耳鼻咽喉科學教學改革初探

傅然++胡國華

[摘要] 科技飛速進步的今天，耳鼻咽喉科學也在高速的發展，學生對于該課程的學習一直存在一定困難，普遍認為耳鼻咽喉科學解剖難理解、知識點不重要、?？菩詮?、教學過程無趣，往往對于學習不夠重視，導致教學效果差。因此對于耳鼻咽喉科學的教學需要進行改革，而改革的方法一直在探索中。本文針對教學過程中存在的問題，從多樣化教學工具的運用、最新診療指南的引入、PBL教學法的運用等方面探討了耳鼻咽喉科學教學方法的改革，為更好地講授這門學科知識提供可行的參考和建議。

[關鍵詞] 教學改革；教學工具；PBL教學法；耳鼻咽喉科學

[中圖分類號] R-4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）02-0128-05

Reformation of otorhinolaryngology teaching

FU Ran HU Guohua

Department of ENT， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China

[Abstract] For the fast development of the technology， otorhinolaryngology is improved. The students often have difficulties in learning otorhinolaryngology， for it's sophisticated anatomy， unimportant diseases， specialized technology， and boring classes. The students paid no attention to this class， and got poor teaching effects. So the otorhinolaryngology teaching needed reformation， while the right way of reformation is still not quite conformed. To solve these problems， multiple teaching tools were suggested to be used， new guidelines were suggested to be involved， and PBL technology was suggested to be used in otorhinolaryngology teaching. By these reformation advises in teaching this course， we supposed to get a better teaching effects.

[Key words] Educational reformation； Teaching tools； Problem-based learning； Otorhinolaryngology

耳鼻咽喉科學一直被學生認為是難學難懂又不重要的小學科，課堂教學無趣，講授的內容缺乏重要性。如何樹立正確的大學科觀念與正確的學科認識，是在耳鼻咽喉科教學中需要解決的問題之一。隨著耳鼻咽喉科本身的高速發展，鼻眼相關疾病的解決、鼻內鏡技術、鼻顱底相關疾病及手術技術、耳顯微外科及側顱底相關技術各項手術技術的不斷進步，對于今日的耳鼻咽喉頭頸外科學有了全新的定位，而這個全新的定位與認知，需要在耳鼻咽喉科教學中進行體現。

醫學教學的最終目的是培養合格的臨床醫師，學生學到基礎知識及臨床知識的最終目的是為了勝任臨床工作。如何在教學中讓學生既對耳鼻咽喉科學科的基礎理論、常見病多發病有理性的認識，又對耳鼻咽喉科學學科的深度與廣度有感性認識，是需要我們思考與平衡的。

1 問題與現狀

在耳鼻咽喉科教學過程中，長期存在一些問題，導致學生學習效果差，對本學科的知識體系掌握度差，教學效果不理想，學生進入臨床實習工作時存在大量困難[1-3]。

1.1課時數少與課程內容多的矛盾

由于課程設置的原因，學生理論授課時間短，臨床見習課程時間更少，導致可講授的內容很少，課時數少，課程大量被壓縮。耳鼻咽喉科不同于內科外科，其解剖學和檢查方法等內容并沒有在醫學基礎教育階段進行詳細的學習了解，而耳鼻咽喉科解剖學本身難度較大，如果學生沒有對解剖學有一定的了解，就會在學習耳鼻咽喉科臨床疾病時對疾病病理生理、檢查等比較難以理解，更難以記憶。

1.2學生學習態度不積極，學習效果差

大量學生認為耳鼻咽喉科屬于小科，疾病少且不重要，因此并不認真對待本學科的學習過程。本文分析可能是由于耳鼻咽喉科疾病的宣傳不如高血壓等其他慢性病，群眾長期對本學科缺乏足夠的了解和正確的認知，同時各級醫院耳鼻咽喉科發展并不平衡，學生本身長期的就診體驗來說常到其他學科去就診而忽視了本學科的疾病。學生普遍認為耳鼻咽喉科疾病并不重要，沒有花費更多時間進行學習，掌握的知識少且不夠牢固，作為檢驗學習效果的考試成績普遍較差，臨床實習過程中發現理論基礎差。

