屆三中全會關于“使市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用”的重要論述，以及新醫改中關于“取消藥品加成、破除公立醫院逐利機制、改革醫保支付制度、限制公立醫院單體規模擴張、逐步建立分級診療制度、探索建立現代醫院管理制度”等一系列政策的相繼出臺，使得醫院經濟運營管理的外部環境發生了較大變化，對醫院的經濟管理水平提出了更高的要求。特別是，新醫改進一步明確了加強醫院成本核算，嚴格收入支出管理、強化預算約束管理，積極推進財務會計制度改革，加強資產管理、健全內部控制，推行外部和內部相結合的審計制度等有關政策要求，迫使公立醫院必須轉變傳統的“重核算輕管理”的財務核算模式，轉變財務發展戰略，樹立大財務管理的觀念，實現由傳統的核算型向價值管理型轉變，只有積極應對、及時調整，才能促進醫院健康持續發展。

一、對醫院發展戰略的影響

藥品加成政策的取消，收窄了醫院業務收入的補償渠道；醫保支付制度的改革，調整了醫院的利益格局；限制公立醫院單體規模的擴張，制約了醫院傳統的粗放型發展模式；分級診療制度建設，明確了各級醫院的功能定位；現代醫院管理制度的推進，轉變了醫院的治理體制和機制；多點執業政策的出臺，加速了優質人才資源的流動；信息技術的發展和應用，沖擊著醫院現有的運營管理流程。這一系列新政的出臺，給公立醫院的發展帶來了極大的挑戰。如何適應新的制度環境，如何謀求醫院的健康持續發展，是各級醫院管理者必須面對并著力解決的現實問題。作為醫院的管理者，必須統籌謀劃、積極應對，明確戰略定位，調整發展方向，才能贏得發展先機。

二、對醫院財務管理體制的影響

隨著醫院外部環境的變化以及醫院發展戰略的轉移，醫院財務管理的作用日益凸顯，簡單的財務核算已不能滿足醫院發展的需要，應更加突出醫院的財務管理和價值創造功能。因此，醫院領導層應積極適應這一變化，借鑒現代企業管理制度，建立科學有效的醫院運營管理體制，在此基礎上，進一步明確醫院財務管理的定位和職責任務，以適應現代醫院管理的需要（具體見下圖）。

三、對醫院財務內部運營的影響

（一）對醫院財務人員的影響

隨著國家社會經濟體制改革和新一輪醫改的不斷推進，公立醫院面臨的發展環境正在發生著深刻變化，公立醫院堅持公益性，調動積極性的功能定位，將進一步促使公立醫院提升經營管理水平。作為醫院管理核心的財務管理人員，應積極融入并適應外部環境變化所帶來的挑戰，須從兩個方面進行應對和提升：一要找準定位，轉變管理模式。醫院財務要從核算型向管理型轉變，積極開發醫院領導層，全面參與醫院發展戰略規劃的制定和管理決策活動。同時要深入醫院臨床科室，加強與臨床等科室的溝通協調，提升價值創造功能。二要主動學習，提升管理技能。醫院財務部門應通過多種途徑構建學習型團隊，完善知識結構，提升管理水平，全方位鍛煉綜合能力，構建合理的人才梯隊。

（二）對醫院預算管理的影響

新醫改對加強醫院全面預算管理做出了明確規定，提出了醫院所有經濟活動須全部納入預算管理，強調預算管理的剛性約束。這為當前醫院預算管理存在的領導重視不夠、流于形式、難以全面反映單位經濟活動、難以有效落實、缺乏剛性約束、分析不及時以及難以提供決策參考等問題提出了重大挑戰。作為醫院預算管理主體的財務部門，應按照新醫改中預算管理有關要求，協調全院各有關部門，建立健全醫院預算管理制度，明確預算管理的組織結構，實現對預算編制、審核、執行、調整、分析與考核評價等全過程管理，真正發揮預算對醫院經濟活動的引導和管控作用。

（三）對醫院收入結構的影響

受我國經濟體制改革的影響，公立醫院實行了30多年的藥品加成政策將逐步取消，醫院的收入來源渠道將逐步收窄，迫使醫院應優化收入結構。但如何消除醫院因藥品加成政策的取消而可能帶來的收入減少的問題，是每一位醫院管理者必須考慮的重大課題，也是確保醫院健康持續發展的關鍵。醫院財務部門應做好以下工作：一要科學測算。要科學測算、評估取消藥品加成后對醫院整體收入的影響，為爭取財政補助和內部挖潛增長潛力提供科學依據。二要調整醫療服務價格。引進先進的管理技術手段和工具，科學測算醫療服務項目成本，合理調整醫療服務價格。三要提升精細化管理水平。通過引入預算管理、成本管理、經濟效益分析等管理會計理念和方法，加強醫院經濟運營管理，實現集約、精細和高效運營，進而提升醫院整體運營管理水平。

