早期系統康復治療在脛骨平臺Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折環形外固定術后對膝關節功能的影響

趙志明+劉鵬+于桂泳+張寧+劉玉民

[摘要] 目的 探討早期系統康復治療在脛骨平臺Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折環形外固定術后對膝關節功能的影響。 方法 選擇哈勵遜國際和平醫院2013年7月～2015年7月80例脛骨平臺Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折并進行骨折環型外固定術的患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各40例，對照組在術后進行常規康復治療，觀察組在術后實施常規康復治療的基礎上行早期系統康復治療，包括心理疏導、康復宣教、早期消腫、肌力訓練、關節活動度鍛煉及負重練習，比較兩組患者術后膝關節Hohl評分及療效改善情況。 結果 隨訪78例，每組各39例。兩組患者治療后、康復治療前膝關節Hohl評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者康復治療12個月后，觀察組Hohl評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；觀察組康復治療后優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 早期系統功能康復治療明顯改善了脛骨平臺SchatzkerⅣ～Ⅵ型骨折環形外固定術后患者膝關節功能，對環形外固定術后的康復起積極作用。

[關鍵詞] 早期系統康復；脛骨平臺骨折；外固定；膝關節功能恢復

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（c）-0104-04

脛骨平臺骨折的發生率約占全身骨折的1.2%[1]，尤其是脛骨平臺SchatzkerⅣ～Ⅵ型骨折患者，臨床上一般采取手術治療，隨著外固定器械的改進及技術的發展，臨床醫生選擇環形外固定治療此類骨折逐漸增多，但術后常規康復治療對患者膝關節功能的恢復效果欠佳，甚至出現嚴重并發癥，使患者的生活質量明顯下降[2]，如何最大限度地改善其膝關節活動度，降低并發癥發生率，提高患者滿意度等就顯得尤為重要。本研究探討了早期系統康復治療在脛骨平臺Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折環形外固定術后對膝關節功能恢復的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年7月～2015年7月哈勵遜國際和平醫院（以下簡稱“我院”）住院行手術的脛骨平臺Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折患者80例，其中男43例、女37例，年齡18～65歲，平均（38.6±7.2）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①脛骨平臺關節面塌陷>3 mm，側方移位>5 mm；②脛骨平臺骨折Schatzker Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型；③受傷至手術時間5 h～8 d；④意識清醒，術后能夠積極主動配合醫生治療。

排除標準：①糖尿病、精神障礙患者；②合并嚴重神經、血管損傷；③合并膝關節韌帶及半月板損傷；④合并頭、胸、腹部等重要器官損傷；⑤合并多處骨折患者。

剔除標準：①術后不能長期配合觀察隨訪。②術后出現肺栓塞等嚴重并發癥，需要轉入其他科室系統治療的患者。

1.2 治療方法

術前行X線、CT檢查了解脛骨平臺骨折移位情況，必要時行膝關節核磁共振檢查排除膝關節半月板及韌帶損傷。硬膜外麻醉或全麻麻醉成功后，患者取仰臥位，常規消毒皮膚，鋪無菌巾單，根據術前脛骨平臺CT分析，以脛骨外側平臺骨折為例：膝關節內翻位牽引，對于合并平臺塌陷者，則在C臂機監視下將直徑3.5～4 mm斯氏針穿過皮膚，向后上方進針，穿入塌陷骨塊中，但不穿出骨塊行撬撥復位，嚴重塌陷則行皮質骨開窗，并植入自體髂骨或人工骨支撐，平臺縱向移位者則在平臺兩側以點式復位鉗擠壓移位骨塊后維持位置，整復平臺周圍劈裂骨折復位困難者，可采用外側或者外后側小切口，以能明顯顯露骨折線為佳，復位后以克氏針臨時固定，經C臂機監視關節面平整后用2～4枚直徑2.0 mm橄欖針拉張后固定于環形外固定架上。脛骨內側平臺劈裂塌陷骨折的撬撥與之方向相反。1.3 術后康復治療

1.3.1 對照組 抬高患肢，術后24 h應用頭孢呋辛鈉2.0 g/次，2次/d預防感染，并給予止痛、消腫、促進骨折愈合等藥物對癥治療，患者家屬每日上午針眼用酒精點滴預防感染；第2～3周后根據骨折愈合情況，進行適當膝關節屈伸活動等功能訓練；術后第6周，開始逐漸負重下地功能鍛煉。