1.3教師教具準備不充分

就耳鼻咽喉科課堂教學來說，一部分教師存在不重視教學的問題，認為僅僅講授基本內容，課時數又十分有限，沒有必要準備大量教具進行教學，對于如何在有限的課時數內合理安排教學內容這個問題上投入的精力和時間不夠，并不認真準備教學工具和教學材料。另外對如何講授課程才能夠讓學生更容易在有限的課堂時間內掌握更多的知識，引導學生對學科產生興趣，能夠在課下進行學習沒有充分的準備。

1.4 教學時課堂氛圍無趣，學生學習積極性差

大部分耳鼻咽喉科教師教學時采用PPT講授，而由于課時少，PPT內容常常大量融入理論知識點，較少考慮到內容的趣味性和實用性，更沒有考慮到與學生以往知識的連貫性，導致學生只是被動地接收各種枯燥的知識點，死記硬背，而沒有達到理解記憶的目的，容易對課程學習失去興趣。

1.5理論與臨床距離遙遠，學生學習熱情不高

由于耳鼻咽喉科自身的特點，臨床工作常常運用影像學和其他輔助檢查儀器進行診斷，而這些內容在理論授課時并未進行更多的講授，學生對于各種輔助檢查及影像學檢查結果的判讀存在困難，學習理論知識后常無法立即學以致用，同時產生畏難情緒，認為本學科是特別?？?，失去學習熱情。

基于上述原因，我們對耳鼻咽喉科教學改革進行一些探討，以期更好地培養臨床醫師，更好地教授耳鼻咽喉科知識，讓學生更容易理解記憶，降低學生學習難度，提高學生的學習興趣。

2 教學改革

針對上述教學過程中存在的問題，結合教學實踐及臨床實踐的特點和需要，本文提出以下可行的教學改革策略，為耳鼻咽喉科教學提供新的思路。

2.1 早期接觸影像學

耳鼻咽喉科的教學中，學生普遍反饋本學科進入臨床實習后所見的解剖結構與在理論教學期間所學并不一致，臨床工作遇到的檢查也無法與理論教學所學知識進行對應與銜接。由于課程設置的不同，加上耳鼻咽喉科本身解剖結構復雜深在的特點，并不能直觀看到，檢查需要大量特殊設備儀器，對于中耳、半規管、鼻竇等的解剖結構更是需要空間想象，加大了學習難度，因此許多學生學習時存在一定困難。

在教學過程中對于解剖結構的重點講授，是幫助學生理解疾病的發生發展、癥狀特點的基礎和重要工具，學習好解剖結構也是臨床檢查、操作以及手術的基礎和支柱，因此學習好解剖結構至關重要。一直以來，本學科對于解剖結構的講解都是以解剖示意圖為教學工具。解剖示意圖對于解剖結構的顯示具有不可替代的作用，它可以清楚顯示各骨骼、肌肉、血管以及神經的解剖位置及關系，畫面簡潔（僅顯示出了重要的結構），是對各部位解剖結構學習最好的助手。但它也存在缺點，首先解剖示意圖是平面的二維的；其次它與平時醫療工作中所見到的患者局部的結構與表現并不相同，存在較大的差異；再次，解剖示意圖僅僅顯示了大部分患者的解剖結構，并不是所有患者每個結構的表現都和示意圖中所示的一模一樣，臨床患者中常常存在各種解剖變異。以上缺點不利于學生將來在臨床工作中進行直接的運用，這就需要在教學過程中多加入其他圖像。耳鼻咽喉科臨床工作中最常用的有鼻鏡、間接鼻咽鏡、間接喉鏡、鼻內鏡、耳內鏡、纖維鼻咽喉鏡等檢查，也是工作中需要辨識解剖結構所能夠使用的工具，這些圖像更直觀的反映出解剖結構及病變的形態[4-8]?；谂囵B未來的臨床工作者的目標，也為了讓學生更好地學習解剖和臨床知識，本文認為在教學過程中應該適當加入上述檢查圖像和視頻，這是在有限的教學時間下更快更好地讓學生理解解剖知識又結合臨床的辦法?？梢栽诮榻B完解剖示意圖之后，花少量時間觀看檢查圖片，告訴學生鼻部及耳部見到的景象，引導學生把解剖圖片與臨床表現相結合的學習與記憶，從而更形象深入地理解。

