后內(nèi)側(cè)倒L聯(lián)合入路治療脛骨平臺(tái)復(fù)雜后柱骨折中應(yīng)用

王保華　何學(xué)藝　張宇

【摘要】 目的 探討后內(nèi)側(cè)倒L聯(lián)合入路治療脛骨平臺(tái)復(fù)雜后柱骨折中的應(yīng)用效果。方法 21例脛骨平臺(tái)復(fù)雜后柱骨折患者， 采用后內(nèi)側(cè)倒L聯(lián)合入路， 其中14例合并外側(cè)柱骨折聯(lián)合前外側(cè)入路， 4例單純后柱骨折后內(nèi)側(cè)倒L入路， 3例合并內(nèi)側(cè)柱骨折聯(lián)合前正中有限切口；后側(cè)柱用有限接觸加壓鋼板或“T、L”型加壓鋼板， 外側(cè)支撐鋼板固定。結(jié)果 21例患者均獲得隨訪， 時(shí)間6～24個(gè)月。采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分法評估療效， 優(yōu)11例， 良8例， 可2例， 術(shù)后無一例深部感染、內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂。結(jié)論 后內(nèi)側(cè)倒L入路與前外側(cè)或前正中聯(lián)合入路能較好地顯露骨折， 有效減少軟組織并發(fā)癥， 可直視下復(fù)位， 固定可靠， 后柱骨折塊可達(dá)到充分支撐， 可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉， 是一種較好的治療脛骨平臺(tái)復(fù)雜后柱骨折的手術(shù)入路方法。

【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺(tái)骨折；內(nèi)固定；手術(shù)入路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.031

脛骨髁骨折又稱脛骨平臺(tái)骨折， 脛骨平臺(tái)后柱骨折是脛骨平臺(tái)骨折特殊類型， 多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折波及負(fù)重關(guān)節(jié)面， 還可合并半月板及關(guān)節(jié)韌帶損傷， 關(guān)節(jié)面得到滿意的復(fù)位及下肢力線的維持， 骨折處牢固固定支撐、早期的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是影響療效的重要因素；羅從風(fēng)教授根據(jù)三維CT基礎(chǔ)上， 將脛骨平臺(tái)骨折分為：內(nèi)側(cè)柱骨折、后柱骨折、外側(cè)柱骨折， 即“三柱分型”， 為脛骨平臺(tái)骨折的診斷提供立體思維和診斷策略[1]。脛骨平臺(tái)后側(cè)柱骨折多為屈膝的垂直暴力或內(nèi)、外翻暴力引起， 常合并內(nèi)外側(cè)柱的劈裂或壓縮， Schatzker分型屬Ⅴ或Ⅵ型骨折， 關(guān)節(jié)面嚴(yán)重碎裂。前正中入路或前外側(cè)入路常被臨床采用， 給予有限切開復(fù)位拉力螺釘內(nèi)固定或切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定， 外固定支架固定[2]。采用單一切口常因手術(shù)顯露廣泛， 致軟組織損傷重， 或后側(cè)柱不易暴露， 關(guān)節(jié)面復(fù)位不理想、后側(cè)住靠拉力釘固定缺乏有效支撐， 而影響關(guān)節(jié)早期鍛煉， 甚至出現(xiàn)術(shù)后傷口皮緣壞死、裂開、切口感染、骨折不愈合或骨感染。本院采用后內(nèi)側(cè)倒L入路或后內(nèi)側(cè)倒L入路聯(lián)合外側(cè)入路于2011年3月～2013年3月治療脛骨平臺(tái)復(fù)雜后柱骨折21例， 取得良好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院于2011年3月～2013年3月治療脛骨平臺(tái)復(fù)雜后柱骨折21例， 女 3例， 男 18例。年齡20～58歲， 平均年齡42.8歲。其中15例為高處墜傷， 6例為交通傷， 均為閉合性骨折；按三柱分型：單純后柱骨折4例， 后側(cè)柱合并外側(cè)柱骨折14例， 后柱合并內(nèi)側(cè)柱骨折3例， 21例患者均常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片， 17例行CT三維重建， 患者受傷至手術(shù)時(shí)間6～16 d， 平均時(shí)間11.2 d。

1. 2 治療方法 患者均行腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉后取漂浮體位， 術(shù)中保持患肢屈曲40～45°， 常規(guī)使用氣囊止血帶。

1. 2. 1 手術(shù)切口 均采用后內(nèi)側(cè)倒L型入路或后內(nèi)側(cè)倒L型聯(lián)合入路。14例合并外側(cè)柱骨折聯(lián)合前外側(cè)入路， 4例單純后柱骨折后內(nèi)側(cè)倒L入路， 3例合并內(nèi)側(cè)柱骨折聯(lián)合前正中有限切口。后內(nèi)側(cè)倒L型入路：切口橫行部起于外側(cè)腘窩皮膚皺褶， 沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭弧向遠(yuǎn)側(cè)呈倒L型切口， 掀起全厚筋膜皮瓣后， 于切口近端保護(hù)腓腸肌內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、小隱靜脈及腓總神經(jīng)， 遠(yuǎn)端保護(hù)大隱靜脈及隱神經(jīng)， 鈍性分離后顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭， 然后將其輕柔向外側(cè)牽拉并保護(hù)腘動(dòng)脈及脛神經(jīng)， 即可后外側(cè)平臺(tái)及脛骨近端后側(cè)。前外側(cè)切口：切口起于脛骨外側(cè)髁上緣， 向內(nèi)下弧形延伸脛骨結(jié)節(jié)下方， 長約15 cm， 沿切口切開皮膚、皮下組織、深筋膜， 然后切開脛前肌群于脛骨的附著點(diǎn)并向外側(cè)剝離顯露外側(cè)脛骨平臺(tái)。兩切口之間寬度>7 cm。

