后內側倒L聯合入路治療脛骨平臺復雜后柱骨折中應用

王保華　何學藝　張宇

【摘要】 目的 探討后內側倒L聯合入路治療脛骨平臺復雜后柱骨折中的應用效果。方法 21例脛骨平臺復雜后柱骨折患者， 采用后內側倒L聯合入路， 其中14例合并外側柱骨折聯合前外側入路， 4例單純后柱骨折后內側倒L入路， 3例合并內側柱骨折聯合前正中有限切口；后側柱用有限接觸加壓鋼板或“T、L”型加壓鋼板， 外側支撐鋼板固定。結果 21例患者均獲得隨訪， 時間6～24個月。采用Rasmussen膝關節功能評分法評估療效， 優11例， 良8例， 可2例， 術后無一例深部感染、內固定松動及斷裂。結論 后內側倒L入路與前外側或前正中聯合入路能較好地顯露骨折， 有效減少軟組織并發癥， 可直視下復位， 固定可靠， 后柱骨折塊可達到充分支撐， 可早期進行膝關節伸屈功能鍛煉， 是一種較好的治療脛骨平臺復雜后柱骨折的手術入路方法。

【關鍵詞】 脛骨平臺骨折；內固定；手術入路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.031

脛骨髁骨折又稱脛骨平臺骨折， 脛骨平臺后柱骨折是脛骨平臺骨折特殊類型， 多為關節內骨折波及負重關節面， 還可合并半月板及關節韌帶損傷， 關節面得到滿意的復位及下肢力線的維持， 骨折處牢固固定支撐、早期的膝關節功能鍛煉是影響療效的重要因素；羅從風教授根據三維CT基礎上， 將脛骨平臺骨折分為：內側柱骨折、后柱骨折、外側柱骨折， 即“三柱分型”， 為脛骨平臺骨折的診斷提供立體思維和診斷策略[1]。脛骨平臺后側柱骨折多為屈膝的垂直暴力或內、外翻暴力引起， 常合并內外側柱的劈裂或壓縮， Schatzker分型屬Ⅴ或Ⅵ型骨折， 關節面嚴重碎裂。前正中入路或前外側入路常被臨床采用， 給予有限切開復位拉力螺釘內固定或切開復位鋼板螺釘內固定， 外固定支架固定[2]。采用單一切口常因手術顯露廣泛， 致軟組織損傷重， 或后側柱不易暴露， 關節面復位不理想、后側住靠拉力釘固定缺乏有效支撐， 而影響關節早期鍛煉， 甚至出現術后傷口皮緣壞死、裂開、切口感染、骨折不愈合或骨感染。本院采用后內側倒L入路或后內側倒L入路聯合外側入路于2011年3月～2013年3月治療脛骨平臺復雜后柱骨折21例， 取得良好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院于2011年3月～2013年3月治療脛骨平臺復雜后柱骨折21例， 女 3例， 男 18例。年齡20～58歲， 平均年齡42.8歲。其中15例為高處墜傷， 6例為交通傷， 均為閉合性骨折；按三柱分型：單純后柱骨折4例， 后側柱合并外側柱骨折14例， 后柱合并內側柱骨折3例， 21例患者均常規攝膝關節正側位X線片， 17例行CT三維重建， 患者受傷至手術時間6～16 d， 平均時間11.2 d。

1. 2 治療方法 患者均行腰硬聯合麻醉或全身麻醉后取漂浮體位， 術中保持患肢屈曲40～45°， 常規使用氣囊止血帶。

1. 2. 1 手術切口 均采用后內側倒L型入路或后內側倒L型聯合入路。14例合并外側柱骨折聯合前外側入路， 4例單純后柱骨折后內側倒L入路， 3例合并內側柱骨折聯合前正中有限切口。后內側倒L型入路：切口橫行部起于外側腘窩皮膚皺褶， 沿腓腸肌內側頭弧向遠側呈倒L型切口， 掀起全厚筋膜皮瓣后， 于切口近端保護腓腸肌內側皮神經、小隱靜脈及腓總神經， 遠端保護大隱靜脈及隱神經， 鈍性分離后顯露腓腸肌內側頭， 然后將其輕柔向外側牽拉并保護腘動脈及脛神經， 即可后外側平臺及脛骨近端后側。前外側切口：切口起于脛骨外側髁上緣， 向內下弧形延伸脛骨結節下方， 長約15 cm， 沿切口切開皮膚、皮下組織、深筋膜， 然后切開脛前肌群于脛骨的附著點并向外側剝離顯露外側脛骨平臺。兩切口之間寬度>7 cm。

