論醫(yī)療侵權(quán)行為的歸責(zé)原則

摘 要 醫(yī)患關(guān)系與人的生命健康權(quán)息息相關(guān)，是在醫(yī)方和患者及其家屬之間所形成一種性命相托的依賴關(guān)系。這種關(guān)系的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，需要在一個(gè)穩(wěn)定、合理的法律環(huán)境與制度基礎(chǔ)之上?！肚謾?quán)責(zé)任法》頒布已有接近六年之久，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的日益完善和法治水平的不斷提高，出現(xiàn)了更多新的實(shí)行問題需要我們解決。想要完善我國的醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則體系，本文認(rèn)為應(yīng)當(dāng)保持醫(yī)療侵權(quán)法律所規(guī)定的三種原則的現(xiàn)狀，除此之外，需要我國更為強(qiáng)有力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，借鑒其他國家的事實(shí)自證原則等規(guī)定，適當(dāng)采用無過錯(cuò)責(zé)任原則及公平責(zé)任原則等，同時(shí)建立更為廣泛的社會保險(xiǎn)制度，使患者在求償無門時(shí)仍能獲得相應(yīng)救濟(jì)。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療過錯(cuò) 損害賠償 醫(yī)療侵權(quán)

作者簡介：臧若琪，北京航空航天大學(xué)。

中圖分類號：D923.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.03.288

一、我國關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任歸責(zé)原則的規(guī)定及評析

（一）歸責(zé)原則的基本含義及其體系

過錯(cuò)責(zé)任調(diào)整普遍的損害賠償責(zé)任的責(zé)任歸屬問題，廣泛適用于一般侵權(quán)行為責(zé)任。無過錯(cuò)原則是適用于法律具體規(guī)定的特殊侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則；另外，公平原則雖在我國法律文件中尚不存在具體確定的規(guī)定，但作為一項(xiàng)民法基本原則存在于歸責(zé)原則體系中，起到補(bǔ)充性的作用。

（二）過錯(cuò)責(zé)任原則

1987年的《民法通則》最早在我國確立該原則，但該法律條文只是非常粗略的進(jìn)行了大體規(guī)定，由于缺少具體的操作規(guī)范及配套文件，過錯(cuò)責(zé)任原則雖然在司法實(shí)踐被廣泛應(yīng)用，但在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中實(shí)際上一直處于較為模糊的境地。

《侵權(quán)責(zé)任法》最直接的意義就是在于對醫(yī)生的公平對待，因?yàn)獒t(yī)生在整個(gè)對患者進(jìn)行救治中主要擔(dān)負(fù)的是行醫(yī)過程而不是最終造成的結(jié)果。將舉證責(zé)任部分轉(zhuǎn)移到患者一方，醫(yī)方不需要再為了存留自己不具有過錯(cuò)的證據(jù)而采取保守的治療措施，從而可極大轉(zhuǎn)變防御性醫(yī)療的現(xiàn)象，這一改變最終也會保護(hù)患者的權(quán)益。

由于醫(yī)療過程中存在極大的不確定性及不可預(yù)測性，是一項(xiàng)具有高風(fēng)險(xiǎn)與高缺陷的活動，連專業(yè)的醫(yī)療從業(yè)人員尚且不能對診療過程中的每個(gè)細(xì)節(jié)與可能完全掌握，則更不能要求患者及其家屬承擔(dān)證明醫(yī)方存在診療過失的全部責(zé)任。正因?yàn)檫@多種原因，原告由于在醫(yī)療訴訟中難以舉證而難以勝訴，造成了醫(yī)患矛盾日益激化，而過錯(cuò)責(zé)任原則也因無法保護(hù)大部分患者的具體權(quán)益而在實(shí)踐中備受責(zé)難。