本文認為，在解剖及臨床疾病教學過程中必要時還應輔助CT、MRI等影像學圖片。CT、MRI等影像學圖片是連續的斷層成像，對于位置深在的耳鼻咽喉科解剖結構，如中耳、內耳、鼻竇、鼻顱底等結構的顯示有獨特的優勢，與傳統解剖學圖片所體現和檢視的角度不同，能幫助學生對解剖結構形成三維立體的印象。如鼻竇的解剖、中耳及內耳的解剖以及相應疾病的表現，是無法通過普通的體格檢查及內鏡檢查直接反映出來的，只有依靠影像學來進行術前評估；同時在臨床醫療工作中，CT、MRI等影像學檢查是十分重要的部分，它不僅對于疾病的診斷有重要的意義，能幫助判斷病變的性質、特點、范圍等，還能幫助醫師設計手術入路和手術方式，規避手術風險，預測預后等。在學習耳鼻咽喉科的早期就開始讓學生接觸到與臨床緊密結合的部分，讓學生更早地了解到臨床工作的流程和全貌，進行解剖及影像學相關知識的學習與影像學閱片相關技能的培養，而不是傳統教學中僅僅文字講授，對于其將來的臨床實習及實踐工作，有重要的幫助和意義。影像學圖片、傳統解剖學圖片與臨床手術實踐中所見相比，仍存在一定的差異，如何讓學生理解這些差異并最終能夠將影像學、解剖學、臨床內鏡及手術實踐所見一一對應，是講授解剖學的難點。

2.2 視頻與教學相結合

臨床實踐中的視頻主要是耳鼻咽喉科內鏡檢查視頻、手術視頻，正常與疾病狀態下的表現一目了然。對于教學過程中的視頻運用，由于課堂時間的限制，既往較少在理論授課中運用到。但視頻教學是十分必要，它不僅對于課程中所講授內容有直觀的認識，“一圖勝千言”，文字介紹再多，不如圖片的形象生動，給記憶留下的印象更深刻，且對于理解課程內容有重要的作用，示范也十分明顯，因此在實習課程中常常被運用到[9-11]。實習課程與理論教學往往有幾日的時間差異，理論教學中學生不易理解的內容，等到實習課程時可能已經忘記，而當時當堂已經理解的內容可能已經形成了記憶，來到實習課程時加深印象與理解就能讓學生掌握所學知識。因此建議在理論授課時，拿出幾分鐘的時間進行簡短的視頻播放，如在講授聲帶及嗓音病變時可以給出電子喉鏡檢查或者頻閃喉鏡檢查的視頻，讓學生親眼見到各種病變的表現及其對聲帶及嗓音的影響，而不是對書本文字的死記硬背。

耳鼻咽喉科是一個手術學科，許多疾病的治療需要手術治療。由于書本教材的局限性，對于手術治療章節的介紹僅僅停留在文字上。在以往的教學中，教師PPT對于這部分內容的講授僅僅是文字和少許圖片，但由于視角不同，不同手術入路所見解剖結構往往與解剖學上的不太一致，也與影像學所示圖片不完全相同。對于學生來說，要同時理解手術所見、解剖學書本、影像學圖片三者并不容易，很難達到教學效果。因此在講授疾病的治療時，特別是講授手術術式的分類時，可以加入簡短的手術視頻，教師可以對不同手術術式最主要的區別和特點進行講述，課堂內容更生動，學生理解起來更容易，也更便于學生掌握知識。

2.3 教學中加入學科進展及最新疾病診療指南

科技日新月異的今天，醫學也在迅猛發展，無論是基礎理論、臨床研究、設備器械的更新換代，還是3D打印技術、新型生物材料的發現和運用等的一系列新興技術在醫學領域的運用，人們對醫學的認識和疾病的診療方式有了快速的進步與新的變革。這對新時代的臨床醫師提出了更高的要求。教材所記載的內容是公認的已經被實踐證實了的事實，是一切技術與進步的基礎，需要學生進行認真學習與掌握，但教材內容并不夠生動，與現代醫學特別是耳鼻咽喉科學的發展存在一定的距離，而這個距離就是學科發展的現狀。對于耳鼻咽喉科學的認識和研究的不斷更新，對于疾病的診療，特別是舊治療方式的重新認識和創造新的治療方式已非常常見，而這些認知均直接影響患者疾病的療效、預后以及臨床診療過程。因此對這些新知識的學習至關重要。如因切除腫瘤造成的顱底骨質缺損、因腫瘤侵犯而需要切除全部或部分上頜骨、下頜骨等骨骼，造成了骨質缺損，嚴重影響患者的功能與面部完整性，現在已有單位[12-14]利用3D打印技術生產相應的骨骼來重建患者的骨骼缺損，修復缺損結構。已有學者將大數據研究的理論運用到耳鼻咽喉科疾病的研究中，如難治性鼻出血[15，16]，總結出各種原因及出血血管的統計分類，并提供了相應的診療措施的效果評價，為臨床醫生提供診療的方向與可能的有效措施選擇。又如許多公司與個人都在積極參與創造和嘗試的各種形式的移動醫療[17]，從移動醫療相關設備到軟件，各種形式的創新，以解決患者需求為目標的形式、有以醫患互動為目標的形式、有以醫護日常工作服務為目標的形式等等，都是目前以及未來影響臨床醫療的重要手段。