1. 2. 2 固定方法 首先行后內側倒L型入路， 采用6～8孔“L、T”板或重建板作后側脛骨平臺骨折支撐固定作用， 用2.0克氏針臨時固定被撬撥復位塌陷骨折塊并植骨， 重建后柱穩定性。然后行前外側入路， 顯露外側脛骨平臺骨折， 復位后用2.0克氏針臨時固定被撬撥復位塌陷骨折塊并植骨， 前外側平臺脛骨近端解剖鋼板固定， 術中常規顯露半月板和前后交叉韌帶。對于合并半月板損傷者， 同時修復損傷的半月板 （若為前、后角或體部銅餅狀損傷， 則修整損傷部位；若為邊緣損傷， 則修復縫合； 盡可能保留半月板）。修復關節囊， 關閉切口， 均常規放置引流管。術后通過膝關節DR片評估骨折復位及愈合情況。

1. 2. 3 術后鍛煉 術后加壓包扎3 d， 冰敷切口， 抬高患肢， 3 d后行主動伸屈鍛煉或行CPM功能鍛煉， 并扶拐非負重行走， 8周后扶拐部分負重， 16周后逐漸完全負重。

1. 3 療效評價標準[3] 采用Rasmussen膝關節功能評分法評估療效， 評估內容包括膝關節疼痛， 屈、伸活動度， 行走能力， 膝關節穩定性等6個方面， 得分27～30分為優；20～26分為良；10～19分為可；9分以下為差。

2 結果

隨訪21例， 隨訪時間6～24個月， 平均時間14.6個月。本組21例患者術后傷口均Ⅰ期愈合， 未發生傷口皮膚壞死， 無深部神經血管損傷等并發癥， 1例患者傷口脂肪液化， 傷口裂開， 經積極換藥后傷口愈合良好。骨折于術后3～4個月內愈合， 患肢基本恢復正常力線及患膝關節穩定性， 無鋼板螺釘松動斷裂。術后平均13個月可正常活動。根據Rasmussen膝關節功能評估法， 優11例， 良8例， 可2例， 優良率為90.5%。

3 討論

脛骨髁骨折是膝關節內骨折常見類型， 脛骨平臺后柱骨折是脛骨平臺骨折特殊類型， 多累及脛骨內外側髁的后1/3， 是膝關節屈曲時暴力所致。盡管臨床上采用多種入路， 如膝關節后正中入路、后外側、后內側S入路， Lobenhoffer入路等， 對脛骨平臺后柱骨折塊的治療雖然有一定優勢， 但缺點不容忽視， 易出現皮膚壞死， 血管神經損傷[4]。作者認為， 后側倒L型入路， 能將切口全筋膜瓣掀起， 從腓腸肌內側頭肌間隙入路， 將脛神經、腘動脈一塊掀起， 切口皮膚不易壞死， 血管神經不易損傷， 同時可充分暴露脛骨平臺后柱， 可直視下復位， 從骨折固定角度看：膝關節屈曲時平臺后柱所受剪切力大， 前正中入路單純拉力螺釘不能滿足脛骨平臺內固定需要， 脛骨平臺后柱骨塊處于壓力側。

綜上所述， 使用接骨板固定骨折塊， 才能提供充分的支撐作用， 可早期膝關節伸屈鍛煉， 改善關節軟骨的營養和代謝， 促進關節軟骨及周圍組織修復， 有利下肢血液循環， 避免下肢深靜脈血栓形成。

參考文獻

[1] 王滿宜. 創傷骨科教程. 北京： 人民衛生出版社， 2012：300-344.

[2] 方躍， 池雷霆， 王光林， 等. 復雜脛骨平臺骨折手術入路的探討. 中國修復重建外科雜志， 2006， 20（7）：596-600.

[3] 王章富， 陳海嘯， 林列， 等. 青壯年復雜脛骨平臺骨折的手術治療. 實用骨科雜志， 2006， 12（1）：54-55.

[4] 葛志斌， 張前法， 龐清江. 重組合異種骨加鋼板內固定治療脛骨平臺骨折. 中國修復重建外科雜志， 2004， 18（4）：272-274.

[收稿日期：2015-10-12]