關于超聲引導下疼痛介入治療技術教學培訓的思考

楊靜+孫永海+米衛東

摘要：超聲技術被越來越多地應用于急慢性疼痛的介入治療之中，如何對疼痛專 科醫生進行規范專業的超聲技術培訓成為亟待解決的實際問題。目前臨床中沒有 長期完善的超聲引導下疼痛介入治療培訓項目，流行的培訓班也存在時間短、基 礎知識培訓不足等諸多問題。本文在分析現有培訓模式及存在問題的基礎上，提出了可能從長遠角度提高疼痛專科醫生超聲技術水平的教育培訓方法，強調從基 礎知識教育起步的長期培訓項目的重要性，探討了通過建立共享數據庫豐富疼痛 醫生自我培訓的可能性，分析了超聲專科醫生參與教學培訓的必要性。

關鍵詞：疼痛；介入治療；超聲診斷學；教學；培訓

【中圖分類號】R614

近年來，超聲技術被廣泛應用于急慢性疼痛的介入治療，在很多治療中替代 了傳統的利用解剖標志盲探或在 X 射線、斷層掃描（CT）或核磁共振（MRI）成像與透視放射性標記等輔助手段。超聲的優勢顯而易見，成本低廉、可視化神 經、血管及周圍鄰近組織、具有較高的分辨率、可明顯降低透視輻射方法的潛在輻射和造影劑危險性等[1，2]。理論上講，對于技術熟練的操作者而言大部分的疼痛介入操作都能在超聲引導下完成，包括神經阻滯、神經根阻滯、星狀神經節阻滯、椎間孔注射、關節面阻滯、硬膜外腔注射、關節腔內注射、周圍神經刺激器植入和骨盆疼痛的介入治療（如陰部神經痛、梨狀肌綜合征）等。

超聲是一項操作性和實踐性非常強的專業技能，強調實施連續多切面以及動態觀察疾病的超聲影像學表現，其檢查結果與操作者的檢查技巧及實踐經驗相關性很大。因此，即使對于科班出身的超聲專業人員超聲技術的培訓也非常重要。而疼痛專科醫生若想充分安全有效地使用超聲這個新武器，無疑應當接受超聲操作和影像識讀等系統正規的培訓。在醫師培訓比較發達的歐美國家，超聲教學已經成為麻醉專業住院醫師的重要培訓項目，75%的麻醉住院醫師培訓項目中都有單次注射或連續周圍神經阻滯技術的教學[3]。由于超聲在疼痛介入治療的應用是后起的新技術，其培訓相對滯后，即使是歐美國家也僅有 48%的培訓項目要求疼痛專科醫生進行超聲技術的學習。2014 年的一項調查顯示，在超聲技術已被普遍應用于慢性疼痛治療的美國，疼痛專科醫生培訓項目約有 92 項左右[4]。我國在近幾年來關于超聲在疼痛介入治療中的培訓突飛猛進，疼痛醫生學習超聲技術的熱情高漲、需求強烈，但是仍然存在很多亟待解決的關鍵問題。

1.缺乏針對超聲引導下疼痛介入治療規范的培訓標準和長期的培訓項目，缺少 超聲基礎知識和基本技能的培訓。

近幾年來，各大醫院在超聲引導下的急慢性疼痛治療培訓班如雨后春筍般林 立。總的看來，特點有二，一是多為短期培訓班，從一天到數天不等；二是以單 個治療方法為單元的培訓方式居多。這種培訓方式的優勢是可以在短期內讓疼痛專科醫生 以模仿的方式動手進行超聲引導下的疼痛介入操作。但是由于教學時間短暫，對超聲設備的特點和選用原則、各種組織器官的超聲影像特點、各種切面概念和探頭與穿刺針配合原理等基本超聲知識介紹明顯不足。然而如超聲原理等基礎知識對于正確識別超聲影像其實具有重要價值。如此學員才能“知其所以然” 地理解為什么人體囊性組織多呈無回聲，實性組織多呈低回聲或中等回聲，而氣 體、骨骼等組織與其他組織所形成界面時會呈全反射型，才能與解剖知識結合靈活地在多切面識別不同組織結構的超聲圖像[5]。對于很多零基礎的疼痛專科醫生，在尚不能正確識別脂肪、肌肉、肌腱韌帶、神經、骨質等組織結構、不理解平面內/平面外進針途徑或短軸＼長軸掃描切面、不懂得針對掃描部位特點合理選擇低頻高頻探頭的情況下，照葫蘆畫瓢地模仿式介入操作是危險且低效的。超聲基礎知識和基本技能的培訓是需要時間和反復練習的。因此，未來的疼痛醫生超聲培訓需要規范化階梯化的長期培訓項目。一階段的早期培訓應當以介紹超聲設備、常見組織結構（神經、血管、骨質、肌肉和肌腱韌帶等）的超聲影像識別、超聲探頭的正確持握和放置、不同超聲切面的空間概念、探頭和穿刺針的位置關系等基本知識為主，為下一步的實際應用打好基礎。二階段的高級培訓更適合有一定超聲基礎和實踐經驗的人員，例如開展以治療項目為主的短期培訓班，以短期集訓的方式教授或加強針對某疾病的具體超聲引導下介入治療方法。