在教學過程中，雖然教學大綱中并未明確規定需要講述最新診療指南、診療研究進展和專家共識，但本文認為這是十分必要的。首先，耳鼻咽喉科是一個高速發展中的學科，隨著基礎研究的快速發展和深入，提出了許多新的診療措施和解決方案，而臨床研究又對最優化的診療措施提供了可靠的證據。這些研究結果和證據不僅是對過去的深入，有些是對過去知識的補充修正甚至是否定。而這些新的認識與觀念的修正并不能立刻反映到教材中去，這就需要教師在授課時介紹基礎知識的同時，要對新的共識與指南有所熟悉，并對教材進行補充講解。比如對于變應性鼻炎的治療方法的研究，全世界仍在不斷發展與更新，從以抗組胺藥為主要治療方法，發展到以鼻用糖皮質激素為主要治療方法，再到對免疫治療的重視，逐漸形成了階梯治療的體系，并作為指導臨床診療和用藥的重要依據，而這些內容并沒有完整體現在教材中。所以這就要求醫生要常常學習，修正自己的認知和觀念。其次，新的診療方案本身能夠在一定程度上為患者帶來更多的益處或者減少患者身心的痛苦，可以減少損傷，提高治療后生活質量，加速治療后痊愈的速度，加快患者恢復，減少患者診療費用，減輕減少術后并發癥，提高患者生存率等等。比如，扁桃體切除術，傳統的局麻擠切術正逐漸被淘汰，原因是擠切術容易術后殘留，擠壓時容易讓抗原大量入血造成全身炎癥反應，局麻手術患者體驗極差，十分疼痛難忍，出血也不易控制。醫學學習的目的就是掌握臨床診療措施，并運用這些措施服務患者，從這個意義上來說，學習臨床實踐中真正使用的診療措施對于學生將來走上臨床崗位開展工作、快速適應工作、學以致用都有重要意義。

讓學生提前接觸到這些最新科技與前沿診療措施，有許多優勢和好處：不僅讓學生對耳鼻咽喉科疾病有了更深入的認識，也有利于激發學生學習的興趣，激勵學生思考創新，并主動求知和參與到醫學研究中來；有助于學生將來走上臨床工作崗位后更好的適應工作，學習和運用這些技術；拉近與學生的距離，活躍課堂氣氛，讓學生知道醫學并不是象牙塔里枯燥的學科，而是緊貼前沿科技的有趣的學科；將來更好地服務患者，為有需求的患者提供更好的意見和建議，即便將來學生并不從事耳鼻咽喉科學的臨床工作，也能夠幫助學生在將來遇到耳鼻咽喉科相關疾病時有相對正確的處理方式，避免給患者提供錯誤信息和建議，幫助患者做出正確的選擇。擯棄舊觀念，積極學習了解新診療策略，也是作為一個合格醫生的要求之一，這也是為什么要求每個醫師每年參加繼續教育學習的根本原因。在進行學校學習的初級階段，逐漸讓學生認識到醫學的特點和做一名合格醫生所需要的過程，有助于學生形成良好的學習習慣，為將來的學習和工作打下基礎?；谏鲜鰞瀯荩疚慕ㄗh可以在講解課本知識的同時，拿出幾分鐘時間介紹國內外最新診療指南，特別是根據最新研究而對課本知識有所更改調整的地方，因為隨著研究的深入，對于疾病的認識也在深入，對治療方案的調整也就不可避免，要讓學生了解醫學是個不斷完善的學科，并啟發學生不斷學習，自覺了解最新的前沿的知識。這些研究和知識會更明確地指出過去診療方案存在的缺點，運用新方案的優勢和給患者帶來的好處。從患者角度出發，選擇既有效解除病痛又安全便宜少副反應的治療方案是最理想的，最符合患者利益的。