1.3.2 觀察組 除了上述常規康復治療外，還需進行以下五方面系統康復治療。①心理康復及康復宣教：醫護人員通過宣傳術后膝關節康復鍛煉的重要性，使患者認識到手術與康復鍛煉同等重要，取得患者及其家屬的配合及支持。②冰敷療法：術后當天可用冰袋墊毛巾后外敷于膝關節周圍，2～3次/d，1.5 h/次，連續2 d。③肌力訓練：術后第1天鼓勵患者進行床上股四頭肌等長收縮訓練，患肢伸直，收緊股四頭肌，使膝壓向床面，10 s/次，休息10 s，10 min/組，4組/d；腘窩下墊枕，使膝關節屈曲20°，足跟用力壓床面，使腘繩肌等長收縮，練習量同股四頭肌；術后第2天，患肢直腿抬高鍛煉，患者背部平躺，足尖朝上，盡可能多的繃緊大腿腿部前部肌肉，緩慢抬高，每次抬高要超過40°，持續時間30 s，每天進行2～3次，每次20 min，同時，踝關節、足趾關節進行跖屈與背伸主動抗阻力運動。④關節活動度訓練：術后第2天即可開始使用持續被動運動（CPM）儀進行患肢關節活動度訓練，由30° 30 min/次，2次/d開始，逐漸增加角度（每天增加5°～10°）、訓練時間及訓練頻率，連用2～3周。此外，術后第2周開始可進行主動屈伸膝練習，從床上練習開始在活動到最大角度時停留10～20 s，逐漸過渡到床邊屈伸膝關節功能練習，10次/組，4組/d。⑤關節負重練習：第4天患者可在家屬幫助下扶雙拐患肢可下地，但不負重；第2周扶雙拐患肢可下地輕負重，負重程度可根據患肢的疼痛減輕程度逐漸增加；第3周膝關節行抗阻力運動，第4周患者可扶雙拐下地輕負重；第6～8周根據骨折愈合情況可棄拐行走。

1.4 觀察指標

術后隨訪，比較兩組患者環形外固定術后膝關節Hohl評分及療效改善情況。療效標準參考Hohl標準[3]進行評價，80～100分為優，70～<80分為良，60～<70分為可，<60分為差；優良率計算方式為：優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 16.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

80例患者均完成脛骨平臺骨折環形外固定架固定手術治療，15 d后觀察組中有1例未完成系統康復治療，轉回外地家中失訪；對照組中有1例出現患肢深靜脈血栓及肺栓塞，轉入重癥監護室進一步治療，其余患者均獲得12～14個月隨訪，平均（13.2±0.6）個月。

2.1 兩組患者康復治療前、治療后的Hohl評分比較

兩組患者經過環形外固定架手術后、康復治療前膝關節Hohl評分比較，差異有統計學意義（P > 0.05）；兩組患者術后12個月觀察組Hohl評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.2 兩組患者術后對膝關節功能改善效果比較

觀察組早期系統康復治療后優良率明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

脛骨平臺骨折是一種比較常見的關節內骨折，多由車禍、高處墜落傷等高能量損傷導致，以往治療脛骨平臺骨折的方法主要是切開復位鋼板螺釘內固定，但此手術易出現皮膚壞死、切口感染、鋼板外露和關節活動受限等嚴重并發癥[4-6]，隨著外固定器材的不斷改進及外固定技術的不斷進步，生物學固定的理念逐漸被骨科醫師所喜歡及推廣，而Ilizarov外固定架為環式固定，具有多方向、多平面固定優勢，骨折斷端受力也比較均勻，而且可以隨著骨折的愈合調整環形外固定架的固定剛度，但是手術治療的成功并不代表術后膝關節獲得良好的功能，在以往的臨床工作過程中，醫生經常對患者采用常規的康復治療方法，患者一般不能堅持到底，膝關節功能恢復慢，康復效果差[7-8]，所以術后早期系統康復治療在脛骨平臺骨折環形外固定術后對膝關節功能的恢復尤其重要。