（四）對醫院成本管理的影響

一直以來，受我國公立醫院運行管理體制和機制的影響，導致對公立醫院成本管理的研究與實踐工作相對滯后，隨著新醫改的不斷深化，尤其是《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》、《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》等改革政策的出臺，對加強我國公立醫院成本管理提出了更高的要求，也必將促進公立醫院強化成本核算與管理。醫院成本管理與傳統意義上的成本核算不同，更加強調成本管理的全過程性，即通過綜合運用現代企業管理理論、成本核算和管理會計等技術方法，及時、準確地對關鍵要素資源，包括財務和非財務的信息進行確認、計量、收集、分析、報告，實施標準化成本定額或限額管理，通過對實際成本和標準成本的對比，找出管控差異、關鍵環節并予以糾正，以達到管理控制成本，提高醫院整體運營績效的目標。歸結起來，現代意義上的公立醫院成本管理具體包括成本核算與成本預測、成本分析與成本控制以及成本考核與評價等內容。

（五）對醫院財務核算的影響

當前，醫院財務信息一體化建設工作還很不完善，還不能實現數據的無縫連接和共享，致使醫院財務運營數據無法滿足新醫改政策分析的需要。然而，隨著支付制度改革的不斷推進，使得多種支付結算方式成為可能，財務管理工作如何適應大數據時代移動互聯等新技術的要求，推動醫院財務管理工作由粗放型向精細化管理轉變。一要細化按支付類型核算，以便能夠及時全面準確地反映各類參保患者的費用情況。二要測算提高醫療服務項目價格和增加的財政投入是否可以彌補取消藥品加成所造成的收入減少，及時優化調整收支結構。三要加強資產管理，盤活存量資源，在政策允許的范圍內開展投融資等新的價值增值活動，確保醫院資產保值增值。四要加強金融成本管理，預付和繼付模式的改革，給醫院與醫保往來賬款管理帶來了新的挑戰，醫院必須加強往來賬的監測與管理，為及時回籠資金提供參考，降低墊資風險。同時要加強與醫院醫保和臨床業務的協調，避免扣款發生。五要以為患者提供便利為宗旨，優化財務管理工作流程，減少不必要的時間浪費。隨著新醫改的不斷推進，醫院財務人員需要采用新的管理方式來適應新醫改政策變化的需要，才能使財務數據更加真實可靠。

（六）對醫院績效薪酬的影響

當前，絕大多數公立醫院以收支核算為導向的利益驅動分配模式已不能適應醫改和醫院發展的需要。公立醫院應遵循醫學發展規律，借鑒現代績效管理理論和管理工具，建立基于醫務人員勞動價值的薪酬分配體系，醫務人員薪酬不再與收入掛鉤，而是與醫療服務產出（出院病例、手術臺次、診療項目等）的工作量及其技術難度、風險程度相關，與醫療服務的效率、質量、成本、資源消耗等關鍵績效指標掛鉤。基于勞動價值的薪酬分配體系，能激發醫務人員勞動、技術、知識要素價值的競相迸發，提高職工的積極性，促進醫院可持續協調發展。

（七）對醫院內控管理的影響

科學合理的內控制度建設是醫院有效開展財務工作的基礎和前提。在新醫改背景下，應嚴格按照全面性、重要性、制衡性、適應性和成本效益等原則開展醫院內部控制建設工作。在建立健全醫院內部控制制度的基礎上，通過對醫院各項經濟活動風險的識別和評估，遵循問題導向原則，從關鍵業務和關鍵環節著手，以醫院財務資產控制、預算控制、成本費用控制、收支控制、采購控制、合同控制等為重點，逐步落實醫院內部控制制度，降低醫院運營管理風險。

四、討論與總結

隨著我國社會主義市場經濟制度的不斷完善以及新一輪醫改的不斷深化，國家治理能力和治理體制將進一步優化，公立醫院的功能定位和職責任務也將更加明確。但長期以來醫療衛生系統所形成的治理體制機制問題和矛盾逐步暴露，處于新醫改核心地位的公立醫院所面臨的改革任務更加艱巨，尤其是醫院財務管理。在新的形勢下，醫院決策管理層只有充分認識到財務管理工作的重要性，轉變醫院管理體制，明確財務管理功能定位，完善財務管理體制機制，加強醫院經濟管理，才能在新一輪改革中贏得主動，提升醫院經營管理水平。

基金項目：河南省軟科學研究項目（162400410090）

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（作者單位：鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院）