（三）過錯(cuò)推定原則

過錯(cuò)推定實(shí)際上是“事實(shí)自證原則”在立法的邏輯過程中的一種應(yīng)用。在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，事實(shí)自證原則能夠有效的幫助受害患者在缺乏證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)的直接證據(jù)的情況下獲得法院的支持，使患者從對醫(yī)學(xué)專業(yè)和醫(yī)療過程知之甚少的證據(jù)弱勢地位轉(zhuǎn)為有利的訴訟地位。但與此同時(shí)，這種舉證責(zé)任的倒置也使醫(yī)生一方承擔(dān)了過多的證明責(zé)任，醫(yī)生為了保存證據(jù)相應(yīng)的采取保守性治療，或者過度醫(yī)療以自保，這種防御性醫(yī)療的行為阻礙醫(yī)學(xué)進(jìn)步，最終也會殃及于患者利益。

為了緩解醫(yī)患之間舉證責(zé)任不公平的矛盾，適當(dāng)?shù)牟捎眠^錯(cuò)推定原則，是可行的，這既能考慮到醫(yī)療侵權(quán)較之其他侵權(quán)責(zé)任的特殊性，又可照顧到患者一方的訴訟利益，能夠很好的平衡雙方當(dāng)事人的利益。

（四）無過錯(cuò)責(zé)任原則

無過錯(cuò)責(zé)任原則的適用規(guī)定見于《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條。在司法實(shí)踐中，其他醫(yī)療損害責(zé)任適用無過錯(cuò)責(zé)任難免會對一方過分苛責(zé)，或者增加許多不必要的收費(fèi)項(xiàng)目以降低醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)，這樣不僅使醫(yī)生救死扶傷的顧慮更多，而且更加重了患者的經(jīng)濟(jì)困難程度。

（五）公平責(zé)任原則

我國的《民法通則》第106條和第130條都為侵權(quán)責(zé)任法中公平責(zé)任的應(yīng)用提供了重要的法律依據(jù)。是否應(yīng)該采取公平責(zé)任原則緩和雙方之間的責(zé)任承擔(dān)矛盾，后文將有所體現(xiàn)，在此不贅。

二、各主要國家和地區(qū)醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則

（一）德國

對于醫(yī)療損害過錯(cuò)責(zé)任的認(rèn)定上，德國創(chuàng)設(shè)重大醫(yī)療瑕疵原則，原則上由患者一方承擔(dān)訴訟的責(zé)任，如果醫(yī)師存在有重大醫(yī)療瑕疵時(shí)將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)由醫(yī)方承擔(dān)，由醫(yī)師承擔(dān)證明自己沒有過錯(cuò)的責(zé)任。同時(shí)，采用表見證明原則，讓法官按照自己的審判經(jīng)驗(yàn)在自由心證的范圍內(nèi)進(jìn)行推斷。

（二）法國

法國人認(rèn)為醫(yī)療領(lǐng)域非常高尚，即使醫(yī)生在診療過程中疏忽、過失，存在對患者的損害，也不應(yīng)由法律來糾正和懲罰，而是受到道德的規(guī)制。而后法律漸漸涉入醫(yī)療侵權(quán)領(lǐng)域，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對因醫(yī)療過失和過錯(cuò)所遭受的感染引起的醫(yī)療事故承擔(dān)無過錯(cuò)責(zé)任。由于醫(yī)療行為所伴隨的不可預(yù)測性與高風(fēng)險(xiǎn)性，醫(yī)方不應(yīng)當(dāng)對單純由于醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)或醫(yī)學(xué)缺陷所造成的損害承擔(dān)民事責(zé)任。

（三）日本

日本民法典中對于醫(yī)療損害責(zé)任要么適用債法中契約的違反之債務(wù)不履行，或使用民法中的一般侵權(quán)損害賠償歸責(zé)原則。但由于受害患者舉證困難，除醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員因重大過失致病患于死傷的情形外，受害者很難在醫(yī)療損害責(zé)任訴訟案件中取得勝利。

按照客觀過失責(zé)任原則，只要醫(yī)師或其他醫(yī)療工作者存在一定義務(wù)的違反則為具有過失，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。為了實(shí)現(xiàn)舉證責(zé)任的緩和，日本推行了“過失之大致推定”原則，從本質(zhì)上來看，日本在醫(yī)療侵權(quán)領(lǐng)域采取的還是過錯(cuò)責(zé)任原則，以過錯(cuò)推定為補(bǔ)充。