對于下肢骨折患者，復位與固定是治療的基礎，康復訓練則是治療的核心，是促進術后患肢功能恢復的關鍵[9]。國外文獻[10]報道膝關節附近骨折對周圍軟組織的影響比較大，前期較早會出現軟組織纖維化，假如大約4 d不行關節功能練習就會出現關節活動部分受限，半個月出現結蹄組織增生、組織粘連，關節功能將會出現部分喪失。所以術后膝關節康復治療應該從多方面進行，包括心理疏導、康復宣教、早期消腫、肌力訓練、關節活動度鍛煉、關節負重練習等，具體論述如下：①一方面術后患者懼怕傷口裂開及疼痛不敢活動膝關節，故由康復師對其進行心理疏導，消除患者的恐懼心理，提高患者戰勝疾病的信心及勇氣；另一方面向患者及其家屬認真講解康復訓練的目的、方法、注意事項，以利于患者全面掌握康復計劃，并強調康復訓練是決定膝關節功能恢復的重要因素，爭取患者及其家屬的理解并能配合醫生的功能訓練計劃[11]。本研究中觀察組患者通過宣教后意識到康復鍛煉對以后生活質量的影響，能夠配合康復師積極鍛煉，隨訪均獲得良好的膝關節功能。②冰敷療法：在一定程度上使神經終板的應答減少，神經纖維的傳導減緩，痛覺的閾值升高，所以患者對疼痛的反應減弱或消失，有利于關節功能的鍛煉恢復；并且使毛細血管的濾過率減少，腫脹減輕。③膝關節周圍肌肉力量的訓練對脛骨平臺骨折術后膝關節的穩定起著至關重要的作用[12]。廢用性肌萎縮、關節周圍粘連是膝關節周圍骨折較易出現的并發癥，有效的辦法就是保持注意力集中在鍛煉的肌肉上，早期主動增強肌力訓練，以促進血液循環，提高膝關節周圍軟組織的柔韌性和彈性，加快靜脈血液及淋巴回流、減輕腫脹、減少下肢深靜脈血栓發生率[13-15]，并能有效緩解局部組織損傷和炎性反應，有利于保持骨折的穩定性[16]。膝關節功能鍛煉時要遵循循序漸進的原則，使患肢緩慢抬高，但必須在患者對疼痛的耐受范圍之內[17-18]，運動應該柔滑、輕松，強度和速度應該是適合的感覺，重復多次練習，慢慢增加強度，患肢與健肢交替抬高，焦點應該集中在患肢，若在康復過程中，力量過大，容易導致關節的二次損傷，對關節活動影響更大[19]。如果患者自己不能抬高，則可在家屬幫助下抬高患肢，在最終的位置或姿勢上多保持幾秒鐘。④脛骨平臺骨折是較常見的關節內骨折，骨折術后制動可使周圍肌肉發生萎縮，出現膝關節攣縮，使關節軟骨萎縮、退變、纖維化，甚至壞死，嚴重則出現關節腔狹窄，導致膝關節活動部分受限。因此，在脛骨平臺骨折術后，膝關節的康復鍛煉顯得尤為重要。早期合理使用CMP機持續被動活動可以促進膝關節周圍血液循環，減緩疼痛及腫脹，尤其對于膝關節周圍的粘連以及防止深靜脈血栓很有幫助[20-21]。⑤脛骨平臺骨折術后患肢何時負重以及負重量多少是康復治療的重要環節。環形外固定架的固定牢固性強于單臂及混合式外固定架，具有良好的支撐，應力遮擋小，允許早期負重，避免膝關節僵硬[22-23]。本研究觀察組患者均在康復師指導下行早期負重，且獨立行走訓練時應注意對患者的保護，防止摔倒，每次訓練后注意觀察患肢，如果出現腫脹疼痛等癥狀，應給予止痛藥、減少活動量及物理因子治療等消腫止痛[24]，負重程度可根據患肢的疼痛減輕程度逐漸增加，膝關節功能獲得良好效果。

綜上所述，早期系統康復治療在脛骨平臺SchatzkerⅣ～Ⅵ型骨折環形外固定術后的膝關節功能的恢復具有重要意義，能夠顯著改善患者膝關節功能，促進患者康復。

[參考文獻]

[1] Zeltser DW，Leopold SS. Classifications in brief： Schatzker classification of tibial plateau fractures [J]. Clin Orthop Relat Res，2013，471（2）：371-374.