1. 2. 2 固定方法 首先行后內(nèi)側(cè)倒L型入路， 采用6～8孔“L、T”板或重建板作后側(cè)脛骨平臺(tái)骨折支撐固定作用， 用2.0克氏針臨時(shí)固定被撬撥復(fù)位塌陷骨折塊并植骨， 重建后柱穩(wěn)定性。然后行前外側(cè)入路， 顯露外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折， 復(fù)位后用2.0克氏針臨時(shí)固定被撬撥復(fù)位塌陷骨折塊并植骨， 前外側(cè)平臺(tái)脛骨近端解剖鋼板固定， 術(shù)中常規(guī)顯露半月板和前后交叉韌帶。對于合并半月板損傷者， 同時(shí)修復(fù)損傷的半月板 （若為前、后角或體部銅餅狀損傷， 則修整損傷部位；若為邊緣損傷， 則修復(fù)縫合； 盡可能保留半月板）。修復(fù)關(guān)節(jié)囊， 關(guān)閉切口， 均常規(guī)放置引流管。術(shù)后通過膝關(guān)節(jié)DR片評估骨折復(fù)位及愈合情況。

1. 2. 3 術(shù)后鍛煉 術(shù)后加壓包扎3 d， 冰敷切口， 抬高患肢， 3 d后行主動(dòng)伸屈鍛煉或行CPM功能鍛煉， 并扶拐非負(fù)重行走， 8周后扶拐部分負(fù)重， 16周后逐漸完全負(fù)重。

1. 3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3] 采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分法評估療效， 評估內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)疼痛， 屈、伸活動(dòng)度， 行走能力， 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等6個(gè)方面， 得分27～30分為優(yōu)；20～26分為良；10～19分為可；9分以下為差。

2 結(jié)果

隨訪21例， 隨訪時(shí)間6～24個(gè)月， 平均時(shí)間14.6個(gè)月。本組21例患者術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合， 未發(fā)生傷口皮膚壞死， 無深部神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥， 1例患者傷口脂肪液化， 傷口裂開， 經(jīng)積極換藥后傷口愈合良好。骨折于術(shù)后3～4個(gè)月內(nèi)愈合， 患肢基本恢復(fù)正常力線及患膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性， 無鋼板螺釘松動(dòng)斷裂。術(shù)后平均13個(gè)月可正常活動(dòng)。根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評估法， 優(yōu)11例， 良8例， 可2例， 優(yōu)良率為90.5%。

3 討論

脛骨髁骨折是膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常見類型， 脛骨平臺(tái)后柱骨折是脛骨平臺(tái)骨折特殊類型， 多累及脛骨內(nèi)外側(cè)髁的后1/3， 是膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)暴力所致。盡管臨床上采用多種入路， 如膝關(guān)節(jié)后正中入路、后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)S入路， Lobenhoffer入路等， 對脛骨平臺(tái)后柱骨折塊的治療雖然有一定優(yōu)勢， 但缺點(diǎn)不容忽視， 易出現(xiàn)皮膚壞死， 血管神經(jīng)損傷[4]。作者認(rèn)為， 后側(cè)倒L型入路， 能將切口全筋膜瓣掀起， 從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌間隙入路， 將脛神經(jīng)、腘動(dòng)脈一塊掀起， 切口皮膚不易壞死， 血管神經(jīng)不易損傷， 同時(shí)可充分暴露脛骨平臺(tái)后柱， 可直視下復(fù)位， 從骨折固定角度看：膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)平臺(tái)后柱所受剪切力大， 前正中入路單純拉力螺釘不能滿足脛骨平臺(tái)內(nèi)固定需要， 脛骨平臺(tái)后柱骨塊處于壓力側(cè)。

綜上所述， 使用接骨板固定骨折塊， 才能提供充分的支撐作用， 可早期膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉， 改善關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)和代謝， 促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨及周圍組織修復(fù)， 有利下肢血液循環(huán)， 避免下肢深靜脈血栓形成。

參考文獻(xiàn)

[1] 王滿宜. 創(chuàng)傷骨科教程. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2012：300-344.

[2] 方躍， 池雷霆， 王光林， 等. 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)入路的探討. 中國修復(fù)重建外科雜志， 2006， 20（7）：596-600.

[3] 王章富， 陳海嘯， 林列， 等. 青壯年復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療. 實(shí)用骨科雜志， 2006， 12（1）：54-55.

[4] 葛志斌， 張前法， 龐清江. 重組合異種骨加鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折. 中國修復(fù)重建外科雜志， 2004， 18（4）：272-274.

[收稿日期：2015-10-12]