（四）美國

美國的醫(yī)療侵權(quán)行為普遍采用的是過失責(zé)任。由于醫(yī)療侵權(quán)案件所涉及的復(fù)雜的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識及診療行為，一般的患者難以了解，因而要求受害患者在法律上對醫(yī)生的過失負(fù)舉證責(zé)任顯然過于嚴(yán)苛。于是美國法用適用“事實(shí)自證原則”，并且在美國的醫(yī)療損害責(zé)任處理上得到了很好的運(yùn)用。

三、我國醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則體系的完善

《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布一改往日許多弊病，有效緩和了醫(yī)療侵權(quán)的多種問題，但在今后的司法實(shí)踐中如何具體適用，還有待研究與探討。綜合以上分析和比較，以及對各個(gè)國家和地區(qū)歸責(zé)原則立法、司法經(jīng)驗(yàn)的借鑒。在現(xiàn)近的歸責(zé)原則體系之下，如何平衡雙方的當(dāng)事人的利益，緩和醫(yī)患雙方的矛盾糾紛，都是亟待解決的問題。

（一）事實(shí)自證原則在我國實(shí)行的可能性

在實(shí)行事實(shí)自證原則的情形下，舉證責(zé)任仍然由原告一方承擔(dān)，但只是需要能夠提供被告一方存在過錯(cuò)的間接證據(jù)即可，無需提供直接證據(jù)支持己方訴求；同時(shí)也不是法官推定，而是介于二者之間的舉證規(guī)則。這種原則要求法官具有較高的專業(yè)素質(zhì)和豐富的實(shí)際審判經(jīng)驗(yàn)。在我國若要實(shí)行該制度，需要加大法官群體的培養(yǎng)力度，提高我國法律職業(yè)化程度，并采用合理的措施對法官在訴訟中的自由裁量權(quán)加以限制①。

事實(shí)自證原則在堅(jiān)持以加害人的過錯(cuò)作為歸責(zé)的標(biāo)準(zhǔn)的過錯(cuò)原則的基礎(chǔ)上，在舉證責(zé)任分擔(dān)上做了簡單的調(diào)整，與我國《侵權(quán)責(zé)任法》中的基本規(guī)定相符，同時(shí)也平衡了醫(yī)患雙方的利益關(guān)系，改變了患者在舉證責(zé)任上的極大不平等地位，并且有效提高了醫(yī)方的責(zé)任意識，阻止醫(yī)方因舉證責(zé)任過重而產(chǎn)生的過度醫(yī)療行為，無論在減輕患者舉證責(zé)任上還是提高醫(yī)方履行義務(wù)的積極性上都具有重要意義。但想要在我國更為準(zhǔn)確徹底的實(shí)行事實(shí)自證原則，還需加大高素質(zhì)法官人才隊(duì)伍的培養(yǎng)力度，并效仿英美建立起適當(dāng)合理的陪審團(tuán)制度。

（二）無過錯(cuò)責(zé)任原則在醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任中的適當(dāng)應(yīng)用

我國《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條規(guī)定，在這種情形下，只要求具備損害，且患者所遭受的損害事實(shí)與醫(yī)方所用醫(yī)療產(chǎn)品的缺陷有因果關(guān)系即可。筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)采用更為嚴(yán)密的認(rèn)定方式，即在認(rèn)定醫(yī)方所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任時(shí)，應(yīng)考察醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購、使用這些醫(yī)療器械、血液、藥劑時(shí)是否盡到了足夠的把關(guān)義務(wù)，即在醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)時(shí)承擔(dān)責(zé)任，當(dāng)醫(yī)方可以證明自己無過錯(cuò)或盡到了合理的注意義務(wù)時(shí)，可以免責(zé)。

醫(yī)療活動具有專業(yè)性和高危險(xiǎn)性，對于不同的患者，同樣的診療行為可能產(chǎn)生全然不同的醫(yī)學(xué)反應(yīng)，使醫(yī)生難以預(yù)測醫(yī)療結(jié)果，將醫(yī)學(xué)上未知領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)和高度變化性風(fēng)險(xiǎn)全然轉(zhuǎn)嫁于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未免過于苛責(zé)。且在地區(qū)差異巨大、醫(yī)學(xué)水平迥異的中國，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部責(zé)任也極不公平。但在醫(yī)療改革仍舊混亂的我國，采用無過錯(cuò)責(zé)任只會過分加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任份額，我國尚不適合該原則。