2.4 PBL教學方式引導進行耳鼻咽喉科為中心的多學科學習

以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL）[18]，是基于現實世界的以學生為中心的教育方式，能夠根據學生的理解程度和接收能力，相對靈活地調節教學速度和控制教學節奏，以更好更有效的達到教學目的，是目前醫學教育中常用的方法之一。

以具體病例分析引出各種問題進行講解的方法更加貼近臨床實踐，臨床工作中往往沒有典型的癥狀體征，或者患者不能提供精確有效的信息，這時候需要醫生運用臨床思維進行分析，提出問題，并尋找答案，在這個過程中逐漸得出可能的診斷和可采用的診療方案。讓學生在學習臨床學科時就采用PBL的方法，利于學生學習臨床思維，訓練學生以臨床疾病為中心在教師的幫助下進行學習，臨床工作中遇到患者應該怎樣入手來進行分析并最終得出診療方案。在這個過程中，需要用到許多基礎和臨床課程的知識，包括診斷學、耳鼻咽喉科學、影像學、解剖學、病理學、病理生理學等等學科，這些知識都通過某個疾病而串聯到一起，形成了記憶鏈條，將不同時期獨立學習的學科融會貫通，最終形成統一完整的醫學知識體系。在耳鼻咽喉科教學過程中也需要運用PBL教學方法[19-25]，在典型病例的教學時，為了讓學生更好地理解和掌握該疾病，不僅僅是從主訴、現病史、既往史、查體、輔助檢查等一系列程序化的教學內容入手，更要通過提出問題，引導學生進行病例分析，在分析的過程中逐步了解疾病的全貌以及可能的鑒別診斷及要點，甚至要通過分析其病理學、影像學資料，引導學生提出診療方案，同時對各種診療方案可能出現的后果及并發癥進行思考分析，突出診斷和治療的教學重點，也讓學生在學習過程中掌握基本的診斷和治療方式。比如說，對于突發性耳聾，患者的主訴大多為單耳聽力下降，同時還可有眩暈、耳鳴、耳悶等表現。但這些表現并不能對疾病進行鑒別，這就需要引導學生詢問其他相關的癥狀，而問診的方向性又需要對該疾病及其鑒別診斷的疾病有全面的了解。這既促進了學生學習，也訓練了學生的思維。又比如，對于鼻咽癌，五大主要癥狀：回涕帶血、頸部包塊、鼻阻、頭痛、分泌性中耳炎，患者可能存在1種或多種主要癥狀，但對于每一種癥狀，都有其可能的鑒別診斷，教師在教學過程中就應該針對不同的情況提出問題，啟發學生跳出已有的思維，以患者的癥狀為中心，尋找可能的證據和不支持點，在討論中深刻理解并掌握疾病的診斷。

治療的原則是耳鼻咽喉科課程教學的重點之一，在能夠認識疾病并作出正確診斷之后，治療方案是擺在每個醫生和患者面前的首要問題。由于醫學科學的特殊性，考慮到疾病的進程和發展轉歸，同時要考慮到患者身心承受能力，患者家庭成員的身心承受力，還有患者的經濟承受力，一個疾病可能有幾種治療方法，最佳治療措施在不同患者身上可能并不相同，比如喉癌的治療方法就有單純放療、單純放化療、單純手術、手術加術后放療等，而手術又包括微創的激光手術和開放手術。如何選擇最合適的治療方案讓患者最大獲利是教學過程中的重點。要讓學生理解和掌握治療的原則，各治療方案的適應癥禁忌癥，同時明白各種治療方案的利弊，以及治療的效果及其副反應，耗費的醫藥費用多少，時程長短，患者的耐受程度，未來對患者心理和生活質量的影響。讓學生掌握針對不同患者病情綜合判斷，選擇最合理治療方案的原則。

3總結

對于耳鼻咽喉科教學的實踐活動，長期存在著課時數少、理論教學與臨床實踐脫節、學生學習態度不積極、學習質量差等問題，針對教學過程中存在的這些問題，本文從加強影像學圖片、視頻等教學工具的運用、新知識新指南的加入、PBL教學法的運用等方面探討了耳鼻咽喉科學教學方法的改革，為更好地講授這門學科知識，學生更容易更有興趣學習這門學科，提供一個新的思路和方法。希望通過不斷的教學總結和改革探索[26-28]，引導更多的學生學好耳鼻咽喉科學這門課程，有更多的學生將來積極參與和從事這個學科。

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（收稿日期：2016-10-09）