[2] 許艷春.系統功能康復治療對脛骨平臺骨折內固定術后患者康復的影響[J].河北醫學，2014，20（10）：1604-1607.

[3] Jansen H，Frey SP，Doht S，et al. Medium-term results after complex intra-articular fractures of the tibial plateau [J]. J Orthop Sci，2013，18（4）：569-577.

[4] 王偉.兩種方法治療SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2015，18（3）：342-345.

[5] Pun TB，Krishnamoorthy VP，Poonnoose PM，et al.Outcome of Schatzker type Ⅴand Ⅵ tibial plateau fractures [J]. Indian J Orthop，2014，48（1）：35-41.

[6] 田寶玲，高麗艷.脛骨平臺骨折切開復位內固定術患者的護理及康復指導[J].現代中西醫結合雜志，2012，31（27）：3063-3065.

[7] 楊康驊，戴閩.脛骨平臺骨折內固定術后功能康復[J].中國矯形外科雜志，2012，21（2）：147-148.

[8] 吳小軍，陳秋生，譚志強，等.康復治療對肱骨下段骨折內固定術后肘關節功能的影響[J].重慶醫學，2013，42（36）：4457-4459.

[9] Rajgopal R，Martin R，Howard JL，et al. Outcomes and complications of total hip replacement in super-obese patients [J]. Bone Joint J，2013，95（6）：758-763.

[10] Wong JJ，Muir B. Insufficiency fracture of the tibia lateau after anterior cruciate ligament reconstructive surgery：a case report and review of the literature [J]. J ropr Asssoc，2013，57（2）：123-131.

[11] 張林.系統功能康復治療在脛骨平臺骨折內固定術后患者康復過程中的作用[J].中國醫藥科學，2016，6（2）：197-215.

[12] 王倩，王春梅，陳乙瑞.綜合護理對脛骨平臺骨折后膝關節恢復及護理滿意度的影響[J].中國醫藥導報，2015， 12（11）：149-152.

[13] 梁榮班，黃濤，趙佳，等.鎖定鋼板內固定治療脛骨平臺骨折的臨床療效觀察[J].中國醫藥指南，2013，11（20）：199-200.

[14] 何旭輝.鎖定鋼板內固定治療脛骨平臺骨折療效分析[J].中國傷殘醫學，2013，21（6）：107-108.

[15] 陳強，葉哲偉，蔣小燕，等.關節鏡手術聯合早期康復治療脛骨平臺骨折的療效分析[J].中國康復醫學雜志，2016， 28（52）：463-465.

[16] 嚴前琳，陳洪波.多元化護理康復鍛煉在脛骨平臺骨折中的應用效果分析[J].中國全科醫學雜志，2015，18（8）：946-949.

[17] 孫令芝. 早期康復護理干預對脛骨平臺骨折術后膝關節功能的影響[J].齊魯護理雜志，2015，21（10）：96-97.

[18] 劉玉香.脛骨平臺骨折患者的心理干預效果分析[J].西部中醫藥，2015，28（6）：131-132.

[19] 張克強，段洪，閔捷，等.三柱分型手術結合早期功能康復治療復雜脛骨平臺骨折57例療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29（6）：32-33.

[20] 李哲，孫賀，付世，等.解剖鋼板與鎖定加壓鋼板治療復雜開放性脛骨平臺骨折的效果[J].中國醫藥導報，2015， 12（2）：82-85.

[21] 李耀華，劉玉章，龐澤琴.玻璃酸鈉用于前交叉韌帶重建術治療脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷的臨床觀察[J].中國藥房，2016，27（14）：1942-1944.

[22] 趙志明，董桂賢，于桂泳，等.撬撥復位結合Ilizarov技術治療脛骨平臺Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折[J].臨床骨科雜志，2016，19（2）：211-213.

[23] 林銘.內外側雙鋼板固定脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折療效分析[J].中國現代醫生，2016，54（11）：39-41，45，封3.

[24] 潘敏，魏永敏，葉靜，等.疼痛管理在脛骨平臺骨折手術患者中的應用效果[J].中國醫藥導報，2015，12（26）：138-141.

（收稿日期：2016-11-03 本文編輯：蘇 暢）