（三）排除公平責(zé)任原則適用

公平責(zé)任原則作為補(bǔ)充原則存在于醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則體系之后。公平原則的適用前提是雙方當(dāng)事人對于損害的發(fā)生都不具有過錯(cuò)?；颊咔筢t(yī)是為治愈或是減緩病情，若未能達(dá)到初衷甚至產(chǎn)生比從前更為嚴(yán)重的后果，患者難免身心皆遭受極大傷害，此時(shí)若要求其承擔(dān)全部的不利后果必定讓人難以接受。醫(yī)生所面對的是患者至高無上的生命權(quán)和健康權(quán)，但醫(yī)學(xué)科學(xué)紛繁復(fù)雜，且人體各異，不同患者對醫(yī)療措施所產(chǎn)生的反應(yīng)也難以預(yù)測，一名優(yōu)秀的醫(yī)生即使足夠謹(jǐn)慎也不能掌握連科學(xué)知識都無法窮盡的醫(yī)療現(xiàn)象，要求其承擔(dān)損害賠償責(zé)任也并不合理。筆者認(rèn)為，適用公平責(zé)任原則需要找到一個(gè)極為細(xì)致的利益平衡點(diǎn)，醫(yī)方在無過錯(cuò)的情況下只能承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任，使患者能獲得部分救濟(jì)。

在我國的醫(yī)療訴訟中，為了保護(hù)弱者利益，醫(yī)方在極大部分案件中都需承擔(dān)程度不同的損害賠償責(zé)任。由于在司法實(shí)踐中公平責(zé)任的適用完全依靠法官的自由裁量權(quán)，出現(xiàn)了各地法院對于類似案件的判決大相徑庭、同案異判的混亂局面。因此，公平責(zé)任原則的適用同樣需要我國廣大法官群體法律職業(yè)素質(zhì)的提高，目前來說，公平責(zé)任原則尚不適合用于我國的醫(yī)療侵權(quán)領(lǐng)域。

醫(yī)護(hù)人員本應(yīng)是治病救人的白衣天使，卻因醫(yī)患雙方越來越激化的矛盾變成了患者們極不信任的對象，在醫(yī)療事故之后，更多的不是雙方平等的協(xié)商，卻是患者對醫(yī)方不問事由的聲討和攻擊，而為了降低在診療活動中所應(yīng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方也在想盡辦法躲避責(zé)任，減輕所承擔(dān)的不利后果，難免會使患者稱為被蒙蔽的對象。想要改變這種現(xiàn)狀，除上文所述法律規(guī)定的執(zhí)行及法理知識的運(yùn)用外，還應(yīng)當(dāng)貫徹落實(shí)病例公開制度，讓患者所享有的不只是在病歷上的簽字權(quán)利，更多需要改變醫(yī)患雙方對于醫(yī)療信息掌握程度極不平衡的地位，讓患者真正享有對于病情和診療活動的知情權(quán)；其次，應(yīng)建立無過失補(bǔ)償制度，由政府在患者尋求救濟(jì)無門時(shí)承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任，改變只要出現(xiàn)醫(yī)療損害事實(shí)就將醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴至法庭、對簿公堂的現(xiàn)狀，而由政府承擔(dān)起更多的補(bǔ)償責(zé)任，保證患者在受到損害時(shí)能得到合理賠償。筆者相信，雖然在醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任歸責(zé)原則體系的建立與完善上仍有很長一段路要走，但社會在飛速發(fā)展，我們的法律體系也會不斷隨之進(jìn)步，終究會使歸責(zé)原則明確合理合法，從而使醫(yī)患雙方處于一個(gè)正常且相對穩(wěn)定平等的地位之上。

注釋：

①鄭榮.論醫(yī)療侵權(quán)行為的歸責(zé)原則.鄭州大學(xué)碩士畢業(yè)論文.2011.

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