2.應建立專門針對疼痛疾病超聲引導下介入治療的知識數據庫，為疼痛專科醫 生提供自我培訓和練習的豐富資源。

超聲引導下疼痛的介入治療需要疼痛醫生將疼痛與超聲的專業知識結合應用。一般需要三大方面的知識積累：大體及超聲解剖知識、超聲基礎知識和疼痛 臨床知識。超聲與疼痛的診療都需要有扎實的解剖基礎，只有較好地了解正常的 人體解剖和斷層解剖，才能正確認識正常組織的超聲圖像并鑒別異常圖像，對病 變做出準確定位。此外，還需要結合超聲基礎知識和疼痛臨床知識把聲像圖與疼 痛疾病的病理生理改變結合起來分析[6-8]。目前，多數疼痛專科醫生都承擔著沉 重的臨床工作任務，專門外出學習的機會有限，對超聲技術的學習以自學自練為 主，方式主要是傳統的課本自學+臨床帶教，信息來源非常有限，培訓效率較低。

然而在超聲醫學領域中，一些專家正致力于建立信息資源共享概念的超聲知識庫。 知識庫的建立和共享可以允許醫師在日常工作時 隨時根據需通過疾病名稱等檢索與所治療疾病相關的病理生理、大體和超聲解剖 的文字和典型圖像資料，還可以迅速調閱非典型的超聲圖像后與當前的病例圖像進行對比觀察和分析[9，10]。但是目前市場上比較缺乏專門針對疼痛疾病的超聲診斷和治療教材，對于不典型病變的超聲影像積累更是少之又少，不利于缺乏超聲知識和技術的疼痛醫生在大量實踐中進行自我學習和提高。建議借助疼痛學領域內較高的學術組織或平臺，與超聲專科醫生攜手，建立專門針對疼痛疾病超聲引導下介入治療的知識數據庫，按照疾病種類或操作技術逐步收集與疾病及操作相關的文字知識、解剖圖片、超聲圖像、示意圖甚至動畫演示等，并在專家審核的基礎上鼓勵全國具有超聲引導下疼痛治療資質與資源的醫院和個人上傳共享知識資源，同時支持各級疼痛醫生查閱觀看各種數據庫內資料，為疼痛專科醫生提供自我培訓的豐富可靠的資源。但是知識庫的建立是長期而復雜的，涉及到疼痛醫學與超聲醫學、計算機專業的學科交叉，需要疼痛、超聲、解剖和計算機專業技術人員的密切協作，更要求跟蹤超聲醫學發展的前沿和動態，不斷對知識庫的內容進行更新和完善，以保持知識

庫的先進性和完整性[9]。

3. 超聲引導下疼痛介入治療的培訓需要超聲診斷學專科醫生的參與協作。

超聲影像所顯的基本圖像是大量的二維斜切面，人們很難將超聲圖像上的二維斷面解剖與人體三維空間解剖結構結合起來，而介入治療時穿刺針的介入使 這種空間關系更加復雜。而且超聲檢查可以從不同方位、多側面、多角度觀察病變，這是超聲相對于其他影像檢查的優勢所在。疼痛醫生往往只是對照典型圖像照貓畫 虎，難以在頭腦中建立立體圖像，對實際不同切面的超聲影像的識別沒有把握， 似是而非。如果請具有豐富實戰經驗的肌骨超聲專科醫生參與到我們的培訓工作 中，協助我們有效地使用超聲儀器，指導我們正確地識別典型或非典型超聲圖像， 將為疼痛專科醫生迅速有效地掌握超聲引導技術提供捷徑。無論是長期的培訓項 目還是短期的集訓班，超聲引導下疼痛介入治療都應當請超聲診斷的專科醫生積 極參與，為超聲檢查的質量把關。但是超聲專科醫生同樣存在缺乏疼痛臨床知識 和介入治療臨床意義的問題，需要疼痛醫生與其進行全面的溝通，才能更好地協 助疼痛醫生有效掌握超聲引導技術。

參考文獻：

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10. 傅建群. 超聲工作站綜合知識點查詢及教學、科研模板的開發與應用[J]. 中國 醫療設備， 2011， 26（5）： 76-77.

作者簡介：

楊靜，女，1978年8月，籍貫山東，博士學歷，漢族，主治醫師，研究方向為骨髓間充質干細胞治療神經病理學疼痛。